牛改霞，李夢(mèng)琦，丁同文，董鑫

(1.范縣人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 濮陽(yáng) 457500；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450000；3.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 放射科，河南 濮陽(yáng) 457001)

磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground-glass nodules，GGNs)為CT肺部常見(jiàn)非特異性征象，主要呈現(xiàn)出肺局部密度增加影像。臨床研究顯示，部分GGNs患者處于腫瘤病變?cè)缙?，因此探索可有效檢出病灶所在、判定其良性和惡性病變性質(zhì)的方法，對(duì)臨床治療方案的明確和改善GGNs樣肺癌患者預(yù)后具有積極意義[1-2]。近年隨著CT逐漸應(yīng)用于肺癌篩查，GGNs樣肺癌的檢出率呈升高趨勢(shì)。但有報(bào)道顯示，部分浸潤(rùn)性肺癌也可表現(xiàn)為GGNs特征，增加臨床早期定性診斷難度[3]。多層螺旋CT(multidetector CT，MDCT)廣泛應(yīng)用于包括肺癌在內(nèi)的多種腫瘤疾病臨床診斷，具有高效、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)[4-5]。但目前關(guān)于GGNs樣肺癌的定性診斷研究較少，因此本研究選取120例GGNs患者，旨在探討MDCT于GGNs患者中的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年11月范縣人民醫(yī)院收治的120例GGNs患者，以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分為良性病變組(46例)、惡性病變組(74例)。其中良性病變組男24例，女22例，年齡41～72(56.24±7.36)歲；病灶大小8～36(22.04±6.60)mm；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～24(21.48±1.11)kg·m-2；病灶位置為左肺上葉9例，左肺下葉6例，右肺上葉17例，右肺中葉4例，右肺下葉10例。惡性病變組男43例，女31例，年齡45～73(58.34±6.34)歲；病灶大小6～36(21.19±7.40)mm；BMI 19～25(21.77±1.14)kg·m-2；病灶位置為左肺上葉25例，左肺下葉11例，右肺上葉18例，右肺中葉2例，右肺下葉18例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，本研究經(jīng)范縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；(2)為單發(fā)病灶；(3)MDCT檢查圖像清晰；(4)MDCT檢查影像資料完整；(5)患者及家屬了解本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移征象；(2)伴有急性肺部感染等其他肺部病變；(3)伴有其他腫瘤疾??；(4)結(jié)節(jié)征象不清晰影響觀察。

1.3 研究方法

1.3.1MDCT檢查 對(duì)GGNs患者均采用128層螺旋CT(西門(mén)子公司，型號(hào)SOMATOM Perspective)行MDCT檢查，以2.5 mL·s-1速度，經(jīng)肘靜脈高壓靜脈團(tuán)注80～100 mL碘葡胺(非離子型對(duì)比劑)，劑量為1.5 mL·kg-1；取仰臥位進(jìn)行掃描，指導(dǎo)患者深吸氣末屏氣，掃描區(qū)域?yàn)榉渭庵练蔚?，矩?12×512，管電流80 mAs，管電壓12 kV，螺距0.64，F(xiàn)OV 250 mm，縱隔窗250～350 Hu，肺窗1 500～2 000 Hu，重建層距、層厚均為0.67 mm。原始數(shù)據(jù)、重建后圖像數(shù)據(jù)，由影像科2名副主任醫(yī)師雙盲評(píng)估，得出統(tǒng)一結(jié)果，分析GGNs病理特征。

1.3.2GGNs量化分型判定 根據(jù)病灶內(nèi)GGNs占比進(jìn)行分型：GGNs占比91%～100%為Ⅰ型，GGNs占比51%～90%為Ⅱ型，GGNs占比≤50%為Ⅲ型。

