孫秋杰，賈紅麗，商書霞，趙軍魁，段麗君

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)屬革蘭氏陰性菌，是胃腸疾病的常見致病菌，其主要通過損壞胃上皮細(xì)胞進(jìn)而導(dǎo)致消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病[1]。H.pylori感染可導(dǎo)致胃黏膜 出現(xiàn)高增殖，使胃黏膜出現(xiàn)腸上皮化生，導(dǎo)致胃腸進(jìn)一步加重?fù)p傷，甚至可進(jìn)一步發(fā)展為惡性腫瘤疾病，因此世界衛(wèi)生組織將其列入一級致癌因子[2-3]。

伴隨著社會(huì)的變革，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了翻天覆地的變化，糖尿病的發(fā)病率逐年攀升，而且呈現(xiàn)出年輕化趨勢[4]。作為新興流行性疾病的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)每年可導(dǎo)致全球約400萬人死亡[5]。T2DM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為致病的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要與生活方式關(guān)系密切，例如飲食習(xí)慣、遺傳影響、體力運(yùn)動(dòng)、心理因素等[6]。只有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)、了解T2DM才能有效的預(yù)防、降低發(fā)病率并減緩其發(fā)展進(jìn)程。炎癥反應(yīng)在T2DM的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要角色，T2DM的發(fā)病率和H.pylori感染具有顯著的關(guān)聯(lián)性[7]。既往報(bào)道[8-11]證明，T2DM患者感染H.pylori的概率明顯高于健康人群，而且T2DM合并H.pylori感染會(huì)導(dǎo)致更加突出的抗菌藥耐藥現(xiàn)象，增加了根除H.pylori的難度。臨床中，糖尿病患者繼發(fā)因胃神經(jīng)功能紊亂而導(dǎo)致的胃排空延遲等癥候也較為多見，患者多會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹、飽脹感等臨床表現(xiàn)[12-13]。

血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)和胃泌素-17(gastrin-17，G-17)主要由胃部細(xì)胞分泌、合成，PG主要分為PGⅠ和PGⅡ[14]。胃黏膜若發(fā)生炎癥、潰瘍甚至癌變等問題時(shí)，血清PGⅠ、PGⅡ、G-17以及PGⅠ/PGⅡ值(pepsinogen ratio，PGR)都會(huì)發(fā)生一定變化。通過觀察以上血清指標(biāo)的變化可以有效地評估胃黏膜狀態(tài)和功能的變化，能夠?yàn)榕R床的診治以及預(yù)后評估提供較為有意義的參考資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在2018年6月至2020年7月華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院邯鄲院區(qū)就診患者中，選取H.pylori感染合并T2DM患者100例(H.pylori+T2DM組)，男59例、女41例，年齡30～59歲，平均年齡(49.1±6.2)歲；同時(shí)期單純H.pylori感染陽性患者100例(H.pylori組)，男46例、女54例，年齡28～57歲，平均年齡(48.7±5.3)歲；同時(shí)期體檢健康者100例，男性44例、女性56例，年齡29～60歲，平均年齡(47.9±6.5)歲。三組在性別、年齡兩項(xiàng)基線資料的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入試者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①健康者或H.pylori感染[15]者或H.pylori感染合并T2DM者[16]；②自愿接受PG、G-17等相關(guān)檢測；③年齡≥20歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有胃癌等惡性腫瘤疾病者；②檢測前3個(gè)月內(nèi)有服用糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等影響相關(guān)檢測指標(biāo)藥物者；③伴有心、肝、腎等重要臟器功能異常者。

