鄭亞南，胡衛(wèi)才，何苡

(1.方城縣人民醫(yī)院 外三科，河南 南陽 473200；2.阜外華中心血管病醫(yī)院 胸外科，河南 鄭州 450000；3.河南省人民醫(yī)院 胸外科，河南 鄭州 450000)

食管癌為消化科多發(fā)惡性腫瘤類型，我國為食管癌多發(fā)地區(qū)，近年來其發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢，隨著病情進(jìn)展，食管癌患者可能出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，對日常進(jìn)食、生活質(zhì)量均有極大的影響[1]。對于食管癌患者的治療，傳統(tǒng)開放術(shù)式應(yīng)用較早，具有較好的腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃的效果，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中極易對肺功能等產(chǎn)生損害，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后的康復(fù)，因此，臨床使用局限性較大[2]。近年來，胸腔鏡在食管癌中的應(yīng)用價(jià)值得到普遍證實(shí)，其中胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)為新型經(jīng)右胸-上腹-左頸入路三切口術(shù)式，可經(jīng)腔鏡輔助實(shí)施相關(guān)治療操作，治療的有效性及安全性均較好[3]?；诖?，本研究納入2018年10月至2020年10月方城縣人民醫(yī)院收治的78例胸中、下段食管癌患者為研究對象，探討胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性納入2018年10月至2020年10月方城縣人民醫(yī)院收治的胸中段和下段食管癌患者78例為研究對象，根據(jù)采取的手術(shù)方式不同，分為開放式手術(shù)組(39例)和胸腔鏡手術(shù)組(39例)。胸腔鏡手術(shù)組男23例，女16例；年齡46～77歲，平均(61.49±6.12)歲；病變位置為中段25例，下段14例；臨床分期為Ⅰ期4例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例；病變長度1.8～6.9 cm，平均(4.34±1.06)cm。開放式手術(shù)組男26例，女13例；年齡44～79歲，平均(60.95±5.67)歲；病變位置為中段24例，下段15例；臨床分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲ期5例；病變長度1.4～7.0 cm，平均(4.19±1.11)cm。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)，本研究通過方城縣人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織活檢、造影等檢查確診為食管癌；②病變位置處于食管的中、下段；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；④年齡<80歲；⑤患者及家屬同意治療方案，且簽署知情同意書；⑥經(jīng)輔助檢查未見腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移征象。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他良惡性腫瘤者；②存在氣管插管禁忌證者；③合并有嚴(yán)重的腎、肝、心等器質(zhì)性或功能性病變者；④納入研究前發(fā)生急慢性感染者；⑤存在凝血功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1開放式手術(shù)組 接受開放式經(jīng)右胸三切口食管癌切除術(shù)，體位取左側(cè)臥位，麻醉方式為全身麻醉。于右側(cè)第5肋間做切口(15～20 cm)，奇靜脈弓切斷，顯露縱隔，清理淋巴結(jié)，將食管游離主動脈弓至隆突，解剖處理左側(cè)喉返神經(jīng)，并對周邊的淋巴結(jié)和中縱處的隔淋巴結(jié)進(jìn)行清理，將食管周邊脂肪組織給予切除，迷走神經(jīng)的食管支切斷，將肺支和左側(cè)支氣管的動脈支進(jìn)行保留，根據(jù)實(shí)際狀況將胸導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎，并徹底游離胸腔中的食管，在賁門的水平位置將食管離斷，并用紗帶暫時(shí)將食管連接，閉合胸腔；改取仰臥位，上腹正中做切口(約15 cm)，游離胃部，對賁門周邊淋巴結(jié)進(jìn)行認(rèn)真清理，制作管狀胃(直徑約4 cm)，沿著左側(cè)頸部胸鎖乳突肌的前邊緣行約5 cm長的斜切口，頸段的食管游離到頸吻合的位置，同時(shí)把胃經(jīng)過膈食管裂孔提拉到頸部，進(jìn)行頸部食管胃器械吻合術(shù)。

