徐燕歡，黃喜黎，杜美紅

(1.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 腫瘤血液科，廣東 廣州 510220；2.廣州市第一人民醫(yī)院 血液科，廣東 廣州 510220)

糖尿病為臨床常見(jiàn)的慢性疾病，患者臨床表現(xiàn)主要為血糖水平長(zhǎng)期處于一種較高的狀態(tài)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)糖尿病患者人數(shù)可達(dá)4.25億以上，其中我國(guó)發(fā)病率約為10.5%，高居首位[1]。糖尿病可誘發(fā)多種疾病的發(fā)生。有研究指出，糖尿病可誘發(fā)多種惡性腫瘤疾病[2]。葡萄糖為人體供能的主要物質(zhì)之一，亦是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖所需的主要物質(zhì)，糖尿病患者由于血糖長(zhǎng)期處于一種較高的水平，為腫瘤疾病發(fā)展創(chuàng)造了營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)[3]。腫瘤化療藥物，如環(huán)磷酰胺、順鉑等可影響患者胰島細(xì)胞功能，誘發(fā)血糖波動(dòng)，可加重糖尿病患者病情[4]。此外，由于惡性腫瘤疾病對(duì)患者生命安全可產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，患者極易產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)感受，進(jìn)而出現(xiàn)放棄治療等不良現(xiàn)象的發(fā)生。因此，針對(duì)合并糖尿病的惡性腫瘤患者采取合理措施控制血糖水平以及降低其負(fù)擔(dān)感受具有重要意義。食物攝入是機(jī)體血糖來(lái)源的主要途徑，合理控制飲食對(duì)于控制血糖具有理想作用。基于此，本研究開(kāi)展分組對(duì)照試驗(yàn)，詳細(xì)分析了個(gè)案化護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)在糖尿病伴惡性腫瘤化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2021年2月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院接受化療治療的惡性腫瘤合并糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷為2型糖尿，糖尿病病史1～10 a；經(jīng)病理組織學(xué)檢查結(jié)果診斷為惡性腫瘤；預(yù)計(jì)存活時(shí)間≥3個(gè)月；臨床資料完整，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知障礙、語(yǔ)言交流能力異?；蚱渌窠?jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病患者；存在食物過(guò)敏史患者；化療禁忌證患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組以及觀察組，每組41例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡32～80(55.14±7.85)歲；糖尿病病程1～10(4.69±1.32)a；惡性腫瘤分類(lèi)：肺癌12例，胃癌7例，食管癌6例，結(jié)腸癌7例，乳腺癌5例，直腸癌3例，肝癌1例。觀察組男23例，女18例；年齡28～78(56.54±7.69)歲；糖尿病病程1～9(4.92±1.44)a；惡性腫瘤分類(lèi)：肺癌13例，胃癌6例，食管癌4例，結(jié)腸癌7例，直腸癌3例，乳腺癌6例，肝癌2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受臨床常規(guī)護(hù)理，具體包括入院病情評(píng)估、血糖生命體征監(jiān)測(cè)、常規(guī)健康教育、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組 接受個(gè)案化護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)，具體實(shí)施方法如下。(1)準(zhǔn)備階段。科室成立護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組員選拔、培訓(xùn)、考核以及統(tǒng)籌日常護(hù)理工作等內(nèi)容。組內(nèi)成員選拔條件：本科室工作年限≥5 a、工作積極、態(tài)度和善。組長(zhǎng)對(duì)惡性腫瘤化療合并糖尿病相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)、案例進(jìn)行收集，成員共同探討、制定個(gè)案化護(hù)理、飲食指導(dǎo)護(hù)理方案。(2)個(gè)案化護(hù)理?；颊呷虢M后，立即對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估；同時(shí)，與患者建立良好溝通，誘導(dǎo)患者訴說(shuō)心中顧慮，在準(zhǔn)確掌握患者心理狀態(tài)以及性格特點(diǎn)的前提下，針對(duì)性對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)負(fù)面情緒進(jìn)行引導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極接受治療，傳授心理調(diào)節(jié)方法。結(jié)合患者理解能力、受教育程度選擇合適知識(shí)普及方法進(jìn)行健康教育：針對(duì)理解能力較強(qiáng)、受教育程度較高患者，采取話(huà)語(yǔ)轉(zhuǎn)述以及宣傳手冊(cè)方式向其接受疾病相關(guān)知識(shí)、血糖控制方法、化療注意事項(xiàng)等內(nèi)容；針對(duì)理解能力稍弱、受教育程度欠缺患者，采取一對(duì)一講解模式，借助圖片、視頻工具進(jìn)行相關(guān)知識(shí)普及，護(hù)理人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者疑問(wèn)，并進(jìn)行詳細(xì)解答?；颊呷虢M后評(píng)估其運(yùn)動(dòng)能力，結(jié)合患者喜好為其制定針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)方式以慢跑、快走、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，在患者首次運(yùn)動(dòng)期間，監(jiān)測(cè)其心率、血壓、呼吸，如患者出現(xiàn)血壓、心率升高表現(xiàn)，適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。(3)飲食指導(dǎo)。患者入組后，收集其3 d食譜，對(duì)患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量進(jìn)行計(jì)算；計(jì)算其每日需要攝入總能量；制定各能量物質(zhì)攝入要求：蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20%～30%，碳水化合物55%～60%。為患者發(fā)放食物能量記錄量表以及電子秤，指導(dǎo)其記錄每日膳食攝入量?；颊呓邮芑熎陂g，保證其飲食多樣化，在確保能量攝入充足的前提下，使其飲食盡量清淡，同時(shí)要求其多攝入維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白，降低動(dòng)物脂肪的攝入。指導(dǎo)患者每餐少量進(jìn)食，避免暴飲暴食，餐后盡量多飲用溫開(kāi)水?；熎陂g避免攝入辛辣刺激性食物以及高鹽、高脂食物；針對(duì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀患者，鼓勵(lì)攝入山楂、銀耳、山藥、卷心菜等健益腸類(lèi)食物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血糖監(jiān)控 監(jiān)控內(nèi)容：血糖水平、血糖波動(dòng)幅度；結(jié)果記錄時(shí)間：護(hù)理前以及患者離院時(shí)。血糖水平監(jiān)控：包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PBG)水平檢測(cè)。血糖波動(dòng)幅度計(jì)算指標(biāo)包括：餐后平均血糖波動(dòng)幅度(mean postprandial blood glucose fluctuation，MPPGE)、血糖平均波動(dòng)幅度(mean amplitude of plasma glucose excursions，MAGE)、日間血糖平均絕對(duì)差(average daytime blood glucose，MODD)以及血糖最大波動(dòng)幅度(maximum fluctuation range in blood glucose，LAGE)。