1.3 檢測方法

H.pylori定性檢測采用13C-尿素呼氣試驗(yàn)，由北京勃然制藥有限公司提供檢測試劑盒。所有受檢者采集氣體前需為空腹或禁食不少于2 h，服用13C標(biāo)記物前，受檢者維持正常呼吸，將吸管插入收集袋并到達(dá)底部，對準(zhǔn)吸管慢慢呼氣3～5 s直至第1個(gè)呼氣收集袋飽滿，然后馬上拔出吸管并立即旋緊蓋子，標(biāo)記為0 min樣本；隨后受試者口服尿素13C藥物5 g，閉嘴靜坐30 min后依第一次收集氣體時(shí)的操作進(jìn)行氣體的再次收集，此次需收集滿2個(gè)氣體收集袋，標(biāo)記為30 min樣本1和樣本2。對兩次收集的氣體進(jìn)行13CO2檢測，檢測結(jié)果用δ‰表示。δ‰=(13C測定樣品同位素豐度/13C參比樣品同位素豐度-1)×1000。檢測結(jié)果=30 min樣本1δ‰-0 min樣本δ‰，結(jié)果若≥4則進(jìn)行復(fù)檢(檢測結(jié)果=30 min樣本2δ‰-0 min樣本δ‰)，兩次結(jié)果均≥4，則判定H.pylori感染為陽性；若結(jié)果<4則判定H.pylori感染為陰性；若首次結(jié)果≥4，但復(fù)測結(jié)果<4，則以加測第三次結(jié)果為準(zhǔn)。

血清PGⅠ、PGⅡ、G-17均采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行測定，由必歐涵生物技術(shù)有限公司提供檢測試劑盒。所有受檢者均在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL肘靜脈血，20～25 ℃操作環(huán)境下，檢驗(yàn)者將標(biāo)本與試劑進(jìn)行充分融合，每孔添加空白液、標(biāo)準(zhǔn)液、對比液以及稀釋2倍后的標(biāo)本共100 μL，封孔膜封孔后37 ℃下進(jìn)行60 min孵育。每孔經(jīng)350 μL稀釋后的洗滌液清洗3遍后，再次加入稀釋100倍后的混勻酶標(biāo)液100 μL，封孔膜封孔后37 ℃下進(jìn)行60 min孵育。然后每孔經(jīng)350 μL稀釋后的洗滌液再次清洗3遍后，每孔加入混勻底物液100 μL，封孔膜封孔后常溫下進(jìn)行30 min孵育，最后每孔加入混勻的終止液100 μL，30 min內(nèi)采用愛德康全自動(dòng)酶標(biāo)儀測定450 nm處的吸光度。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)液、空白液、對照液以及樣本各復(fù)孔的吸光度，測試結(jié)果=各測試液的吸光度值-空白液的吸光度值。0為起點(diǎn)，X軸為標(biāo)準(zhǔn)液給定值，Y軸為標(biāo)準(zhǔn)液吸光度平均值，繪出的最佳擬合曲線為標(biāo)準(zhǔn)曲線，在曲線上根據(jù)樣本和對照液的吸光度平均值查找對應(yīng)的血清PGⅠ、PGⅡ、G-17濃度值。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄三組患者的血清PGⅠ、PGⅡ、PGR和G-17水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 三組血清PG水平比較

H.pylori+T2DM組血清PGⅠ水平與H.pylori組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組均明顯高于健康組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。H.pylori+T2DM組血清PGⅡ水平較H.pylori組和健康組明顯增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而H.pylori組和健康組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。H.pylori+T2DM組PGR值明顯低于H.pylori組和健康組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而H.pylori組和健康組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組血清PGⅠ、PGⅡ、PGR和G-17水平比較

2.2 三組血清G-17水平比較

血清G-17的水平H.pylori+T2DM組>H.pylori組>健康組，三組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 結(jié)論

血清PG作為天門冬氨基酸蛋白酶前體，作為特異性指標(biāo)可精準(zhǔn)反映出人體胃黏膜的功能和狀態(tài)[17-18]。PG根據(jù)免疫學(xué)原性分為PGⅠ和PGⅡ，胃底腺的主細(xì)胞和頸粘液細(xì)胞分泌PGⅠ，而PGⅡ則由全胃腺(胃賁門腺、胃底腺、胃竇幽門腺及十二指腸布氏腺)分泌[19-20]。因?yàn)镚-17主要由胃竇部的G細(xì)胞合成、分泌，所以G-17的血清濃度取決于G細(xì)胞的數(shù)量和胃內(nèi)酸度值，從而可以作為判斷G細(xì)胞功能的生物學(xué)標(biāo)志，且能間接反映胃黏膜的分泌功能和組織狀態(tài)[21-22]。血清PG和G-17對調(diào)節(jié)人體消化功能和維護(hù)消化器官組織結(jié)構(gòu)的完整性具有十分重要的作用和意義。多項(xiàng)研究中都曾聯(lián)合檢測血清PG和G-17來對胃黏膜狀態(tài)進(jìn)行評估，但結(jié)果并不統(tǒng)一，猜測與糖尿病的階段、H.pylori感染的菌株及部位、患者個(gè)體差異等因素有關(guān)[23]。

