陳明歌，劉松江，蘇衛(wèi)仙

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]，且慢性萎縮性胃炎患者常存在不完全腸上皮化生中度至重度增生，如果不能及時(shí)診斷和治療，部分患者胃組織有一定癌變幾率，對(duì)生命造成威脅[2]。慢性萎縮性胃炎根據(jù)其在胃內(nèi)病變位置的不同，主要有兩種獨(dú)立分類：A型萎縮性胃炎和B型萎縮性胃炎，在我國以B型萎縮性胃炎為主，B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細(xì)胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或輕度減低，無惡性貧血，較易并發(fā)胃癌[3]。有研究顯示，由于飲食習(xí)慣等問題導(dǎo)致中國有超過50%的人群有(Helicobacterpylori，H.pylori)的感染，而研究表明H.pylori與慢性萎縮性胃炎的發(fā)生有密切關(guān)系[3]，故而臨床上慢性萎縮性胃炎西醫(yī)治療主要以抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、改善胃動(dòng)力和抗幽門螺桿菌等治療為主[4]。

研究表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效并不理想，患者存在病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作以及藥物副作用大等弊端[5]。而中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎則積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較多的研究表明中西結(jié)合治療萎縮性胃炎取得了更好的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為萎縮性胃炎屬于“胃脘痛”的范疇，其主要證型有：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證[1，6]。舒胃散是國醫(yī)大師朱良春擬定的用于治療萎縮性胃炎的專方，其由黃芪、黨參、雞內(nèi)金、刺猬皮、莪術(shù)等藥物組成，其功效在于益氣舒胃，活血散結(jié)。本研究團(tuán)隊(duì)積極地將舒胃散應(yīng)用于脾虛血瘀型慢性萎縮性胃炎的治療取得了較佳的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇2017年10月至2019年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的慢性萎縮性胃炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組,各30例。兩組性別、年齡、病程、H.pylori感染率等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國慢性胃炎共識(shí)意見》[7]中有關(guān)B型萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床癥狀、胃鏡診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷以及胃黏膜活檢四個(gè)方面的內(nèi)容。臨床癥狀有胃痛、胃脹、惡心、噯氣和食欲降低等表現(xiàn)。胃鏡檢查顯示：黏膜充血，色澤鮮紅，邊緣模糊；黏膜水腫，反光強(qiáng)；黏膜糜爛，常覆蓋白苔等。實(shí)驗(yàn)室診斷顯示壁細(xì)胞抗體陰性，內(nèi)因子抗體陰性，伴尿素呼氣試驗(yàn)陽性。胃黏膜活檢示胃黏膜變薄，黏膜上皮萎縮，腺體減少，或伴不典型增生和化生等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[1]辯證為“脾虛血瘀”：①主證：胃脘隱痛、脹滿、喜溫；②次證：反酸、乏力、氣短、食后脘悶、大便溏稀等；③脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡，舌苔白。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合萎縮性胃炎的西醫(yī)診斷；②符合《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》中萎縮性胃炎的“脾虛血瘀”的中醫(yī)診斷)[1]；③年齡18～70歲；④近一個(gè)月內(nèi)未服用可能影響本次研究結(jié)果的藥物；⑤患者及家屬簽署知情同意書；⑥沒有其他嚴(yán)重心、腦、腎、肺等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病[8]。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；②對(duì)治療藥物有過敏史；③有精神病史；④妊娠或哺乳期婦女；⑤近期有腹部手術(shù)史；⑥存在其他可能影響臨床觀察結(jié)果的情況[8]。

1.2.5 剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，或出現(xiàn)病情惡化，或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)終止臨床觀察，予以剔除。②臨床觀察開始后受試者依從性差?；蚧颊咦孕型顺稣?，均視為脫落病例。③研究開始后受試者擅自服用了其他藥物可能對(duì)臨床觀察結(jié)果產(chǎn)生影響，予以剔除[8]。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

1.3.1.1 基線治療 囑咐兩組患者均忌生冷辛辣食物、保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情的舒暢、保持正常飲食規(guī)律，并根據(jù)患者病情進(jìn)行有針對(duì)性治療包括：降壓，降脂，控糖等[7]。

