黃海，黃穩(wěn)達(dá)，陳志玉，楊家君

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤之一，是由于直腸組織細(xì)胞基因發(fā)生病理性改變所致，但其病因目前尚未闡明，推測與飲食、環(huán)境及遺傳等因素有關(guān)[1-2]。隨著直腸癌發(fā)病率逐年增加，根治性手術(shù)切除已成為主要治療方式。由于直腸癌解剖位置特殊，傳統(tǒng)手術(shù)切除主要通過開腹完成，需要大范圍牽拉解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后術(shù)后恢復(fù)[3]。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小、視野清晰且對解剖結(jié)構(gòu)損傷較小，逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[4]。但目前國內(nèi)引進(jìn)腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌時(shí)間較晚，對直腸癌臨床效果、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤標(biāo)志物水平變化等情況仍缺乏大量循證依據(jù)。因此本研究重點(diǎn)探究腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果及腫瘤標(biāo)志物水平變化，分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在直腸癌中應(yīng)用價(jià)值。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2020年3月我院收治的直腸癌患者158例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組，觀察組82例，男40例，女42例，年齡32～71歲，平均年齡(57.76±7.65)歲，TNM 分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期 46例、Ⅲ期 21例，腫瘤位置：上段43例、中段39例。對照組76例，男39例，女37例，年齡32～71歲，平均年齡(58.39±7.88)歲，TNM 分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期 43例、Ⅲ期19例，腫瘤位置：上段36例、中段40例。兩組性別、年齡等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN結(jié)直腸癌診治指南(2018版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為上中段(高位直腸癌：腫瘤下緣距離肛緣12～15 cm，中位直腸癌：腫瘤下緣距離肛緣7～12 cm)；②經(jīng)結(jié)腸鏡和病理確診，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或多發(fā)病灶；③未接受放化療和預(yù)防性造口；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他消化道惡性腫瘤；②近期需要接受急診手術(shù)，如腸梗阻、腸穿孔；③合并嚴(yán)重腫瘤并發(fā)癥；④肝、腎等重要臟器嚴(yán)重異常；⑤對本研究治療方式存在禁忌癥。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核并通過(編號：KYLL2020024)。

1.2 方法

常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3 d飲食以流質(zhì)為主，口服瀉藥清潔腸道。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者全麻后取膀胱截石位，下腹正中繞臍切口，采用自動(dòng)拉鉤牽打開腹腔，排除肝臟、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移再進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部脂肪及淋巴組織，并切斷腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎血管，距離腫瘤遠(yuǎn)端2 cm作病變腸段離斷，直腸與降結(jié)腸使用吻合器吻合。觀察組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者全麻后取改良截石位，常規(guī)消毒鋪巾。臍上做環(huán)臍切口，放置氣腹針建立氣腹，放置腹腔鏡，探查排除肝臟、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。游離直腸周圍組織，至腫物下方3 cm處切開直腸系膜暴露腸壁，使用直線吻合器閉合裸露直腸腸管，近側(cè)待切除腸管盲端和遠(yuǎn)側(cè)待吻合口盲端臍上做約4 cm縱切口，取出近側(cè)腸管，置入吻合器釘座，荷包縫合?；丶{腸管后重新建立氣腹，將吻合器從肛門插入至閉合釘處，進(jìn)行端端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)療效：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。

(2)腫瘤標(biāo)志物水平檢測：由統(tǒng)一?？漆t(yī)生檢測，治療前及術(shù)后2周采集患者清晨空腹靜脈3 mL，離心取血清，采用全自動(dòng)免疫分析儀(羅氏，E411)檢測癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)和糖類抗原 125(Carbohydrate antigen 125，CA125)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

(3)肛腸動(dòng)力學(xué)檢測：由統(tǒng)一?？漆t(yī)生檢測，治療前及術(shù)后1個(gè)月通過消化道壓力監(jiān)測儀(合肥凱利光電科技，XDJ-S8G型)在糞便排盡后，取左側(cè)臥位，屈膝90°，充分顯露檢查部位，并將壓力探頭置于肛緣處檢測肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及肛管高壓帶情況。

