張華真，劉書勇，郭玲霞

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南省總隊(duì)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療科，河南 鄭州 450000)

卒中后肩手綜合征為腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)病率為12.5%～74.1%，是導(dǎo)致患者殘疾的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后肩手綜合征肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力改善有積極作用[3]。但對(duì)于居家療養(yǎng)的患者，由于無(wú)法及時(shí)專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，自我護(hù)理能力不足，常難以保證康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量[4]。家庭遠(yuǎn)程康復(fù)(home telerehabilitation，HTR)平臺(tái)是指通過電腦、電視等可視化設(shè)備，接受設(shè)備終端專業(yè)護(hù)理人員的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，以達(dá)到面對(duì)面康復(fù)訓(xùn)練效果的一種方法。其將康復(fù)資源與先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合，促進(jìn)康復(fù)資源下沉，滿足患者康復(fù)需求[5]。本研究選取88例卒中后肩手綜合征患者，探究HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。選取中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南省總隊(duì)醫(yī)院2019年1月至2020年10月收治的88例卒中后肩手綜合征患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法1∶1配對(duì)原則分為觀察組(44例)和對(duì)照組(44例)，其中觀察組女22例，男22例，年齡56～77歲，平均(66.53±4.02)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～26.8 kg·m-2，平均(22.56±1.53)kg·m-2；合并糖尿病19例，高血壓32例，高血脂24例；受教育程度為初中以下17例，中學(xué)16例，高中以上11例；婚姻狀況為未婚1例，已婚37例，喪偶3例，離異3例；戶口性質(zhì)為農(nóng)業(yè)戶口21例，非農(nóng)業(yè)戶口23例；照顧者為配偶35例，子女7例，其他2例。對(duì)照組女21例，男23例，年齡55～79歲，平均(66.69±4.13)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～26.9 kg·m-2，平均(22.72±1.58)kg·m-2；合并糖尿病 24例，高血壓26例，高血脂17例；受教育程度為初中以下14例，中學(xué)21例，高中以上9例；婚姻狀況為未婚0例，已婚35例，喪偶4例，離異5例；戶口性質(zhì)為農(nóng)業(yè)戶口19例，非農(nóng)業(yè)戶口25例；照顧者為配偶32例，子女11例，其他1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，肩部在靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，手部血管舒縮功能發(fā)生變化，手和腕部水腫，腕、掌關(guān)節(jié)、指尖關(guān)節(jié)觸痛；②首次卒中發(fā)病；③年齡<80歲；④患者家中有網(wǎng)絡(luò)及計(jì)算機(jī)；⑤知情本研究，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、感染等原因造成的繼發(fā)性手、肩部活動(dòng)障礙；②伴惡性腫瘤；③免疫、血液系統(tǒng)疾??；④認(rèn)知障礙；⑤存在重要器官功能障礙；⑥精神疾病史。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理，即院內(nèi)進(jìn)行健康宣教，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練的重要性及注意事項(xiàng)，由康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。(1)協(xié)助照護(hù)者對(duì)其疼痛部位輕輕揉捏，輕度活動(dòng)患者腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩膀，注意對(duì)患肢保暖，每天使用溫水擦拭患肢，促使血液流暢。(2)正確擺放體位。①在仰臥位時(shí)，將患者適度外展外旋，避免壓迫患肢，肩關(guān)節(jié)下采用柔軟枕頭墊靠，伸展時(shí)將肘關(guān)節(jié)放在枕頭上，腕關(guān)節(jié)、手指保持伸直；②在側(cè)臥位時(shí)，患肢肩胛帶向前伸，在下方墊一柔軟枕頭，肩關(guān)節(jié)彎曲90°，將肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)于枕頭上放置，保證背伸、手指伸展；③在坐位時(shí)，避免患肢懸垂，將患側(cè)上肢放在面前桌子上，并在手臂下方墊一柔軟枕頭，防止腕關(guān)節(jié)屈曲；④在站立位時(shí)，采用肩吊帶，防止肩關(guān)節(jié)脫位、過度拉傷；⑤當(dāng)體位更換時(shí)，注意在翻身時(shí)勿牽拉患肢，不要壓迫患肢。(3)將患肢置于10 ℃冷水中浸泡10 min，再馬上放入至40 ℃熱水中浸泡10 min，進(jìn)而減輕疼痛，防止出現(xiàn)肌肉痙攣。(4)指導(dǎo)患者雙手掌心相對(duì)，拇指放在上方，十指交叉緊握，使用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)進(jìn)行舉高，伸直肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，再放置腹部，每天進(jìn)行3～4次，每次15～20 min。出院后進(jìn)行電話隨訪實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，內(nèi)容包括指導(dǎo)康復(fù)內(nèi)容，督促其康復(fù)訓(xùn)練，每周2次，每次15～30 min，干預(yù)12周。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用基于HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理，HTR平臺(tái)由康復(fù)信息記錄系統(tǒng)、居家遠(yuǎn)程指導(dǎo)系統(tǒng)組成。康復(fù)信息記錄系統(tǒng)動(dòng)態(tài)記錄患者康復(fù)訓(xùn)練中數(shù)據(jù)；遠(yuǎn)程指導(dǎo)系統(tǒng)包括患者端、指導(dǎo)終端，硬件、軟件，具有視頻切換、實(shí)時(shí)通訊、一鍵錄屏、動(dòng)態(tài)截圖功能，可方便對(duì)患者訓(xùn)練過程中的表現(xiàn)實(shí)施回顧分析。每周一將上線安排時(shí)間表發(fā)給患者或照顧者，通過HTR平臺(tái)進(jìn)行電話預(yù)約，患者可通過出院當(dāng)天所分配到的賬號(hào)和密碼登陸HTR平臺(tái)。每周進(jìn)行2次，每次15～30 min，干預(yù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)干預(yù)前后自我護(hù)理能力、健康行為水平。采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency scale, ESCA)[6]評(píng)估自我護(hù)理能力，總分172分，分為低水平(<總分33%)、中等水平(總分33%～66%)、高水平(>總分66%)，Cronbach’sα為0.896；采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(health promotion lifestyle inventory Ⅱ，HPLPⅡ)評(píng)估健康行為，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、壓力應(yīng)對(duì)、健康責(zé)任等6個(gè)維度，每個(gè)條目按Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，<2分為低水平，≥2分但<3分為中等水平，3～4分為高水平，Cronbach’sα為0.911。(2)干預(yù)前后以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，包括肌力(計(jì)25分)、疼痛程度(計(jì)15分)、日?；顒?dòng)能力(計(jì)20分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(計(jì)40分)，總計(jì)100分，分值越低說明肩關(guān)節(jié)功能越差。本研究Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分Cronbach’sα>0.850。(3)干預(yù)前后腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke specific quality of life scale，SS-QOL)[8]評(píng)分，SS-QOL共包括12個(gè)方面，49個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，滿分49～245分，得分越高，生活質(zhì)量越好。本研究SS-QOL量表Cronbach’sα為0.894。(4)護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS)評(píng)估，共19個(gè)條目，滿分95分，評(píng)分<67分、67～85分、>85分分別表示不滿意、一般滿意、非常滿意，護(hù)理滿意度為一般滿意率和非常滿意率之和，Cronbach’sα為0.923。

