何鳳莉，許寧

(商丘市第一人民醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護室，河南 商丘 476100)

壓力性損傷(pressure injury，PI)是局部組織長期受到壓迫而出現(xiàn)的持續(xù)缺血、缺氧性潰爛壞死現(xiàn)象[1]。而重癥腦炎患兒由于病情較重，常常需要長時間臥床治療，加上患兒皮膚較為嬌嫩，PI發(fā)生風險較高。而重癥腦炎患兒發(fā)生PI后容易增加感染發(fā)生風險，促進疾病惡化，增加患兒致殘及病死風險，不利于疾病轉歸[2]。因此，積極尋找可能導致重癥腦炎患兒發(fā)生PI的相關因素十分必要?；诖?，本研究主要觀察重癥腦炎患兒PI發(fā)生情況，并分析可能導致PI發(fā)生的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選擇2017年1月至2021年11月于商丘市第一人民醫(yī)院接受治療的195例重癥腦炎患兒為研究對象，患兒家長均簽署本研究知情同意書。195例患者中男121例，女74例；年齡1～4歲，中位年齡2.00(2.00，3.00)歲。主要照護者受教育程度：初中及以下55例，高中及以上140例。

1.2 入選標準(1)納入標準：①重癥腦炎符合《兒科學》[3]中相關規(guī)定，且經血液、腦脊液、神經影像學等檢查確診；②于商丘市第一人民醫(yī)院接受規(guī)范化治療；③患兒家長精神正常，可配合完成本研究調查。(2)排除標準：①入院前存在PI；②病情危重，醫(yī)囑嚴禁翻轉體位；③合并急、慢性皮膚病變；④非壓力性因素引起的皮膚損傷。

1.3 方法

1.3.1PI判定方法 PI符合相關標準：存在皮膚或軟骨組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，伴或不伴有疼痛感[4]。將住院期間出現(xiàn)PI的患兒納入PI組，將住院期間未出現(xiàn)PI的患兒納入無PI組。

1.3.2基線資料采集方法 設計基線資料調查表，調查表科倫巴赫系數(shù)為0.853，調查內容主要如下。(1)基本情況：患兒年齡、性別(男、女)、機械通氣(是、否)、使用氣墊床(是、否)、主要照護者受教育程度(初中及以下、高中及以上)、主要照護者與患兒關系(直系親屬、非直系親屬)。(2)血相關指標：患兒入院時，采集空腹外周肘靜脈血6 mL分裝2管，其中1管以3 000 r·min-1速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，采用免疫比濁法測定血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒選自深圳市新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司，采用干濕免疫熒光法測定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，試劑盒選自中元匯吉生物技術股份有限公司，采用免疫比濁法測定血清前白蛋白水平，試劑盒選自浙江維益生物科技有限公司，另一管采用白細胞計數(shù)儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，津械注準20192220188)測定白細胞數(shù)量。所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行。

2 結果

2.1 重癥腦炎患兒PI發(fā)生情況全部195例重癥腦炎患兒住院期間32例發(fā)生PI，占16.41%(32/195)。

2.2 PI組與無PI組重癥腦炎患兒基線資料比較PI組患兒機械通氣、未使用氣墊床占比高于無PI組患兒，血清前白蛋白水平低于無PI組患兒，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PI組與無PI組重癥腦炎患兒基線資料比較

2.3 重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素的logistic回歸分析結果將重癥腦炎患兒PI發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=“1”，未發(fā)生=“0”)，將表1中經比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值(賦值表見表2)，經logistic回歸分析，結果顯示，機械通氣是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素(OR>1，P<0.05)，血清前白蛋白高表達是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的保護因素(OR<1，P<0.05)，使用氣墊床不是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素(P>0.05)。見表3。

表2 賦值說明表

表3 重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素的logistic 回歸分析結果

3 討論

PI是重癥腦炎患兒常見的并發(fā)癥，不僅會增加患兒疼痛程度，降低其治療配合度，還會延長住院時間，增加家庭醫(yī)療費用支出，給家庭帶來沉重的精神及經濟負擔。李環(huán)[5]報道，重癥監(jiān)護室患兒PI發(fā)生率約為16.23%。本研究全部195例患兒中32例發(fā)生PI，占16.41%?？梢姡e極尋找可能導致重癥腦炎患兒PI發(fā)生的相關因素，并及時采取有效措施進行防治具有重要意義。