1.3.1.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療方式，對(duì)于合并有H.pylori感染的患者采用四聯(lián)療法：即采用包含枸櫞酸鉍鉀、奧美拉唑、阿莫西林及克拉霉素聯(lián)用的方式對(duì)慢性萎縮性胃炎進(jìn)行治療，具體用藥方式如下：枸櫞酸鉍鉀每日用藥兩次，每次服藥劑量240 mg，早晚飯前各一次(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠, 國藥準(zhǔn)字H20063864)。奧美拉唑每日用藥兩次，每次服藥劑量20 mg，早晚飯前各一次(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056108)。阿莫西林膠囊每日用藥兩次，每次服藥劑量1 000 mg，早晚飯后各一次(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000493)?？死顾孛咳沼盟巸纱危看畏巹┝?00 mg(濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20083810)，早晚飯后各一次，每四周為一個(gè)療程，連續(xù)用藥兩個(gè)療程[1]。對(duì)于沒有合并H.pylori感染的患者采取對(duì)癥治療，上腹 飽脹、惡心或嘔吐或伴膽汁反流者可應(yīng)用促動(dòng)力藥和有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑；具有明顯的進(jìn)食相關(guān)的腹脹和消化不良癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑；上腹痛、燒心、反酸等可適度選用PPI和胃黏膜保護(hù)劑；伴有精神心理因素患者，可進(jìn)行精神疏導(dǎo)和心理干預(yù)以及相應(yīng)的藥物治療。

1.3.1.3 治療組 治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)用舒胃散加減對(duì)患者進(jìn)行治療，舒胃散具體藥物如下：生黃芪20 g，莪術(shù)10 g，潞黨參10 g，雞內(nèi)金10 g、五靈脂10 g、徐長卿10 g，炮穿山甲10 g、玉蝴蝶10 g、鳳凰衣各10 g，懷山藥10 g，生蒲黃10 g甘草6 g。偏陰虛加北沙參10 g、石斛10 g、生白芍10 g；偏陽虛加高良姜10 g、蓽撥10 g；有郁熱加蒲公英20 g，敗醬草20 g，有反酸噯氣加白及10 g、浙貝母10 g、瓦楞子30 g(中藥材購買自黑龍江天恩中藥飲片有限公司)?；颊咚玫闹兴幱珊邶埥嗅t(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，組方煎制過程中統(tǒng)一用水300～400 mL水沸后煎藥30 min兩次，兩次獲得的藥湯混勻均分兩份早晚飯前服用，連續(xù)服藥8周。

1.3.2 觀察指標(biāo)

(1)依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)兩組患者的臨床總療效進(jìn)行評(píng)估。(2)對(duì)兩組患者的中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。(3)對(duì)胃組織的病理變化進(jìn)行評(píng)估，治療開始和結(jié)束后2 d內(nèi)所有患者均接受胃鏡檢查，醫(yī)生距幽門5 cm 內(nèi)取活檢2～3 塊，檢測(cè)胃黏膜組織學(xué)變化包括慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮、腸化生，并依據(jù)組織病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行打分。檢查采用Olympus GIF-XQ-260型電子胃鏡，由同一醫(yī)生操作并描述填寫檢查報(bào)告。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3.1 臨床總療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床總療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：胃鏡和病理學(xué)檢查結(jié)果顯示胃黏膜組織炎癥基本消失，皺襞萎縮，腺體萎縮、不典型增生和化生均基本消失，中醫(yī)癥候評(píng)分減少90%以上；顯效：胃鏡和病理學(xué)檢查示黏膜炎癥，皺襞萎縮，腺體萎縮、不典型增生和化生均有較大程度的減輕，中醫(yī)癥候評(píng)分減少在70%～90%之間；有效：胃鏡和病理學(xué)檢查示黏膜炎癥及皺襞萎縮，腺體萎縮、不典型增生和化生有所減輕，中醫(yī)癥候評(píng)分減少在30%～70%之間；無效：胃鏡和病理學(xué)檢查無變化，中醫(yī)癥候評(píng)分減少<30%。有效率= (治愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%[1]。

1.3.3.2 中醫(yī)癥候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥7狀的嚴(yán)重程度及發(fā)作頻率進(jìn)行記分。嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：無明顯癥狀，記0分；患者需經(jīng)提醒方能記起有癥狀，記1分；有癥狀但不影響生活，記2分；有癥狀且影響日常生活，記3分。發(fā)作頻率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：未發(fā)作，記0分；至少隔3～4 d發(fā)作1次，記1分，隔天發(fā)作1次，記2分；每天發(fā)作，記3分[9]。

1.3.3.3 胃鏡病理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 胃鏡病理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：依照病理檢查結(jié)果對(duì)胃黏膜的慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮、腸化生的病理級(jí)別進(jìn)行打分?！?”提示無上述病理變化記0分，“+”提示輕度病理變化記1分，“++”提示中度病理變化記2分，“+++”提示重度病理變化記3 分[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后,治療組的臨床總有效率90%高于對(duì)照組66.67%(20/30)，秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較