1.3.3MDCT檢查影像學(xué)征象 (1)毛刺征。其主要分布于病灶周圍，MDCT檢查中呈細(xì)條狀影像。腫瘤細(xì)胞沿肺組織血管或淋巴管浸潤(rùn)生長(zhǎng)；毛刺征形成與局部纖維組織、結(jié)節(jié)內(nèi)部增生、小靜脈及淋巴管淤積相關(guān)。(2)分葉征。由于肺支架結(jié)構(gòu)阻擋腫瘤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使其形成不等速生長(zhǎng)，病灶邊緣凹凸不平，MDCT檢查中表現(xiàn)為有切跡的分葉狀影像。(3)胸膜凹陷征。MDCT檢查中影像表現(xiàn)為胸膜、腫瘤二者間的三角形陰影，該征象與病灶纖維反應(yīng)相關(guān)。(4)空泡征。MDCT檢查中影像表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)單個(gè)或多個(gè)不連續(xù)低密度影。病理方面多見(jiàn)于肺泡癌。其病理基礎(chǔ)在于：①乳頭狀癌結(jié)構(gòu)中含氣間隙；②小支氣管擴(kuò)張；③腫瘤局部小灶性凋亡排出所致；④未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織；⑤肺泡腔擴(kuò)大；⑥肺泡腔受癌組織破壞。(5)支氣管充氣征。病理方面可表現(xiàn)為細(xì)支氣管擴(kuò)張；MDCT檢查中呈分支狀管狀低密度影，長(zhǎng)短不一，或呈細(xì)條狀空氣密度影；局部管腔通暢，腫瘤病灶組織不充盈管腔，伏壁式生長(zhǎng)于肺泡于細(xì)支氣管表面。(6)血管集中征。MDCT檢查中影像呈現(xiàn)出腫瘤上下層面鄰近處動(dòng)靜脈于病灶處截?cái)啵騽?dòng)靜脈向結(jié)節(jié)病灶方向位移。其病理在于：肺癌血供豐富，近肺門(mén)側(cè)由擴(kuò)張的小動(dòng)脈血管組成，遠(yuǎn)肺門(mén)側(cè)主要為小靜脈血管，可能影響靜脈回流。

1.4 觀察指標(biāo)(1)分析MDCT檢查鑒別診斷GGNs樣肺癌的診斷結(jié)果與效能，包括準(zhǔn)確度、漏診率、靈敏度、特異度、誤診率。(2)對(duì)比兩組MDCT檢查征象。(3)對(duì)比兩組GGNs量化分型。(4)分析MDCT鑒別診斷浸潤(rùn)性GGNs樣肺癌的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 MDCT檢查鑒別診斷GGNs樣肺癌的診斷效能經(jīng)病理診斷證實(shí)，120例GGNs患者良性病變46例，惡性病變74例；MDCT檢查良性病變53例，惡性病變67例。MDCT鑒別診斷GGNs樣肺癌的準(zhǔn)確度為90.83%(109/120)，漏診率為16.98%(9/53)，靈敏度為83.02%(44/53)，特異度為97.01%(65/67)，誤診率為2.99%(2/67)。見(jiàn)表1。

表1 MDCT檢查鑒別診斷GGNs樣肺癌的結(jié)果(n)

2.2 MDCT檢查征象兩組邊界、MDCT檢查中邊緣分葉征、胸膜牽拉凹陷征、毛刺征、血管集束征、支氣管截?cái)嗾髡急葘?duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 GGNs量化分型兩組GGNs量化分型占比對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，惡性病變組Ⅲ型占比高于良性病變組，Ⅰ型、Ⅱ型低于良性病變組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組MDCT檢查征象對(duì)比[n(%)]

表3 兩組GGNs量化分型對(duì)比[n(%)]

2.4 MDCT鑒別診斷浸潤(rùn)性GGNs樣肺癌的診斷效能經(jīng)病理診斷證實(shí)，74例GGNs樣肺癌患者浸潤(rùn)性病變21例，非浸潤(rùn)性病變53例；MDCT檢查浸潤(rùn)性病變23例，非浸潤(rùn)性病變51例。MDCT鑒別診斷浸潤(rùn)性GGNs樣肺癌的準(zhǔn)確度為89.19%(66/74)，漏診率為21.74%(5/23)，靈敏度為78.26%(18/23)，特異度為94.12%(48/51)，誤診率為5.88%(3/51)。見(jiàn)表4。

