張紅彪，胡濱，武豪杰

(1.開(kāi)封市第二中醫(yī)院 骨二科，河南 開(kāi)封 475000；2.鄭州市骨科醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；3.河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院 骨科，河南 開(kāi)封 475000)

急性肩鎖關(guān)節(jié)(acromioclavicular joint，ACJ)脫位屬臨床常見(jiàn)肩部疾病，發(fā)生率約占肩部損傷的9%，通常是因肩部遭受外界的直接暴力引發(fā)，如摔傷、車禍等，臨床以關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、腫脹等為主要表現(xiàn)，對(duì)患者身體健康造成極大負(fù)面影響[1-3]。鎖骨鉤鋼板(clavicular hook plate，CHP)固定為臨床治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脫位常用術(shù)式，可較好維持ACJ穩(wěn)定性，改善患者病情，但易致使肩峰撞擊，引發(fā)ACJ骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，從而影響患者預(yù)后，限制臨床應(yīng)用[4-5]。故臨床應(yīng)積極尋找新的治療術(shù)式，以減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。近年來(lái)，隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助Endobutton帶袢鋼板技術(shù)逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)，但臨床關(guān)于其對(duì)Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脫位患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激因子的影響如何目前尚未見(jiàn)報(bào)道?；诖?，本研究收集開(kāi)封市第二中醫(yī)院94例急性ACJ脫位患者，旨在分析上述術(shù)式應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年2月至2022年1月開(kāi)封市第二中醫(yī)院94例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脫位患者，按手術(shù)方案分成A組(47例)、B組(47例)。其中A組男25例，女22例，年齡21～53歲，平均(37.28±6.76)歲；24例Rockwood Ⅲ型，23例RockwoodⅤ型；運(yùn)動(dòng)4例，摔傷16例，車禍27例；25例右肩，22例左肩。B組男27例，女20例，年齡20～52歲，平均(35.84±6.69)歲；27例Rockwood Ⅲ型，20例RockwoodⅤ型；運(yùn)動(dòng)3例，摔傷15例，車禍29例；28例右肩，19例左肩。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、X線等檢查確診為急性ACJ脫位；②為Rockwood Ⅲ～Ⅴ型；③基本生命體征穩(wěn)定；④單側(cè)脫位；⑤病例資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)損傷、肩袖損傷；②重度骨質(zhì)疏松；③惡性腫瘤；④肩峰端骨折；⑤依從性差；⑥嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑦肢體功能障礙；⑧傷前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能不全；⑨帕金森?。虎饽δ墚惓?；自身免疫性疾??；開(kāi)放或陳舊性脫位；既往手術(shù)治療史。

1.3 治療方法

1.3.1B組 接受CHP固定治療，仰臥位，全麻，肩部墊高10°～20°，自喙突起位置向鎖骨處-肩鎖關(guān)節(jié)處作6～8 cm倒“L”型手術(shù)切口，顯露鎖骨外側(cè)及ACJ，清理關(guān)節(jié)盤(pán)、ACJ韌帶，取適宜鎖骨鉤鋼板自鎖骨外端及肩峰皮質(zhì)表面置入，復(fù)位ACJ，鉆孔(鎖骨外端處)，置入螺釘并固定，透視滿意后(C臂X線機(jī)下進(jìn)行)關(guān)閉切口。

1.3.2A組 接受關(guān)節(jié)鏡輔助Endobutton帶袢鋼板治療，仰臥位，全麻，肩部墊高10°～20°，行肩關(guān)節(jié)鏡探查，自喙突起位置向鎖骨處-肩鎖關(guān)節(jié)處作6～8 cm倒“L”型手術(shù)切口，依次切開(kāi)皮膚及相關(guān)組織，分離肌肉、筋膜、三角肌，剝離骨膜(鎖骨)，清除破裂纖維組織、軟骨盤(pán)，清理血凝塊，顯露喙突基底；探查韌帶喙鎖(關(guān)節(jié)鏡輔助實(shí)施)，試行復(fù)位ACJ，以克氏針(2.5 mm)自鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，透視滿意后(C臂X線機(jī)下進(jìn)行)，擴(kuò)大骨隧道(4.0 mm空心鉆頭實(shí)施)，復(fù)位ACJ，取適宜Endobutton帶袢鋼板(長(zhǎng)度依照測(cè)量深度選擇)，以Ethibond縫線(2根)分別穿于鋼板第2、3孔及1、4孔，閉合袢上后，再穿過(guò)Ethibond縫線(1根)進(jìn)行牽引，自喙突下方安裝帶袢鋼板，取縫線(3根)穿出喙突隧道、環(huán)形袢，自鎖骨下端拉出，上提環(huán)形袢、高縫線，復(fù)位ACJ；自鎖骨下緣放置去袢鋼板，拉緊縫線后打結(jié)；重建斜方及錐狀韌帶，透視滿意后(C臂X線機(jī)下進(jìn)行)關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均以前臂吊帶制動(dòng)，并常規(guī)給予抗感染、止痛處理，此外指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)效果。術(shù)后6個(gè)月參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[6]實(shí)施評(píng)估。優(yōu)：患肩部肌力正常，無(wú)痛、無(wú)障礙，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，外觀無(wú)畸形行X線檢查提示ACJ復(fù)位或間隙<5 mm。良：自覺(jué)肌力減輕，伴輕微疼痛，活動(dòng)略受限，外觀無(wú)畸形，X線檢查提示ACJ半脫位或間隙為5～10 mm。差：未及上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(2)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]，包括疼痛(15分)、功能活動(dòng)(20)、肌力情況(25分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)，分值越低，肩關(guān)節(jié)功能越差。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后1 d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，取靜脈血3 mL，3 000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min(半徑10 cm)，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-1(interleukin 1，IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。(5)兩組喙鎖韌帶鈣化、骨關(guān)節(jié)炎、肩峰下撞擊等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果A組手術(shù)效果差1例，良17例，優(yōu)29例，優(yōu)良率為97.87%；B組差8例，良19例，優(yōu)20例，優(yōu)良率為82.98%。A組優(yōu)良率較B組高(χ2=4.424，P=0.035)。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較B組長(zhǎng)，術(shù)中失血量較B組少，住院時(shí)長(zhǎng)較B組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 Constant-Murley評(píng)分術(shù)前兩組疼痛、功能活動(dòng)、肌力情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組疼痛、功能活動(dòng)、肌力情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分均較術(shù)前升高，A組較B組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分對(duì)比分)