1.3.2負(fù)擔(dān)感受 評(píng)價(jià)工具：自我負(fù)擔(dān)感受評(píng)價(jià)量表(self-perceived burden，SPBS)。評(píng)價(jià)時(shí)間：護(hù)理前以及患者離院時(shí)。該量表主要針對(duì)患者心理、生理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，共包含評(píng)分條目10條，每條條目根據(jù)患者負(fù)擔(dān)程度分別評(píng)分1～5分，量表總分10～50分，患者負(fù)擔(dān)程度與評(píng)分具有正比關(guān)系，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.882[5]。

1.3.3知識(shí)掌握 評(píng)價(jià)工具：化療知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷。評(píng)價(jià)時(shí)間：護(hù)理前以及患者離院時(shí)。該量表共包含評(píng)分條目20條，每條評(píng)分分值1～3分，總分20～60分，患者化療知識(shí)掌握程度與評(píng)分之間具有正比關(guān)系，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.872[6]。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平以及血糖波動(dòng)情況護(hù)理前，兩組患者血糖水平以及血糖波動(dòng)幅度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；離院時(shí)，兩組患者血糖水平以及波動(dòng)幅度均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組血糖水平比較

表2 兩組血糖波動(dòng)情況比較

2.2 SPBS以及知識(shí)掌握評(píng)分護(hù)理前，兩組患者SPBS以及知識(shí)掌握評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；離院時(shí)，兩組患者SPBS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，知識(shí)掌握評(píng)分提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SPBS以及知識(shí)掌握評(píng)分比較分)

