戶紅艷 能玲玲 王樂 李玲 李盼盼 葉放蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州 450018）

強(qiáng)聲刺激可以興奮人類的前庭末梢感受器，經(jīng)特定的反射通路，在軀體淺表骨骼肌表面記錄到的相應(yīng)的肌電反應(yīng)，稱為前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）[1]。VEMP包括頸肌 VEMP（cervical-VEMP,cVEMP）和眼肌VEMP（ocular-VEMP，oVEMP），已成為探索前庭耳石器（橢圓囊和球囊）和前庭上下神經(jīng)通路功能的客觀檢查[2]。根據(jù)刺激類型的不同，VEMP分為氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)（air-conducted vibration,ACS）、骨導(dǎo)振動刺激(bone-conducted vibration，BCV)誘發(fā)和直流電誘發(fā)（GVS-VEMP）。已有不少研究證實(shí)ACSVEMP是一種可行的前庭功能輔助檢查手段，已應(yīng)用于臨床眩暈患者的診治，而有關(guān)BCV-VEMP研究報道較少，判斷BCV-VEMP是否異常也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究利用B81骨振子行BCV-VEMP測試，記錄并分析健康青年人BCV-VEMP的相關(guān)參數(shù)，以建立本實(shí)驗(yàn)室的正常值范圍，并為BCVVEMP的臨床應(yīng)用提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取30名（60耳）聽力正常無眩暈的健康青年人作為研究對象，其中男15人，女15人，年齡20～36歲，平均年齡（25.28±4.32）歲，所有受試者均行電耳鏡、純音聽閾、聲導(dǎo)抗、BCV-cVEMP和BCV-oVEMP檢查。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①無耳流膿、眩暈發(fā)作和聽力減退史，無噪聲接觸史；②無眼部疾患和外傷史；③雙側(cè)外耳道、鼓膜無異常，耳鏡、純音聽閾和聲導(dǎo)抗測試無異常；④無自發(fā)性眼震，能良好配合BCV-VEMP檢查。本實(shí)驗(yàn)通過倫理委員會審批，所有受試者均知情同意并自愿參加。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)備和參數(shù)設(shè)置

采用國際聽力Eclipse EP25誘發(fā)電位儀（Interacoustics,丹麥），B81骨振子耳機(jī)。刺激聲采用500Hz短純音（tone brust,BT）(上升/下降時間2ms,平臺時間2ms),以60dB nHL作為起始刺激強(qiáng)度，刺激聲頻率為5.1次/s，疊加次數(shù)為80～120次，記錄窗寬為80ms，帶通濾波為10～1000Hz。

1.2.2 BCV-VEMP測試方法

1.2.2.1 BCV-cVEMP檢測方法

參照前庭誘發(fā)肌源性電位臨床檢測技術(shù)專家共識[3]。受試者端坐位，局部皮膚清潔脫脂，接地電極貼前額正中，記錄電極貼同側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)，參考電極貼鎖骨上窩。B81骨振子置于同側(cè)耳后乳突，測試時受試者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，下頜盡量靠近對側(cè)肩膀，使胸鎖乳突肌保持緊張。刺激間隙給予足夠的休息。為了均一化測試結(jié)果，對雙側(cè)波幅進(jìn)行肌緊張度校準(zhǔn)。所得波形見圖1。

圖1 BCV-cVEMP示意圖Fig.1 Schematic diagram of BCV-cVEMP

1.2.2.2 BCV-oVEMP檢測方法

受試者端坐位，局部皮膚清潔脫脂，接地電極貼前額正中,參考電極貼下頦，記錄電極交叉貼于對側(cè)眼眶下緣中點(diǎn)下方1cm處，B81骨振子置于同側(cè)乳突，給聲時指導(dǎo)受試者雙眼向上凝視中線上方30°的參照物，對側(cè)眼眶下緣記錄oVEMP，刺激間隙給予受試者足夠的休息，所得曲線見圖2。

圖2 BCV-oVEMP示意圖Fig.2 Schematic diagram of BCV-oVEMP

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

cVEMP第一個向上的波峰為P1，第一個向下的波谷為N1，P1、N1的潛伏期差為波間期（ms），波幅為P1頂點(diǎn)到N1頂點(diǎn)之間的垂直距離（μV）；oVEMP第一個向下的波谷為N1，第一個向上的波峰為P1，N1、P1的潛伏期差為波間期（ms），波幅為P1、N1間的垂直距離（μV）。