治療后兩組患者的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐的中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分低于治療前(P<0.05)，且治療組患者的治療前后中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分的差值高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較分)

2.3 中醫(yī)癥狀發(fā)作頻繁程度評(píng)分比較

治療后兩組患者的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐發(fā)作頻繁程度的評(píng)分低于治療前 (P<0.05)，且治療組患者的治療前后中醫(yī)癥狀發(fā)作頻繁程度評(píng)分的差值高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 兩組中醫(yī)癥狀發(fā)作頻繁程度評(píng)分比較分)

2.4 胃黏膜病理變化評(píng)分比較

治療后兩組胃黏膜病理檢查結(jié)果顯示其慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮、腸化生的病理級(jí)別評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，而治療組的治療前后的評(píng)分差值高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后胃黏膜病理變化評(píng)分比較分)

3 討論

慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)屬于“胃脘痛”、 “痞滿”、“嘈雜”等范疇，目前大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者和研究認(rèn)為慢性萎縮性胃炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥[1]。先天稟賦不足，飲食不規(guī)律，生活方式不健康，長期疾病等原因損害了脾胃的濡養(yǎng)以及運(yùn)化功能，中焦氣機(jī)受阻，不能運(yùn)化水濕痰濁，久病入絡(luò)，進(jìn)而影響到局部血液循環(huán)，造成寒、熱、濕、瘀、痰等的互結(jié)日久蘊(yùn)釀癌毒，瘀毒久留，耗傷氣血，進(jìn)一步加重脾虛，形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致胃癌的形成。中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎癌前病變的治療基本原則為補(bǔ)氣活血，化瘀散結(jié)[1,10]。西醫(yī)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是指由多種原因?qū)е碌奈葛つぢ匝装Y，其具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前主要認(rèn)為是攻擊和(或)防御因子失衡導(dǎo)致。防御因子減弱主要涉及到胃黏膜的屏障功能減弱，胃黏膜內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，可以提供胃黏膜防御胃酸所必需的營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣以及所需的激素，通過血運(yùn)還能及時(shí)清除細(xì)胞代謝產(chǎn)物，起到防御胃酸對(duì)胃黏膜侵蝕的作用[11]。慢性萎縮性胃炎患者通常由于膽汁返流，情志影響，個(gè)人體質(zhì)，以及H.pylori感染等因素導(dǎo)致胃黏膜毛細(xì)血管血流減少，引起局部微循環(huán)和代謝紊亂，從而使胃黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致胃黏膜損傷[12]。此外我國大部分患者都是B型萎縮性胃炎，腺體在胃竇處局部性萎縮，而胃酸則主要是胃體和胃底部的壁細(xì)胞分泌的。B型胃竇部萎縮性胃炎患者的胃酸分泌未必過少，有的分泌正常，有的甚至?xí)置谶^多。故而西醫(yī)通常采用抗生素、抗酸、保護(hù)胃黏膜等治療。西醫(yī)的常規(guī)治療有一定的臨床療效，但面臨副作用多、容易復(fù)發(fā)、治療周期過長等問題。面臨當(dāng)前越來越多的萎縮性胃炎患者，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)界也在努力尋找和研究更有效的治療方法，其中中西結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎就是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一。

慢性萎縮性胃炎是目前治療較為棘手的常見病之一，原因不僅僅在于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，病情容易反復(fù)，更重要的是慢性萎縮性胃炎患者常常伴有腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等病理改變均被視為癌前病變。需要注意的是胃組織是經(jīng)歷了慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等多個(gè)步驟的復(fù)雜變化才最終發(fā)展為胃癌。因此，及時(shí)扭轉(zhuǎn)腸上皮化生等癌前病變對(duì)于慢性萎縮性胃炎患者的長期生存有著特別重要的意義。但西醫(yī)目前對(duì)此沒有理想的治療方法，而臨床數(shù)據(jù)表明中醫(yī)藥對(duì)此可能有獨(dú)特的治療效果。鄧鑫等[13]研究報(bào)告指出，中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的總體療效明顯優(yōu)于西藥，且中醫(yī)藥能有效提高幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率、改善胃黏膜病理狀態(tài)。