表4 MDCT鑒別診斷浸潤(rùn)性GGNs樣肺癌的診斷效能

3 討論

GGNs為臨床常見(jiàn)肺組織病，其發(fā)生后局部肺密度明顯升高，若未及時(shí)有效控制，病理組織可沿機(jī)體肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，且對(duì)周圍肺泡組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響，具有一定隱匿性[6-7]。研究證實(shí)，GGNs良性病變存在一定程度感染、肺組織纖維化、出血等病理表現(xiàn)，隨病變逐漸進(jìn)展，腫瘤性病灶MDCT檢查征象中腫瘤組織邊界清晰方面、腫瘤邊緣形態(tài)學(xué)方面及血管征象方面，與良性病變存在顯著差異[8]。本研究顯示兩組邊界、MDCT檢查中邊緣分葉征、胸膜牽拉凹陷征、毛刺征、血管集束征、支氣管截?cái)嗾髡急葘?duì)比有差異，可見(jiàn)GGNs經(jīng)MDCT檢查影像可有效辨別判斷病變類型，進(jìn)而提高臨床診斷效能，對(duì)臨床決策、預(yù)后改善具有積極意義。

GGNs病灶由良性進(jìn)展、蔓延至惡性病變存在一個(gè)過(guò)程，二者病變性質(zhì)不同，臨床治療方式及預(yù)后效果均存在明顯差異，因此GGNs早期有效診斷，積極進(jìn)行針對(duì)性治療，是影響GGNs樣肺癌患者后續(xù)治療和預(yù)后的關(guān)鍵[9-10]。MDCT結(jié)構(gòu)中包含多排探測(cè)器，可同時(shí)獲取多層面影像數(shù)據(jù)[11]。由本研究MDCT檢查征象可知，惡性病變病灶邊界以清晰毛糙為主，良性病變以模糊為主，提示良惡性GGNs病灶邊緣表現(xiàn)差異明顯，可作為GGNs樣肺癌鑒別的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究GGNs量化分型對(duì)比顯示，惡性病變組Ⅲ型占比高于良性病變組，Ⅰ型、Ⅱ型低于良性病變組，其原因可能為，相比于良性病變，惡性病變壓迫胸膜引發(fā)胸膜增厚、凹陷現(xiàn)象，加重肺泡壁受損程度。鄭立中[12]研究顯示，良性病變患者Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型病變占比為81.8%、14.4%、3.8%，惡性病變患者分別為6.0%、57.1%、36.9%，二者量化分型對(duì)比差異明顯，與本研究結(jié)果相似，可見(jiàn)GGNs量化分型可在一定程度上反映GGNs病灶良惡性，需重視Ⅲ型病變患者的診斷與治療[13]。

付亮等[14]研究顯示，MDCT診斷周圍性肺癌與病理學(xué)診斷結(jié)果具有較高一致性。本研究結(jié)果顯示，MDCT鑒別診斷GGNs樣肺癌、浸潤(rùn)性GGNs樣肺癌的診斷效能較高，且經(jīng)病理診斷證實(shí)，MDCT診斷GGNs樣肺癌的一致性較好。其原因在于，浸潤(rùn)性病變與非浸潤(rùn)性病變肺癌病理機(jī)制不同，故CT表現(xiàn)存在差異。張亞棟等[15]報(bào)道指出，浸潤(rùn)性病變中，相對(duì)于未受累的肺泡組織而言，正常肺部細(xì)胞受腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、侵襲，存在間隔增厚、肺泡塌陷，二者間存在明顯的紋理溝槽。而非浸潤(rùn)性病變多沿肺壁以較均勻密度生長(zhǎng)，對(duì)比度較低。這提示MDCT可有效鑒別GGNs病變性質(zhì)，診斷浸潤(rùn)性病灶，對(duì)早期指導(dǎo)臨床治療方案的制定具有重要意義。

綜上所述，MDCT檢查對(duì)鑒別診斷GGNs樣肺癌具有一定價(jià)值，其可有效顯示GGNs征象及病灶內(nèi)GGNs占比，且診斷浸潤(rùn)性病變效能較高，對(duì)臨床決策、GGNs樣肺癌患者預(yù)后改善具有積極意義。