高永亮，陳曉雷

(鄭州陽城醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，河南 鄭州 452470)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見的結(jié)石疾病，近年來，該病呈逐年上升趨勢(shì)。部分患者會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛、Mirizzi征陽性，甚至疼痛放射至后背及肩胛區(qū)的癥狀，若病情較重則需要進(jìn)行手術(shù)治療，切除病變膽囊[1-2]。膽囊切除術(shù)一般采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該手術(shù)操作簡單，術(shù)后恢復(fù)較快，但對(duì)于麻醉的要求較高，因此選擇麻醉效果好、麻醉時(shí)間合適的藥物具有重要意義[3]。目前臨床在膽囊切除術(shù)中常用的麻醉藥物為順式阿曲庫銨，但該藥物起效較慢、不良反應(yīng)較明顯，需要探究其他藥物在膽囊結(jié)石手術(shù)的效果[4]。羅庫溴銨是外科手術(shù)麻醉常用肌松藥，配合其他的全麻藥物可以在比較淺的全麻下完成對(duì)肌松要求比較高的手術(shù)操作[5-6]。本研究選取135例行膽囊結(jié)石手術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比研究，分析羅庫溴銨用于全麻膽囊結(jié)石手術(shù)對(duì)患者麻醉起效時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇鄭州陽城醫(yī)院在2018年9月至2020年10月進(jìn)行全麻手術(shù)的135例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行對(duì)比研究。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過后，根據(jù)氣管插管前使用肌松藥物分為研究組(68例)與對(duì)照組(67例)，研究組接受羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對(duì)照組接受順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年版《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見》[7]中膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有《超聲診斷膽囊結(jié)石的應(yīng)用及影像學(xué)特征》[8]中影像診斷標(biāo)準(zhǔn)支持；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；(3)接受氣管插管全身麻醉；(4)患者及家屬對(duì)本研究了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并相關(guān)藥物過敏或麻醉禁忌證；(2)合并惡性腫瘤、其他嚴(yán)重器官損傷、凝血功能障礙等疾?。?3)認(rèn)知障礙或有精神疾病。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行對(duì)比分析。見表1。

表1 兩組一般情況對(duì)比

1.2 麻醉方法兩組患者術(shù)前禁食禁水，建立靜脈通道，監(jiān)控生命體征。術(shù)前30 min注射100 mg的苯巴比妥和0.5 mg的阿托品，并為其靜脈滴注10 mg的地塞米松和500 mL的乳酸格林液后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。分別為兩組患者靜脈滴注0.1 mg·kg-1的咪達(dá)唑侖和2 mg·kg-1的丙泊酚[5]。研究組靜脈滴注0.6 mg·kg-1的羅庫溴銨(Hameln pharmaceuticals GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20140847)，對(duì)照組靜脈滴注0.15 mg·kg-1的順苯磺酸阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927]，當(dāng)肌松程度達(dá)到要求后進(jìn)行氣管插管[6]。羅庫溴銨適當(dāng)調(diào)整輸注速率，使肌肉顫搐高度維持在對(duì)照的10%左右或維持于對(duì)4個(gè)成串刺激保持1～2個(gè)反應(yīng)。在成人靜脈麻醉下，維持該水平肌松時(shí)的滴注速率范圍為5～10 μg·kg-1·min-1至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)(1)氣管插管優(yōu)良率。依據(jù)Cooper評(píng)級(jí)法將氣管插管的效果分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。其中Ⅰ級(jí)為麻醉誘導(dǎo)后下頜肌肉明顯的松弛，聲門開放，行氣管插管時(shí)無嗆咳；Ⅱ級(jí)為下頜肌肉松弛度較好，聲帶輕微內(nèi)收，插管時(shí)僅出現(xiàn)輕微嗆咳；Ⅲ級(jí)為下頜較緊張，聲帶內(nèi)收，插管時(shí)出現(xiàn)明顯嗆咳；Ⅳ級(jí)為下頜緊張且聲門緊閉，無法完成氣管插管[7]。其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)可進(jìn)行氣管插管，記為氣管插管良好。(2)麻醉起效時(shí)間與術(shù)后拔管時(shí)間。采用TOF WATCH SX肌松測(cè)定儀刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能[8]，觀察并記錄麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間與術(shù)后拔管時(shí)間。(3)血流動(dòng)力學(xué)變化。記錄并比較患者麻醉前與氣管插管后5 min的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(4)不良反應(yīng)。記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括心律失常、氣道痙攣、皮疹、誤吸等，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管優(yōu)良率研究組Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者分別為57例、11例，對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者分別為54例、13例，兩組氣管插管優(yōu)良率均為100%，均成功完成氣管插管，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)麻醉效果研究組麻醉起效時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)麻醉效果比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化情況麻醉前，兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與麻醉前比較，插管后兩組MAP水平降低，HR水平升高(P<0.05)；插管后兩組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組患者均未發(fā)生心律失常、氣道痙攣、皮疹、誤吸等不良反應(yīng)。