目前，糖尿病與H.pylori感染之間的相關(guān)性還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，一些報(bào)道認(rèn)為糖尿病患者H.pylori感染率更高，而也有一些研究認(rèn)為兩者之間不存在相關(guān)性[24]。雖然沒有明確的證據(jù)表明H.pylori到底在糖尿病的發(fā)病中扮演了一個(gè)什么樣的角色，但大家對兩者之間是否存在一定關(guān)系的研究熱情一直未減。H.pylori感染可導(dǎo)致機(jī)體慢性炎癥，而這些炎癥被認(rèn)為與T2DM的發(fā)生有密切關(guān)系，因?yàn)榍罢呖梢猿掷m(xù)激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)和促使機(jī)體釋放炎癥細(xì)胞因子。機(jī)體長時(shí)間遭受炎性因子的侵犯，就會(huì)逐漸出現(xiàn)T2DM的臨床典型癥狀。王瑞等[25]研究認(rèn)為H.pylori感染會(huì)對胃黏膜瘦素和腦腸肽水平產(chǎn)生影響，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生代謝紊亂和胰島素抵抗，造成機(jī)體對糖的利用度的降低，從而誘發(fā)糖尿病。劉學(xué)功[26-29]等人的研究證實(shí)H.pylori感染產(chǎn)生的炎性因子會(huì)對脂蛋白酶的活性產(chǎn)生抑制作用，從而減少了血脂的分解代謝，造成低密度脂蛋白膽固醇水平的升高，使得機(jī)體持續(xù)處于一種慢性的、全身性的炎癥狀態(tài)下。

另一方面，在T2DM的發(fā)生發(fā)展中白細(xì)胞介素會(huì)通過胰島素分泌的減少來介導(dǎo)自身胰島β-細(xì)胞的炎癥，人白介素1b、白細(xì)胞介素6、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子等血清指標(biāo)的表達(dá)增加是這種炎癥的顯著特征[30-31]。在部分流行病學(xué)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，引起胰島素抵抗炎癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素即是病原體感染[32]。H.pylori感染會(huì)直接導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞產(chǎn)生急慢性炎癥，H.pylori感染后宿主細(xì)胞發(fā)生的免疫反應(yīng)是復(fù)雜的，其中白細(xì)胞介素6、C-反應(yīng)蛋白等促炎細(xì)胞因子的高水平表達(dá)和T2DM的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)[33-34]。

一些研究證據(jù)同樣表明，T2DM患者的H.pylori易感性明顯增加。首先，患者自身的糖調(diào)節(jié)受損引起的機(jī)體免疫可增加個(gè)體對于H.pylori的敏感性[35]；其次，胃黏膜因糖調(diào)節(jié)受損而發(fā)生改變，對H.pylori感染具有促進(jìn)作用[36]；最后，糖調(diào)節(jié)受損者相較健康者更易暴露于病原體[37-38]。

H.pylori感染和(或)患T2DM后均可對胃體主細(xì)胞產(chǎn)生刺激，從而增加PGⅠ分泌量，因此本研究中H.pylori+T2DM組和H.pylori組患者血清PGⅠ水平卻無明顯差異(P>0.05)，但H.pylori+T2DM組卻明顯高于健康組(P<0.05)。H.pylori組和健康組患者血清PGⅡ、G-17水平均明顯低于H.pylori+T2DM組(P<0.05)，推測是由于H.pylori+T2DM導(dǎo)致全胃輕度炎癥較單純感染H.pylori或健康患者更加廣泛，所以刺激PGⅡ、G-17分泌量均明顯增加。

綜上所述，T2DM病人合并H.pylori感染會(huì)加重胃部炎癥程度，臨床中應(yīng)注重T2DM合并H.pylori感染患者的H.pylori根除治療。