1.2.4 觀察指標(biāo)

潛伏期、波間期和波幅：60dB nHL振動刺激下引出的BCV-VEMP波形作為記錄P1、N1潛伏期、波間期和波幅的圖形。

閾值的判定：同一強(qiáng)度重復(fù)2次以上波形重復(fù)性良好做為反應(yīng)存在的標(biāo)志?？梢鲋貜?fù)性好的BCV-VEMP波形的最小強(qiáng)度為閾值。

耳間不對稱性（asymmetry ratio,AR）：以波幅為例，AR=(右耳波幅-左耳波幅)/（右耳波幅+左耳波幅），若左右耳波幅一致，則AR=0;若一側(cè)波形消失，波幅為0，則AR=1。AR在0～1之間，AR越小，耳間對稱性越好，反之AR越大，耳間對稱性越差。潛伏期、波間期、閾值的AR值以此類推。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 BCV-VEMP的引出率

所有受試者在60dB nHL振動刺激下均可引出BCV-VEMP，BCV-cVEMP和BCV-oVEMP的引出率均為100%。

2.2 各參數(shù)正常值

2.2.1 BCV-cVEMP

所有受試者BCV-cVEMP參數(shù)值見表1。BCV-cVEMP的閾值、P1、N1潛伏期、波間期差異較小，波幅差異較大，波幅最小12.06μV，最大273.90μV，相差22.71倍。

表1 健康青年人BCV-cVEMP各參數(shù)的具體數(shù)值(n=60)Table 1 Specific values of BCV-cVEMP parameters of healthy young people(n=60)

受試者BCV-oVEMP參數(shù)值見表2。BCV-oVEMP閾值、N1、P1潛伏期、波間期差異性較小，波幅變化較大，波幅最小1.93μV，最大47.41μV，相差24.56倍。

表2 健康青年人BCV-oVEMP各參數(shù)的具體數(shù)值(n=60)Table 2 Specific values of BCV-oVEMP parameters of healthy young people(n=60)

2.3 左右耳間參數(shù)比較

2.3.1 BCV-cVEMP

表3為30例受試者左右耳（左耳n=30，右耳n=30）BCV-cVEMP參數(shù)比較。經(jīng)檢驗(yàn)P1、N1波潛伏期和波間期符合正態(tài)分布且方差齊，采用配對t檢驗(yàn)，波幅和閾值不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

表3 健康青年人BCV-cVEMP左右耳間參數(shù)比較(n=30)Table 3 Comparison of left ear and right ear parameters of BCV-cVEMP in healthy young people(n=30)

2.3.2 BCV-oVEMP

表4為本組30例（左耳n=30，右耳n=30）受試者左右耳BCV-oVEMP參數(shù)比較。經(jīng)檢驗(yàn)P1、N1波潛伏期和波間期符合正態(tài)分布且方差齊，采用配對t檢驗(yàn)，波幅和閾值不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

表4 健康青年人BCV-oVEMP左右耳間參數(shù)比較(n=30)Table 4 Comparison of left ear and right ear parameters of BCV-oVEMP in healthy young people(n=30)

2.3.3 各參數(shù)AR值

由AR值計(jì)算得出：本實(shí)驗(yàn)室波幅AR值的高標(biāo)cVEMP為28%,oVEMP為29%。（95%的正常參考值范圍=均值±1.64*標(biāo)準(zhǔn)差）。見表5和表6。

表5 健康青年人BCV-cVEMP各參數(shù)的耳間不對稱率（%）Table 5 Inter ear asymmetry rate of BCV-CVEMP parameters in healthy young people(%)

表6 健康青年人BCV-oVEMP各參數(shù)的耳間不對稱率（%）Table 6 Inter ear asymmetry rate of BCV-oVEMP parameters in healthy young people(%)