1.3.2胸腔鏡手術(shù)組 接受胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)，體位取左側(cè)臥位，麻醉方式為全身麻醉。將胸腔段食管進(jìn)行游離，將腹部傾斜約30°，胸部做3個(gè)切口，確?？蓮氐浊谐[瘤，采用豎向切開的方法切開食管健側(cè)，將后縱隔胸膜進(jìn)行游離，清理腫瘤、隆突下淋巴結(jié)、食管旁邊的淋巴結(jié)、食管床脂肪組織、肺門，以及喉返神經(jīng)旁邊的淋巴結(jié)；平臥位，沿著頸部胸鎖乳突肌的前邊緣方向做斜切口，游離頸部的食管，然后拉出胸部的食管，并離斷頸部與食管處的粘連組織，系牽引延長線；選取平臥位，采用經(jīng)腹腔鏡五孔方法將胃進(jìn)行游離，游離并結(jié)扎胃左動脈，之后全面清掃胃的周邊、賁門旁及胃左邊血管旁的淋巴結(jié)，胸腔段食管進(jìn)行牽拉，制作管狀胃，對食管采取次全切除，縫合牽引、擴(kuò)大膈肌食管裂孔；頸部食管胃器械吻合。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。主要包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中總出血量、引流時(shí)間、24 h引流量、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、總住院時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2 d血清應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。以酶聯(lián)免疫吸附法測定Cor、CRP、WBC，試劑盒購自美國雅培公司。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)前后疼痛評分。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[4]評分，總分共10分，分值越高，表明患者疼痛感越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)用時(shí)、引流時(shí)間、總住院時(shí)間短于開放式手術(shù)組，術(shù)中總出血量、24 h引流量少于開放式手術(shù)組，淋巴結(jié)清掃枚數(shù)多于開放式手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)術(shù)前，兩組患者的血清WBC、COR、CRP水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻、術(shù)后2 d，胸腔鏡手術(shù)組患者的血清COR、CRP、WBC水平低于開放式手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥胸腔鏡手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(5.13%)低于開放式手術(shù)組(20.51%)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

2.4 VAS評分術(shù)前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、2、3 d，胸腔鏡手術(shù)組VAS評分低于開放式手術(shù)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分比較分)

3 討論

食管癌發(fā)病率及病死率均較高，近年來，其發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢，及早采取有效的措施對患者進(jìn)行安全治療對保證疾病整體干預(yù)效果、預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義[5]。目前，手術(shù)切除腫瘤配合術(shù)后放化療是臨床上治療食管癌的主要手段。但食管非常長，且跨越多個(gè)腹腔區(qū)域，與多個(gè)重要器官毗鄰，操作復(fù)雜，故選取何種術(shù)式仍是研究熱點(diǎn)。

傳統(tǒng)多采取開放式頸胸腹三切口手術(shù)對食管癌進(jìn)行治療，可取得一定效果，但創(chuàng)傷較大，且對淋巴結(jié)清掃枚數(shù)有限，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在局限性[6]。同時(shí)，傳統(tǒng)開放式頸胸腹三切口手術(shù)中極易因牽拉擠壓肺組織造成肺損傷，不僅會加劇患者疼痛程度，且會顯著增大呼吸衰竭、肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對預(yù)后造成不利影響。胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)(微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù))為食管癌重要微創(chuàng)治療措施，可經(jīng)胸腔鏡輔助實(shí)施操作，更徹底清掃淋巴結(jié)，對胃、胸壓力較小，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證治療有效性及安全性[7]。陳彥理等[8]研究結(jié)果顯示，采取微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及淋巴結(jié)清掃枚數(shù)均優(yōu)于采取開放術(shù)式的食管癌患者。薛子寧等[9]研究證實(shí)，采取胸腹腔鏡聯(lián)合Mckeown食管癌切除術(shù)可提升食管癌淋巴結(jié)清掃枚數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究證實(shí)，胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)情況優(yōu)于開放式手術(shù)組，術(shù)后VAS評分低于開放式手術(shù)組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于開放式手術(shù)組，與上述研究結(jié)果具有較好的一致性。這提示胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)可有效減少胸中下段食管癌患者手術(shù)創(chuàng)傷，淋巴結(jié)清掃效果良好，可減輕術(shù)后疼痛感，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能保證手術(shù)治療安全性及有效性。分析其原因主要在于：胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)可有效避免切口過大、胸腔損傷等缺陷，可減少患者術(shù)中總出血量，縮短手術(shù)操作時(shí)長，保證淋巴結(jié)清掃效果。胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)雖具有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢，但仍為侵襲性治療方式，可引發(fā)強(qiáng)烈炎癥應(yīng)激反應(yīng)，并在不同程度上損傷機(jī)體的免疫功能，造成免疫抑制，不利于術(shù)后康復(fù)。COR、CRP、WBC水平是臨床上評估炎癥應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，正常生理狀態(tài)下，其血清含量較低，若發(fā)生創(chuàng)傷則會迅速增高，且與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度具有正相關(guān)關(guān)系[10]。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間段胸腔鏡手術(shù)組患者的血清COR、CRP、WBC水平均低于開放式手術(shù)組。從血清因子微觀角度進(jìn)一步證實(shí)胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可減少對機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷，對促使術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)具有重要意義。

綜上所述，采取胸腔鏡下游離食管三切口食管癌根治術(shù)對胸中、下段食管癌治療效果顯著，可減少創(chuàng)傷，減輕因?yàn)槭中g(shù)侵襲性操作所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛感，還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性。