朱紅萍，陳秀琴

（甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院，甘肅 隴西 748100）

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是由丹麥教授Kehlet在1997年提出，其中心思想在于以循證醫(yī)學為基礎，通過一系列優(yōu)化的圍術期管理措施來降低患者的創(chuàng)傷應激，避免或降低并發(fā)癥，促進患者加速康復[1]。雖然自2007年ERAS理念引入中國后被廣泛應用于外科領域，但在甲狀腺疾病圍術期，ERAS理念并未受到重視和普及[2]。麻醉管理作為ERAS理念多學科協作的重要組成部分，對手術效果和患者康復進程起到十分重要的作用，是實現ERAS多學科協作和ERAS核心目標的前提與基礎。本研究對46例甲狀腺切除術患者圍術期應用基于加速康復的麻醉管理，經臨床觀察效果明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2020年10月在隴西縣第一人民醫(yī)院行甲狀腺切除術的92例患者為研究對象，應用數字表法隨機分為實驗組（n=46）和對照組（n=46）。對照組男27例，女19例，年齡27～60歲，平均年齡（42.43±7.39）歲，其中甲狀腺腺瘤18例，結節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺囊腺瘤13例；實驗組男24例，女22例，年齡25～59歲，平均年齡（41.79±6.18）歲，其中甲狀腺腺瘤15例，結節(jié)性甲狀腺腫17例，甲狀腺囊腺瘤14例。2組患者的性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡≥18歲，≤60歲；②ASA分級為Ⅰ或Ⅱ；③單純行甲狀腺切除術，對本研究所使用藥物耐受；④對本研究知情同意，認知功能良好，配合本次研究。排除標準：①癌發(fā)生淋巴結轉移者；②麻醉誘導時氣管插管困難者；③凝血功能障礙者；④二次甲狀腺手術者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)的圍術期麻醉管理，主要包括：①術前單純由護士進行口頭健康宣教；②術前12 h禁食，6 h禁飲，術后次日開始進食飲水；③采用氣管插管全麻，以咪達唑侖、舒芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨為麻醉誘導藥物，麻醉維持藥物為瑞芬太尼和異丙酚；④術畢置引流管；⑤術后送入ICU監(jiān)護，鼓勵患者轉入病房后進行床上功能鍛煉，術后第2天下床活動；實驗組實行基于加速康復的圍術期麻醉管理。

1.2.1 術前宣教和風險評估

擬定手術后由麻醉師、外科醫(yī)生、護士協同對患者進行健康宣教，介紹疾病的病因及治療、ERAS理念的優(yōu)點，緩解期緊張、焦慮情緒；術前熟悉病史及用藥史，分析當前服用藥物與麻醉藥之間可能存在的相互作用；與外科醫(yī)生、影像科、內鏡室醫(yī)生充分審慎評估氣管、氣道和麻醉風險，術后下肢深靜脈血栓和心腦血管風險，向患者介紹手術過程、麻醉方式以及術中、術后可能出現的并發(fā)癥，進一步緩解其緊張、焦慮情緒，必要時給予右美托咪定抗焦慮治療。

1.2.2 飲食管理

術前8h禁止進固體食物，術前2h按照≤5mL/kg、總量≤300 mL的原則飲用術能多維碳水化合物飲料；術后2～4 h進飲，逐漸過渡到流質食物和普食。

1.2.3 麻醉方式

麻醉誘導及持續(xù)麻醉藥物同對照組，術中利用腦電雙頻指數麻醉深度監(jiān)護儀積極進行麻醉深度監(jiān)測，保證腦電雙頻指數（BIS）在40～65；術畢不置引流管，在手術室拔除氣管導管后進入麻醉恢復室監(jiān)護，并和恢復室麻醉師、護士做好交接，交接重點包括麻醉方式、術中出血量、預期復蘇時間等，待Steward蘇醒評分≥4分后方可送入病房。

1.2.4 疼痛管理

采取多模式鎮(zhèn)痛，麻醉師在術前宣教中注重對疼痛及疼痛預防知識的講解，術前輸注非甾體藥物預防性鎮(zhèn)痛；手術縫皮前羅哌卡因局部浸潤聯合術后靜注弱阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，并持續(xù)進行VAS疼痛評估。

1.2.5 術后下床活動管理

回病房后麻醉師對患者蘇醒狀況進行再次評估，若無惡心、嘔吐、頭暈等不適，抬高床頭，指導患者行踝泵運動，6 h后指導患者行床邊坐或床邊站立和離床活動。

1.3 評價指標

①術后第1天采用VAS評分法對患者進行疼痛評分；②記錄統(tǒng)計2組患者蘇醒期及術后第1天惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率，當出現惡心、嘔吐其中1項即認定為出現不良反應；③記錄統(tǒng)計2組患者咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生率，出現其中1項即認定為發(fā)生并發(fā)癥；④記錄2組患者首次下床時間（h）、平均住院天數；⑤記錄術當日，術后第1天血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）表示，用t檢驗；記數資料用%表示，用χ2檢驗，當P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后第1天VAS疼痛評分、惡心嘔吐的發(fā)生率、首次下床時間、平均住院時間比較

實驗組的VAS評分、不良反應（惡心嘔吐）發(fā)生率均明顯低于對照組，實驗組首次下床時間早于對照組，平均住院時間短于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 VAS評分、不良反應發(fā)生率、首次下床時間、平均住院時間比較