本研究采用國醫(yī)大師朱良春的舒胃散，其由黃芪、黨參、山藥、蒲公英、雞內(nèi)金、炙甘草、徐長卿 、木蝴蝶、鳳凰衣、蒲黃、五靈脂、穿山甲、莪術(shù)、刺猬皮等組成。朱老認(rèn)為慢性萎縮性胃炎由于久病耗氣損精，而致氣衰無力，血必因之瘀阻，因之常呈氣虛血瘀之候。朱老認(rèn)為此類病癥應(yīng)選益氣活血、化瘀生新之品，方能奏養(yǎng)正消積之功[14]。朱老選擇黃芪，黨參，山藥補(bǔ)益氣血，助胃黏膜恢復(fù)其屏障功能，酌加莪術(shù)行氣、破瘀、消積，加刺猬皮、炮穿山甲，以軟堅(jiān)散結(jié)，消息肉，化瘀滯，再加失笑散，止痛，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)代謝失調(diào)和神經(jīng)血管營養(yǎng)，以上藥物同用，可奏益氣化瘀之功，補(bǔ)氣而不壅中，攻破并不傷正，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，相得益彰，并可起到促使腸化生和增生性病變的轉(zhuǎn)化和吸收的功效，此外，徐長卿善于行氣消脹，緩急止痛，鳳凰衣、木蝴蝶二藥，功擅養(yǎng)陰清肺，還有補(bǔ)虛、寬中，消除慢性炎癥及促進(jìn)食欲之功。蒲公英清熱解毒還有抑制H.pylori的功效。縱觀舒胃散全方配伍法度嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精專，其益氣舒胃，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的功效與慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病機(jī)保持高度契合，起到了較為明顯的治療作用。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪、山藥、黨參有促進(jìn)潰瘍面愈合的功能，其機(jī)制可能與抑制胃酸分泌，降低胃液酸度；促進(jìn)胃黏液的分泌，增強(qiáng)胃黏液-碳酸氫鹽屏障；增加對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用的內(nèi)源性前列腺素含量有關(guān)[15-16]。此外，黨參和山藥對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下胃紊亂有調(diào)節(jié)作用，能部分地對(duì)抗胃運(yùn)動(dòng)增加和胃排空加快，這對(duì)于緩解胃痛癥狀是有幫助的[16]?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)蒲黃、五靈脂、莪術(shù)等活血化瘀藥能夠有效改善微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管重吸收和降低血管的通透性，這對(duì)于胃黏膜屏障功能的恢復(fù)和腸上皮化生的逆轉(zhuǎn)是非常重要的。此外，活血化瘀藥被證實(shí)還具有抗變態(tài)反應(yīng)、解痙、止痛的作用，這對(duì)于抑制慢性萎縮性胃炎患者局部的炎癥，緩解腹痛，嘔吐癥狀，促進(jìn)胃黏膜的恢復(fù)有積極的作用[17-18]。蒲公英、木蝴蝶、鳳凰衣、徐長卿都被證實(shí)具有一定的抑菌作用，對(duì)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌、螺旋體等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用。特別是蒲公英對(duì)H.pylori的抑制作用，對(duì)慢性萎縮性胃炎患者有重要作用[19]。此外，四種藥物有較強(qiáng)的抑制炎癥反應(yīng)的作用，研究證實(shí)其在慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎治療中有良好的抗炎效果和安全性[20-21]。綜上所述，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)了舒胃散中所使用的藥物具備了改善微循環(huán)、逆轉(zhuǎn)腸化生、解痙、抗細(xì)菌微生物、抗炎等多種藥理學(xué)效應(yīng)，為舒胃散在改善慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)等方面的功效提供了有力的證據(jù)。

本研究顯示經(jīng)過兩個(gè)療程的治療，治療組臨床總療效優(yōu)于對(duì)照組。治療后兩組患者的上腹痛、腹脹、噯氣、惡心嘔吐的中醫(yī)臨床癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率的評(píng)分均下降，而治療組患者治療前后的評(píng)分差值高于對(duì)照組患者(P<0.05)。治療后兩組患者胃黏膜病理檢查結(jié)果顯示其慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮、腸化生的病理級(jí)別評(píng)分均較治療前下降，而治療組患者治療前后的病理評(píng)分差值高于對(duì)照組患者(P<0.05)。

綜上所述，舒胃散相對(duì)于西藥可以更好地提高臨床總療效，減輕萎縮性胃炎的臨床癥狀，對(duì)于胃黏膜的病理改變的改善也有積極作用。本研究主要從宏觀的角度研究了舒胃散對(duì)于萎縮性胃炎的臨床療效，但對(duì)于舒胃散起效的藥理機(jī)制，作用靶點(diǎn)等問題沒有進(jìn)行深入探討，未來應(yīng)加強(qiáng)舒胃散在蛋白通路、分子靶點(diǎn)等微觀方面研究，以便更好地推廣舒胃散在萎縮性胃炎領(lǐng)域的應(yīng)用。