3 討論

研究指出，糖尿病患者罹患惡性腫瘤疾病的概率顯著高于健康人群，并且合并糖尿病的腫瘤患者其病情以及預(yù)后均更差，死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高[7]。與健康人群比較，合并糖尿病的惡性腫瘤患者，高血糖狀態(tài)可為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)提供充足的營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)失去控制，進(jìn)而呈現(xiàn)一種無(wú)限制增殖的狀態(tài)；而過(guò)度增殖的腫瘤細(xì)胞將與機(jī)體爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，部分消化系統(tǒng)腫瘤患者還可對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取、吸收產(chǎn)生影響，進(jìn)而造成患者營(yíng)養(yǎng)不良降低預(yù)后，形成嚴(yán)重的惡性循環(huán)[8-9]。因此，采取合理措施控制惡性腫瘤合并糖尿病患者血糖水平具有重要意義。

惡性腫瘤疾病可嚴(yán)重威脅患者生命安全，加之放療產(chǎn)生的副作用可嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，患者在治療過(guò)程中易產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)感受，造成其治療積極性減低[10-11]。因此，針對(duì)合并糖尿病的惡性腫瘤患者，應(yīng)選取合適的護(hù)理措施在平穩(wěn)控制血糖的基礎(chǔ)上緩解患者負(fù)面心理情緒。本研究將具有較強(qiáng)針對(duì)性的個(gè)案化護(hù)理與飲食指導(dǎo)相結(jié)合，詳細(xì)分析其在糖尿病伴惡性腫瘤放療患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，離院時(shí)，觀察組患者血糖水平以及血糖波動(dòng)幅度均低于對(duì)照組?？刂骑嬍呈桥R床針對(duì)合并惡性腫瘤患者的血糖控制方法，相關(guān)研究指出，胰島素以及胰島素生長(zhǎng)因子在腫瘤疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用[12]，因此針對(duì)腫瘤合并糖尿病患者應(yīng)用胰島素進(jìn)行血糖控制存在較大的局限性。本研究通過(guò)對(duì)患者每日需要攝入能量進(jìn)行計(jì)算，并科學(xué)配比各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成，在有效控制血糖的同時(shí)，可顯著提高其營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)于改善患者預(yù)后具有明顯的輔助作用。

心理狀態(tài)是影響惡性腫瘤患者預(yù)后的另一主要原因，腫瘤化療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常細(xì)胞同樣具有一定的損傷作用，患者易出現(xiàn)多種化療并發(fā)癥，可嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量以及勞作能力[13-14]。加之化療治療費(fèi)用所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力，可嚴(yán)重增加患者心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而可嚴(yán)重降低其治療依從性以及積極性，嚴(yán)重者可直接產(chǎn)生放棄治療的想法。此外，由于患者對(duì)腫瘤、化療相關(guān)知識(shí)較為欠缺，導(dǎo)致其不能直視腫瘤疾病以及化療帶來(lái)的副作用，進(jìn)一步降低其治療依從性[15]。本研究護(hù)理方法中，結(jié)合患者性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其直視疾?。唤Y(jié)合患者理解能力以及受教育程度選擇合適的方式進(jìn)行健康知識(shí)宣教，護(hù)理結(jié)果顯示，離院時(shí)，觀察組SPBS評(píng)分低于對(duì)照組，知識(shí)掌握評(píng)分高于對(duì)照組。個(gè)案化護(hù)理增加了臨床常規(guī)心理干預(yù)以及健康教育的針對(duì)性，可獲得較為理想的護(hù)理效果，同時(shí)二者具有協(xié)同作用，可有效提高患者治療積極性，利于提高患者預(yù)后。

綜上所述，個(gè)案化護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)可有效降低糖尿病伴惡性腫瘤化療患者血糖水平，并且血糖控制更為平穩(wěn)，此外在改善患者心理狀態(tài)以及提高知識(shí)掌握程度方面可獲得理想效果，具有較高的推廣價(jià)值。