3 討論

氣導(dǎo)聲刺激和骨導(dǎo)振動刺激均能誘發(fā)VEMP，目前臨床上較常用的是ACV-VEMP。與ACV相比，BCV有一定優(yōu)勢：①傳導(dǎo)性聽力損失ACVVEMP往往引不出，而BCV-VEMP不經(jīng)外中耳的空氣傳導(dǎo)途徑，直接振動顱骨興奮內(nèi)耳前庭器官，BCV-VEMP仍可記錄到。在外中耳疾病較為常見的耳科疾患中BCV刺激更具優(yōu)勢。②BCV-VEMP減少了強(qiáng)聲刺激下聲音暴露風(fēng)險的增加。ACSVEMP需高強(qiáng)度刺激才能激活耳石器官，尤其對于ACV-oVEMP，閾值要高于 cVEMP15-20dB[4]，高強(qiáng)度刺激會損害受試者耳蝸功能，引起繼發(fā)性聽覺損傷[5]，從對耳蝸感受器的保護(hù)考慮，骨導(dǎo)對刺激前庭感受器的效果更好。③ACV激活的耳石傳入神經(jīng)元同樣可以被BCV激活，但一些對BCV做出反應(yīng)的前庭末梢神經(jīng)元并不一定能夠被ACV激活[6]。因此BCV-VEMP可作為ACS-VEMP的良好補(bǔ)充，但目前關(guān)于BCV-VEMP的研究報道較少，限制了BCV-VEMP的臨床應(yīng)用，本研究通過分析健康青年人的BCV-VEMP的各項(xiàng)參數(shù)，建立本實(shí)驗(yàn)室的正常參考值，為BCV-VEMP的臨床應(yīng)用提供參考。

3.1 關(guān)于骨導(dǎo)換能器

骨導(dǎo)振動可通過不同的振動發(fā)生器實(shí)施。包括 Tap-hammer、Minishaker-4810、B71和 B81等。Tap hammer和Minishaker 4810均通過刺激額頭正中發(fā)際線處（Fz點(diǎn)），Minishaker 4810體積較大，無法固定，校準(zhǔn)困難，且價格昂貴，主要用于科研，Tap hammer記錄裝置簡單、使用方便，無需功率放大器，但其刺激實(shí)施由操作者手動控制，對刺激強(qiáng)度的精確校準(zhǔn)和標(biāo)定存在一定的困難[7]，限制了它的臨床應(yīng)用。傳統(tǒng)B71骨導(dǎo)耳機(jī)能量輸出有限，正常人群的BCV-oVEMP引出率低，波形不穩(wěn)定，B81骨振子能量輸出較B71大，性能穩(wěn)定、失真小，輸出強(qiáng)度可媲美Minishaker 4810，且容易固定，和普通骨導(dǎo)耳機(jī)一樣操作方便，容易校準(zhǔn)，易于臨床的推廣應(yīng)用。本研究使用B81進(jìn)行BCV-VEMP的正常值建立，推動BCV-VEMP的臨床應(yīng)用，并為臨床相關(guān)疾病制定輔助檢查的判斷依據(jù)提供參考。

3.2 關(guān)于BCV-VEMP的引出率

本研究BCV-cVEMP和BCV-oVEMP的引出率均為100%，這與文獻(xiàn)報道BCV-VEMP引出率相對比較高的結(jié)果一致。Nicole,L.Greenwalt等[8]使用B71耳機(jī)對正常兒童、青年人和成年人行BCVVEMP測試，顯示成年人骨導(dǎo)cVEMP和oVEMP的引出率分別為100%和89%，兒童骨導(dǎo)cVEMP和oVEMP引出率分別為100%和94%，青年人骨導(dǎo)cVEMP和oVEMP的引出率均為100%。張玉忠等[9]對25名健康受試者行骨氣導(dǎo)VEMP測試，顯示BCV-cVEMP和oVEMP的引出率分別為100%和98%，而ACS-cVEMP和oVEMP的引出率分別為100%和92%,BCV-oVEMP的引出率高于ACS-oVEMP；林潁等[10]對骨氣導(dǎo)oVEMP的對比研究，顯示氣導(dǎo)刺激和B81骨導(dǎo)刺激的oVEMP引出率分別為87.5%和100%，骨導(dǎo)oVEMP的引出率高于氣導(dǎo)oVEMP；Welgampola等[11]和Uchino,Y等[12]等的研究也顯示對于oVEMP而言，骨導(dǎo)刺激比氣導(dǎo)刺激引出率更高。這可能與骨氣導(dǎo)之間刺激轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制不同有關(guān)[13]。動物實(shí)驗(yàn)表明[13]，骨導(dǎo)刺激時可以引起豚鼠前庭感受器微小的線性加速度改變，氣導(dǎo)刺激時卻檢測不到這種變化，而前庭感受器對線性加速度敏感，因此骨導(dǎo)刺激比氣導(dǎo)刺激更敏感。形態(tài)學(xué)證據(jù)表明[12]，氣導(dǎo)刺激強(qiáng)聲只引起耳石器上毛細(xì)胞纖毛產(chǎn)生偏移，毛細(xì)胞胞體是相對靜止的；而骨導(dǎo)刺激時，不僅可以引起毛細(xì)胞纖毛的擺動，還會引起毛細(xì)胞胞體的相對運(yùn)動，骨導(dǎo)刺激對毛細(xì)胞的興奮程度要大于氣導(dǎo)。因此骨導(dǎo)比氣導(dǎo)有更高的引出率，能夠引出穩(wěn)定波形所需要的刺激強(qiáng)度也低于氣導(dǎo)，尤其對于oVEMP。