本研究經logistic回歸分析，結果顯示，機械通氣是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素，血清前白蛋白高表達是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的保護因素。臨床常采用機械通氣方式輔助治療重癥腦炎患兒，可有效改善患兒通氣狀況，促進其身體恢復。但患兒在機械通氣過程中需佩戴口鼻面罩進行呼吸支持，而口鼻面罩會導致局部面部皮膚組織受到長期持續(xù)性壓迫，導致面部皮膚血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，減少局部組織血流量，從而導致局部組織出現(xiàn)缺血性潰爛、壞死，進而增加PI的發(fā)生風險[6]。此外，為保證機械通氣有效性，患兒佩戴的口鼻面罩需確保完全密閉，會導致機體呼氣、汗液及唾液等分泌物無法排出，加上患兒新陳代謝較為旺盛，呼氣、汗液分泌量較多，容易使面罩內皮膚長期處于潮濕環(huán)境中；而潮濕的環(huán)境會導致皮膚正常屏障功能受到進一步損傷，增加皮膚摩擦力，從而導致皮膚損傷程度加重，增加PI發(fā)生風險[7]。陳曉微[8]報道，新生兒重癥監(jiān)護病房患兒多需機械通氣，而機械通氣設備周圍環(huán)境較為潮濕，患兒設備接觸處的局部皮膚比較薄弱，容易導致皮膚正常屏障功能下降，降低其對外界刺激的抵抗能力，從而增加PI發(fā)生風險，這也與本研究結果一致?？梢?，機械通氣是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的重要影響因素。對此，建議在患兒身體狀況允許的情況下，臨床需盡可能減少機械通氣使用頻率及使用時間；對于需要進行機械通氣的患兒，醫(yī)護人員定時幫助其清潔面部皮膚，保持皮膚干燥，減輕潮濕環(huán)境對皮膚組織的損傷程度；采用水膠體敷料貼敷器械壓迫部位，降低局部皮膚所受的壓力，從而增加血液循環(huán)速率，減輕局部皮膚缺血、缺氧性損傷程度，降低PI發(fā)生風險。

前白蛋白是一種由肝臟實質細胞、胰島α細胞、大腦脈絡叢等組織或部位合成并分泌的蛋白質，其血清低表達表明機體存在營養(yǎng)不良狀況[9]。重癥腦炎患兒由于病情較重，基礎狀態(tài)較差，進食量較小，且對營養(yǎng)物質的吸收能力較差，因此機體營養(yǎng)狀況較差，血清前白蛋白低水平較低。而血清前白蛋白低表達可減少機體蛋白質合成量及皮下肌肉組織含量，導致肌肉出現(xiàn)萎縮，當機體受到持續(xù)壓力、剪切力及摩擦力時，更易導致局部血液循環(huán)受阻，引起局部組織缺血、缺氧性壞死、破潰，從而導致PI的發(fā)生[10]。此外，蛋白質是組織細胞更新與增殖的基礎，血清前白蛋白低表達可導致組織細胞更新減慢，當局部組織受壓時，組織廢物無法得到迅速排除，會在組織間隙堆積形成水腫，使原本松緊合適的醫(yī)療器械對局部組織壓力增加，增加局部皮膚破損風險，進而增加PI發(fā)生風險[11]。對此建議，臨床應加強對重癥腦炎患兒血清前白蛋白水平的監(jiān)測，對于血清前白蛋白水平較低者，可給予一定腸內或腸外營養(yǎng)支持，改善患兒營養(yǎng)狀況，增加皮下脂肪組織含量及肌肉含量，提高局部血流速度，減小皮膚水腫發(fā)生風險，進而降低局部皮膚破損風險，減少PI情況的發(fā)生。

本研究比較兩組患兒基線資料結果還顯示，PI組患兒未使用氣墊床占比高于無PI組患兒，提示未使用氣墊床可能是重癥腦炎患兒PI發(fā)生的影響因素。氣墊床柔軟性、觸感及透氣性良好，且具有分散表面壓力的功能，可增加患兒受壓面積，減少局部組織所承受的壓力，并能促進水分散發(fā)，減小潮濕環(huán)境對皮膚屏障功能產生的損傷，有利于提高局部血流速度，減輕局部組織缺血性損傷程度，從而降低PI發(fā)生風險[12-13]。對此建議，臨床應向患兒家長詳細介紹氣墊床對預防壓力性損失的優(yōu)勢，在征得家屬同意的情況下，盡可能使用氣墊床，以便增加患兒舒適度，減輕其局部受力程度，保持皮膚干燥，從而降低PI發(fā)生風險。但經logistic回歸分析，結果顯示，未使用氣墊床不是重癥腦炎患兒PI發(fā)生的影響因素，分析其可能與臨床軟枕、翻身墊等其他PI防護用具的廣泛使用有關。

綜上所述，機械通氣、血清前白蛋白低表達是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素，建議臨床針對上述因素及時采取有效措施就行干預，以便降低重癥腦炎患兒PI發(fā)生風險，促進其身體恢復。