(4)記錄并發(fā)癥：參照《NCCN結(jié)直腸癌診治指南(2018版)》[5]，觀察感染、粘連性腸梗阻、腸瘺、尿潴留等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)后排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較 [n(%)]

2.2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后2周CEA、CYFRA21-1及CA125水平均降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后兩周CEA、CYFRA21-1及CA125較低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.3 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個(gè)月肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及肛管高壓帶較低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后1個(gè)月肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及肛管高壓帶較高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低(10.98% vs 23.68%)(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

近年來，為減輕傳統(tǒng)開腹手術(shù)對直腸癌患者損傷及痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用[6]。腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)切口小、視野清晰、外觀美及出血量少等優(yōu)勢已被多項(xiàng)研究證實(shí)[7-8]。本研究也得出同樣結(jié)論，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，但手術(shù)時(shí)間長于對照組。說明了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快，對患者創(chuàng)傷較小，故手術(shù)效果較好，而手術(shù)時(shí)間較長可能與腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)開展時(shí)間較短有關(guān)。

研究證實(shí)，腫瘤標(biāo)志物檢測可對腫瘤診斷及預(yù)后評估具有重要作用[9]。腫瘤標(biāo)志物是反映腫瘤細(xì)胞增殖過程生物學(xué)特性物質(zhì)[10]。CEA屬于胚胎性致癌抗原，在消化道腫瘤表面分布較廣，同時(shí)在直腸、胃、食管等器官中均可見。研究顯示，正常人體血清中CEA低于5 μg/L，而在消化道惡性腫瘤中呈高水平狀態(tài)[11]。CA125是一種與黏蛋白相似的高分子糖蛋白復(fù)合物，在直腸癌患者體內(nèi)表達(dá)較高，檢測該指標(biāo)有利于直腸癌診斷及預(yù)后評估[12-13]。上述指標(biāo)是臨床公認(rèn)的腫瘤標(biāo)志物，廣泛分布于癌細(xì)胞的胞漿和細(xì)胞膜，伴隨腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入患者血液循環(huán)。研究顯示，腹腔鏡微創(chuàng)治療直腸癌可降低腫瘤標(biāo)志物含量[14]。本研究結(jié)果表示，觀察組術(shù)后兩周CEA和CA125低于對照組，與上述研究結(jié)果一致。經(jīng)分析后得出，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不會(huì)造成直腸癌患者免疫功能低下，反而利于免疫功能恢復(fù)，且細(xì)胞免疫中CD4+和NK細(xì)胞可殺傷癌細(xì)胞，阻礙病情進(jìn)展，進(jìn)而使腫瘤標(biāo)志物水平降低；另外腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對癌細(xì)胞牽拉、擠壓作用輕于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，一定程度上阻礙了腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而降低了腫瘤標(biāo)志物水平。肛腸動(dòng)力學(xué)是利用靜力學(xué)和動(dòng)力學(xué)觀察結(jié)腸、直腸及肛管運(yùn)動(dòng)形式，分析排便、肛門自制及有關(guān)肛腸疾病病理生理學(xué)狀態(tài)[15-16]。臨床常采用肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及肛管高壓帶診斷及治療肛腸外科疾病。研究顯示，直腸癌術(shù)后肛門功能與肛腸動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，但術(shù)后5個(gè)月左右基本恢復(fù)正常[17]。本研究結(jié)果表示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個(gè)月肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及肛管高壓帶較低；但觀察組上述指標(biāo)高于對照組。說明手術(shù)治療一定程度上會(huì)影響肛腸運(yùn)動(dòng)功能，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)影響較傳統(tǒng)開腹術(shù)小，且伴隨術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長逐漸康復(fù)。另外本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可減輕對患者的痛苦和損傷，效果明顯。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)中出血量少，對肛腸動(dòng)力學(xué)影響小，有利于術(shù)后恢復(fù)，且能夠降低腫瘤標(biāo)志物水平，減少并發(fā)癥，臨床效果顯著，具有較好的應(yīng)用前景。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短，可能出現(xiàn)偏倚影響臨床結(jié)果，因此后續(xù)會(huì)延長隨訪時(shí)間加深研究。