2 結(jié)果

2.1 健康行為水平、自我護(hù)理能力干預(yù)前，兩組自我護(hù)理能力及健康行為水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周后觀察組健康行為水平、自我護(hù)理能力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組健康行為水平、自我護(hù)理能力對(duì)比[n(%)]

2.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分干預(yù)12周后，兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、日常活動(dòng)能力、疼痛程度評(píng)分及總分均較干預(yù)前升高，且觀察組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

2.3 SS-QOL評(píng)分干預(yù)12周后，兩組SS-QOL評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組SS-QOL評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表2 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

表3 兩組SS-QOL評(píng)分對(duì)比分)

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度(95.45%)較對(duì)照組(77.27%)高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(n，%)

3 討論

卒中后肩手綜合征主要表現(xiàn)為手部浮腫、肩關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響上肢功能[9-10]。。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%左右有康復(fù)需求的腦卒中患者選擇居家療養(yǎng)，但由于經(jīng)濟(jì)條件、交通因素等的限制，患者出院后專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換率低于20%[11-12]。因此，實(shí)施具有可行性的延續(xù)康復(fù)護(hù)理尤為重要。

基于HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理具有更好的康復(fù)連續(xù)性。吳智水[13]研究顯示，基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者，可改善患者運(yùn)動(dòng)功能及生存質(zhì)量。本研究顯示，干預(yù)后觀察組自我護(hù)理、健康行為水平均優(yōu)于對(duì)照組，肌力、疼痛程度、日?；顒?dòng)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、SS-QOL評(píng)分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能總分均高于對(duì)照組，表明HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于卒中后肩手綜合征，利于提高患者自我護(hù)理能力，改善患者肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理優(yōu)勢(shì)如下。(1)出院后安裝康復(fù)系統(tǒng)，提供康復(fù)醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)，結(jié)合康復(fù)視頻、康復(fù)手冊(cè)，滿足患者自我護(hù)理需求，有效實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)護(hù)理到院外的延伸，使得患者在家中同樣可以接受專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，改善健康行為。(2)動(dòng)態(tài)掌握患者康復(fù)進(jìn)度，每周進(jìn)行2次線上指導(dǎo)，了解患者康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況及康復(fù)進(jìn)度，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)。通過計(jì)算機(jī)、電視等可視化設(shè)備，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者錯(cuò)誤動(dòng)作，保證康復(fù)訓(xùn)練效果，有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)；同時(shí)患者通過計(jì)算機(jī)“面對(duì)面”進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，行動(dòng)力更強(qiáng)，通過這種特殊的監(jiān)督方式，更有利于提升患者自我護(hù)理能力，從而有效改善健康行為水平，加速病情康復(fù)進(jìn)程。(3)具有互動(dòng)性強(qiáng)、專業(yè)性高、多學(xué)科合作等特點(diǎn)，保證干預(yù)效果。本研究中觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高。其原因可能在于：遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員及醫(yī)院的信任感，拉近彼此距離，也可促進(jìn)患者病情改善，有利于提升患者及家屬護(hù)理滿意度。因此，基于HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理在提高卒中后肩手綜合征患者護(hù)理滿意度方面有顯著優(yōu)勢(shì)，有助于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。

綜上，基于HTR平臺(tái)的遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于卒中后肩手綜合征，可提高患者自我護(hù)理能力，還可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量、健康行為水平，提高護(hù)理滿意度。