3.3 關(guān)于潛伏期

本研究刺激聲采用500Hz短純音（tone brust,BT）(上升/下降時間 2ms,平臺時 間 2ms),BCV-cVEMP P1、N1潛伏期分別為（16.05±1.76）ms和（26.43±2.66）ms，波間期為（10.11±2.03）ms，BCV-oVEMP的P1、N1潛伏期分別為（18.25±2.40）ms和（12.19±2.31）ms，波間期為（6.09±0.99）ms。國內(nèi)張玉忠等[9]報道的BCV-VEMP正常值采用的刺激聲、時程和骨導(dǎo)換能器與本研究一致，其報道的cVEMP的P1、N1潛伏期和波間期也與本研究一致，而其報道的oVEMP的P1、N1的潛伏期分別為（10.68±1.70）ms和（15.57±1.98）ms，比本研究P1、NI的潛伏期短1-2ms，分析原因潛伏期除了受刺激聲和刺激類型、換能器等的影響，也會因?yàn)椴煌膶?shí)驗(yàn)室、不同的實(shí)驗(yàn)條件等細(xì)小差別而出現(xiàn)不同，因此不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的正常值。

對于VEMP潛伏期延長的判讀應(yīng)慎重，大多數(shù)周圍性疾病不會出現(xiàn)潛伏期延長，只有少數(shù)中樞性疾病會出現(xiàn)潛伏期延長，潛伏期延長多見于多發(fā)性硬化、急性腦干血管梗死以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性等疾病[14,15]。VEMP測試可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的輔助診斷方法。

3.4 關(guān)于波幅

本研究BCV-cVEMP的波幅為（86.93±60.45）μV;BCV-oVEMP的波幅為（10.33±9.90）μV?？梢奵VEMP和oVEMP的波幅存在較大的個體差異。究其原因VEMP的波幅容易受到年齡、性別、肌張力等因素的影響，肌張力大小會因受試者的個體差異以及在肌肉用力程度不同而有所不同，引出的VEMP波幅也不同。不同作者和實(shí)驗(yàn)室報告VEMP幅度差別很大，為消除因肌緊張不同而引起的絕對幅度的不同，本研究沒有采用波幅的絕對值，采用的是對肌緊張進(jìn)行校準(zhǔn)后的相對值來進(jìn)行評估。隨著年齡的增長，肌緊張度逐漸下降，波幅也會下降，因此應(yīng)建立不同年齡段的VEMP的正常值，這也是我們今后的研究方向，我們會健全不同年齡段BCV-VEMP的正常值范圍。

3.5 關(guān)于雙側(cè)不對稱比

有關(guān)VEMP的各項(xiàng)指標(biāo)中，對臨床參考意義比較大的主要是引出率和波幅的雙側(cè)不對稱比。波幅不同個體間差異較大，以波幅比作為判斷VEMP是否正常的指標(biāo)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)報道差異較大，胡琛、孔維佳[16]等研究指出波幅比大于2時考慮存在耳間差異；周娜、吳子明[17]等研究認(rèn)為波幅比大于1.68時，波幅小的那側(cè)存在功能低下。而波幅的雙側(cè)不對稱比相對穩(wěn)定，我們更傾向使用波幅的雙側(cè)不對稱比作為判斷骨導(dǎo)VEMP的指標(biāo)。關(guān)于骨導(dǎo)VEMP的判斷指標(biāo)目前研究報道較少，我們實(shí)驗(yàn)室根據(jù)正常受試者得出的高標(biāo)為BCV-cVEMP28%,BCV-oVEMP29%。

綜上所述，BCV-VEMP對于健康青年人是一項(xiàng)穩(wěn)定可靠的前庭功能檢查項(xiàng)目。此研究可為健康青年人BCV-VEMP提供正常參考值范圍，并推動BCV-VEMP的臨床推廣和應(yīng)用。