2.4 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前兩組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d 兩組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP水平均較術(shù)前升高，但A組較B組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.5 并發(fā)癥A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

急性CAJ脫位是肩胛帶常見(jiàn)損傷之一，多發(fā)于年輕運(yùn)動(dòng)員及青少年，可致使患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可發(fā)生功能性障礙，對(duì)其生活質(zhì)量造成極大負(fù)面影響[8-9]。

臨床針對(duì)急性ACJ脫位患者多行CHP固定術(shù)治療，其內(nèi)固定堅(jiān)固，操作簡(jiǎn)單，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持效果佳，但鎖骨鉤部位應(yīng)力較為集中，這種方法易對(duì)肩胛骨及鎖骨遠(yuǎn)端組織及血運(yùn)造成損傷[10]。近年來(lái)，隨臨床學(xué)者不斷探索發(fā)現(xiàn)，ACJ脫位通常伴隨喙鎖韌帶斷裂，其長(zhǎng)度較短，解剖位置隱蔽，斷裂后較難修復(fù)，且有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)ACJ實(shí)施內(nèi)固定、修復(fù)處理，喙鎖韌帶、無(wú)張力下肩鎖韌帶斷端無(wú)需主動(dòng)修復(fù)即可自行修復(fù)[11]。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道，重建、修復(fù)喙鎖韌帶，對(duì)治療ACJ脫位具有重要臨床意義，實(shí)施ACJ復(fù)位，雖能于無(wú)張力作用下實(shí)現(xiàn)瘢痕愈合(韌帶)，但強(qiáng)度明顯減弱，當(dāng)患者進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，易致使韌帶再次出現(xiàn)斷裂，故需重建、修復(fù)喙鎖韌帶[12]。本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后A組優(yōu)良率(97.87%)較B組(73.33%)高，術(shù)中失血量較B組少，住院時(shí)長(zhǎng)較B組短，疼痛、功能活動(dòng)、肌力情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分較B組高，并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低。這說(shuō)明應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助Endobutton帶袢鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脫位患者更有助于提升手術(shù)效果，優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)，改善肩關(guān)節(jié)功能，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)施手術(shù)，便于術(shù)者直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提升術(shù)野及操作精準(zhǔn)度，減少術(shù)中失血量，縮短患者康復(fù)進(jìn)程；(2)所用材料強(qiáng)度高于自體韌帶，有助于鈦板表面分?jǐn)偧绮繎?yīng)力，避免應(yīng)力切割，恢復(fù)ACJ力學(xué)平衡，進(jìn)一步提高患者肩關(guān)節(jié)功能；(3)鋼板固定位置距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)，有助于減少軟骨損傷，繼而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但A組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，筆者認(rèn)為，這可能與該術(shù)式操作精細(xì)度高有關(guān)。

另有研究指出，手術(shù)所致創(chuàng)傷不僅包含皮膚創(chuàng)面，還包含對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)造成的應(yīng)激刺激，影響患者預(yù)后[13-14]。IL-1、TNF-α可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，同時(shí)放大級(jí)聯(lián)，IL-10于機(jī)體炎癥反應(yīng)激活過(guò)程中，可代償性分泌增多，CRP可在機(jī)體出現(xiàn)組織創(chuàng)傷等炎癥性應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，呈現(xiàn)過(guò)度表達(dá)狀態(tài)，同時(shí)可激活多種炎癥細(xì)胞介質(zhì)，影響機(jī)體術(shù)后恢復(fù)[15]。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后A組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP水平較B組低。由此，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助Endobutton帶袢鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脫位患者對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激影響更小。這可能在于該術(shù)式借助關(guān)節(jié)鏡操作，手術(shù)精細(xì)度高，可避免對(duì)機(jī)體組織造成不必要損傷。另外，鋼板固定位置距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)，可有效減少對(duì)關(guān)節(jié)面及肩峰的干擾。

綜上，關(guān)節(jié)鏡輔助Endobutton帶袢鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脫位患者更有助于提升手術(shù)效果，改善肩關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)中失血量，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激影響更小，但手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)。