3 討論

膽囊結(jié)石是肝膽系統(tǒng)常見病，若結(jié)石體積較大或在膽囊頸部等發(fā)生嵌頓時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛、炎癥反應(yīng)等癥狀，對(duì)日常生活造成影響[9-10]。因結(jié)石部位較高不易排出，纖維膽道鏡下的微創(chuàng)保膽取石術(shù)被許多患者選擇，與其相關(guān)的手術(shù)麻醉也成為臨床研究的熱點(diǎn)話題[11]。迅速起效、術(shù)后恢復(fù)期短是選擇麻醉藥物的考慮重點(diǎn)。羅庫溴銨是臨床常用于骨骼肌松弛的神經(jīng)肌肉阻滯藥，能競(jìng)爭(zhēng)性地與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸上的膽堿能受體結(jié)合，拮抗乙酰膽堿，是目前發(fā)揮作用最快的非去極化肌松藥物，一般于1 min內(nèi)能夠進(jìn)行氣管插管，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間[12-13]。本研究通過對(duì)兩組患者使用不同的麻醉藥物，分析羅庫溴銨對(duì)全麻膽囊結(jié)石手術(shù)患者麻醉起效時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間的影響，為膽囊結(jié)石手術(shù)麻醉方式提供新的選擇。

本研究結(jié)果顯示，兩種藥物氣管插管的優(yōu)良率無差異，表明兩組患者均成功進(jìn)行氣管插管，并發(fā)揮麻醉效果。研究組麻醉起效時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間長于對(duì)照組，提示羅庫溴銨能夠快速發(fā)揮麻醉效果，且麻醉持續(xù)時(shí)間長，同時(shí)恢復(fù)時(shí)間短。探究其原因?yàn)?，羅庫溴銨與順式阿曲庫銨均屬于非去極化肌松藥，但兩者的作用特點(diǎn)存在部分差異[14]。羅庫溴銨注射后產(chǎn)生肌松反應(yīng)，相應(yīng)代謝活動(dòng)的減少可有效減輕肌肉細(xì)胞損傷，在一定程度上保護(hù)機(jī)體免受缺血的影響；羅庫溴銨能夠通過競(jìng)爭(zhēng)性與乙酰膽堿受體結(jié)合，抑制乙酰膽堿的活性，從而發(fā)揮麻醉效果。因此，該藥物具有起效快、麻醉后恢復(fù)期時(shí)間短、對(duì)心血管的不良影響少、無明顯組胺釋放的特點(diǎn)[15-16]。但羅庫溴銨主要經(jīng)過肝消除，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排出，具有蓄積作用，當(dāng)藥物劑量較大時(shí)，其代謝物蓄積，對(duì)于肝、腎功能較差的患者具有一定影響[17]。與羅庫溴銨比較，順式阿曲庫銨組胺釋量放少，無阻斷迷走神經(jīng)作用，因此發(fā)揮效果較慢，且麻醉維持時(shí)間較短，但該藥物無明顯心血管反應(yīng)和蓄積作用等特點(diǎn)，具有獨(dú)特的Hofmann代謝途徑，這是一個(gè)與pH值和體溫相關(guān)的化學(xué)過程，因此，適合肝、腎功能不全的患者[18-19]。部分研究將羅庫溴銨與順式阿曲庫銨聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)兩種藥物因?qū)Σ煌稽c(diǎn)的親和力與作用靶點(diǎn)不同、藥物間相互影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)等原因，相較于單獨(dú)使用會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用[20]。但本研究僅對(duì)比了羅庫溴銨與順式阿曲庫銨單獨(dú)使用時(shí)對(duì)手術(shù)麻醉起效時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)變化的區(qū)別，研究方法及觀察指標(biāo)需要進(jìn)一步完善，以提高研究對(duì)臨床麻醉工作的參考、指導(dǎo)作用。

綜上所述，羅庫溴銨用于全麻膽囊結(jié)石手術(shù)插管效果較好，能夠縮短麻醉起效時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性較高，值得在臨床外科手術(shù)麻醉用藥選擇中推廣。