2.2 2組患者術當日，術后第1天血清炎癥因子濃度比較

2組患者術后當日及術后第1天血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），實驗組術后當日、術后第1天血清CRP水平均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 術后當日、術后第1天血清炎癥因子濃度比較（）

表2 術后當日、術后第1天血清炎癥因子濃度比較（）

2.3 2組患者術后第1天并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組術后第1天咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 術后第1天并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討論

3.1 ERAS理念下的圍術期麻醉管理

ERAS作為一種醫(yī)療模式，其核心目標的實現需要麻醉、營養(yǎng)、外科、護理等多學科協作，宋西成和馬加海[3]認為麻醉管理在ERAS中的重要意義在于通過降低應激、抗炎、多模式鎮(zhèn)痛、腸道管理等措施，提供最優(yōu)的手術條件，同時將并發(fā)癥降到最小化，以此促進患者加速康復。也有學者開始積極探索將ERAS麻醉管理應用于甲狀腺圍術期管理，例如呂卓辰等[4]通過一項雙盲實驗證明ERAS麻醉管理可顯著降低甲狀腺切除術患者應激水平，并降低并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者疼痛，可見ERAS麻醉管理對于促進甲狀腺相關手術的成功和患者早日康復具有重要意義。中國抗癌協會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協會甲狀腺癌專業(yè)委員會聯合制定的2018版《甲狀腺外科ERAS中國專家共識》，為在甲狀腺手術圍術期規(guī)范應用ERAS麻醉管理提供了指南[5]。

3.2 基于ERAS的圍術期麻醉管理可以降低術后疼痛和惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率

楊麗黎等[6]表明多部門聯合進行健康宣教，能夠提高宣教的效果和患者的健康宣教滿意度。周宗科等[7]認為健康宣教作為疼痛管理的一部分，對緩解圍術期疼痛具有重要意義。本研究改變以往單純由外科醫(yī)生、護士進行宣教的傳統(tǒng)模式，改由麻醉師、外科醫(yī)生和護理人員聯合對患者進行健康宣教，宣教中除對疾病病因、治療和麻醉方法、ERAS理念、并發(fā)癥的預防進行宣教外，還注重對疼痛管理的宣教，從而緩解了患者焦慮、緊張情緒，利于緩解圍術期疼痛。術后疼痛對患者的生理、心理都會造成不利影響，因此，ERAS提倡超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛來降低或緩解術后疼痛。本研究除做好術前疼痛教育和非甾體藥物超前鎮(zhèn)痛外，遵循ERAS疼痛管理模式術中羅哌卡因局部浸潤聯合術后弱阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，并持續(xù)進行VAS疼痛評估，依據評估及時調整鎮(zhèn)痛方案，有效降低了術后疼痛，也避免了強阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用帶來的惡心、嘔吐等不良反應。研究結果表明術后實驗組的VAS評分、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率均明顯低于對照組。

3.3 基于ERAS的圍術期麻醉管理可以降低手術并發(fā)癥

降低手術并發(fā)癥是ERAS理念的重要目標之一。本研究發(fā)現就術后咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等單個并發(fā)癥發(fā)生率而言，2組患者差異均無統(tǒng)計學意義，但并發(fā)癥的總發(fā)生率實驗組明顯低于對照組，與Slim[8]的研究結果一致，這些并發(fā)癥發(fā)生率的下降有利于縮短患者術后進飲進食和臥床時間，利于胃腸功能恢復。提示甲狀腺切除術中麻醉師與手術醫(yī)生密切配合，做好喉返、喉上神經的監(jiān)測對于降低嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥具有重要意義。

3.4 基于ERAS的圍術期麻醉管理可以降低術后炎癥因子水平

CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子是反應機體應激狀態(tài)和炎癥水平的重要指標，其中CRP作為急性應激反應蛋白，其敏感度高，可用于評價機體總體創(chuàng)傷、應激程度[9]。本研究中麻醉師參與的術前宣教、縮短術前術后禁食禁飲時間、術前非甾體藥物超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等措施均有利于降低患者應激水平，抑制炎性反應，從而降低了CRP水平[10-12]；IL-6和TNFα作為急性反應期的炎癥因子，均與手術方式、創(chuàng)傷大小有關。本研究中實驗組和對照組所采取的術式、手術時長等差別不大可能是2組患者術后IL-6和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義的原因。

3.5 基于ERAS的圍術期麻醉管理能夠促進患者盡早下床并縮短住院時間

ERAS理念倡導盡早下床活動，吳庭楣等[13]均指出術后盡早下床和正常經口進食進飲是ERAS的核心目標。盡早下床不僅可以促進胃腸、呼吸、骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復，還可以預防下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到加速康復的目的。本研究中縮短術前禁飲禁食避免了機體過早進入應激狀態(tài)，縮短術后進飲進食時間利于機體盡早恢復正常，提高其免疫力；超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛利于緩解術后疼痛，弱阿片類藥物的使用降低或避免了惡心、嘔吐等不良反應，上述措施為患者盡早下床奠定了基礎。術后患者在麻醉恢復室監(jiān)護，患者回病房后麻醉師再次對其進行蘇醒狀態(tài)的評估，指導患者術后6 h床邊站立或離床活動，為患者胃腸道恢復、加速機體康復和早日出院創(chuàng)造了條件。

綜上所述，在甲狀腺切除術中應用基于加速康復的圍術期麻醉管理，安全、可靠、有效，可減輕患者術后疼痛，降低并發(fā)癥，促進其盡早下床，加速患者康復并縮短住院時間。