張利通，李冉，許紅旗，梁洪磊

(安陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 安陽 455000)

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)的發(fā)生率相對是較高的，流行病學(xué)研究報道在顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)中有26%～33%為MIA[1-2]，然而MIA中動脈瘤破裂的概率顯著高于單發(fā)動脈瘤患者[3-4]。在一些病例中，準(zhǔn)確診斷出MIA中動脈瘤破裂的位置是比較困難的，如果誤診破裂的位置，后果是比較嚴(yán)重的。最近有報道顯示，在MIA患者中，年齡<60歲、IA直徑≥5 mm、前循環(huán)動脈瘤等為IA破裂的獨(dú)立危險因素[5]。另外一個日本人群的研究，在MIA中未破裂IA的大小是預(yù)測破裂的重要因素[6]。但是，在MIA患者中破裂動脈瘤的詳細(xì)特征未描述清楚。因此，本研究旨在闡明MIA患者破裂動脈瘤的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究人群和數(shù)據(jù)收集收集了安陽市人民醫(yī)院2017—2021年312例開顱夾閉破裂動脈瘤患者，患者IA≥2個定義為MIA。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的患者；(2)計算機(jī)體層血管成像(computed tomography angiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診IA的患者；(3)經(jīng)開顱手術(shù)夾閉IA并明確SAH為IA破裂導(dǎo)致者。依據(jù)IA的個數(shù)將入組患者分為單發(fā)組和多發(fā)組，其中單發(fā)組241例，多發(fā)組71例；在多發(fā)動脈瘤組中，每例患者均具有多個IA，其中開顱手術(shù)夾閉的破裂動脈瘤為71個，剩余未破裂動脈瘤為106個。排除標(biāo)準(zhǔn)：梭形動脈瘤、其他醫(yī)院診療后的MIA、無清晰影像學(xué)數(shù)據(jù)。記錄患者年齡、性別、Fisher分級、WFNS級別，動脈瘤大小(瘤頸寬、最大直徑、深度)、位置、形狀，入院時出血模式、高血壓、高脂血癥、高血糖、吸煙、飲酒、冠心病等。這項研究經(jīng)過安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

診斷方法：通過CT診斷SAH及出血位置，CTA、DSA檢查確診IA，診斷過程需2名職稱為副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生共同診斷。出血位置：CT中SAH出血位置與動脈瘤的相互位置關(guān)系，例如血腫位于動脈瘤的右側(cè)，則計為右側(cè)。按照動脈瘤是否存在子囊或突起，分成規(guī)則和不規(guī)則兩類。另外，縱橫比為動脈瘤的深度與瘤頸寬度的比值，分葉狀或存在子瘤的動脈瘤，深度數(shù)據(jù)取最長深度。開顱手術(shù)作為動脈瘤是否破裂的最終診斷依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 單發(fā)組與多發(fā)組的臨床資料、動脈瘤的特征比較241例單發(fā)動脈瘤，71例多發(fā)動脈瘤，兩組患者的臨床特征見表1。單發(fā)組和多發(fā)組Fisher分級、WFNS分級、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、冠心病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；多發(fā)組女性患者發(fā)病率高于單發(fā)組(P<0.05)，此外，單發(fā)組60歲以下患者高于多發(fā)組，多發(fā)組80歲以上患者高于單發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間動脈瘤的位置形狀特征見表2。

表1 單發(fā)組和多發(fā)組的流行病學(xué)和臨床基本特征[n(%)]

表1(續(xù))

表2 兩組患者IA的臨床特征[n(%)]

2.2 MIA中破裂IA與未破裂IA兩組臨床特點(diǎn)比較在MIA中，破裂IA組和未破裂IA組IA的位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；破裂組動脈瘤最大直徑<5 mm的比率低于未破裂組，則最大直徑5 mm以上的比率大于未破裂組(P<0.01)；關(guān)于動脈瘤的形態(tài)，破裂組不規(guī)則率大于未破裂組(P<0.01)；破裂組縱橫比均值大于未破裂組(P<0.01)，在MIA患者中，破裂組IA最大直徑的均值大于未破裂組(P<0.01)。見表3。

表3 MIA患者中破裂和未破裂動脈瘤的對比

2.3 MIA中破裂動脈瘤非最大直徑的患者的臨床特征71例MIA患者中，61例患者破裂IA的直徑均比未破裂IA大，但仍然有10例患者破裂IA直徑小于未破裂IA。但是這10個患者破裂IA的縱橫比大于未破裂的。見表4。

表4 MIA中10例非最大直徑的破裂動脈瘤臨床特征

2.4 典型MIA的破裂動脈瘤的評估男性患者，56歲，頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭CTA提示右側(cè)后交通動脈瘤，不規(guī)則，存在子囊，左側(cè)后交通囊性突起，未見遠(yuǎn)端血管，直徑>3 mm，考慮動脈瘤，考慮雙側(cè)后交通動脈瘤，根據(jù)CT出血位置、是否規(guī)則以及縱橫比初步判定右側(cè)后交通動脈瘤為責(zé)任動脈瘤(見圖1)，實(shí)行右側(cè)開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中所見動脈瘤為破裂動脈瘤與術(shù)前評估一致，患者出院時mRS評分為0，無神經(jīng)功能障礙。

A為CT為雙側(cè)均可見出血，右側(cè)稍多；B為CTA雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤，動脈瘤1右側(cè)后交通動脈，不規(guī)則，最大直徑5.3 mm，縱橫比=2.79，動脈瘤2左側(cè)后交通動脈瘤，規(guī)則，最大直徑3.1 mm，縱橫比=1.27；C為動脈瘤夾閉之前；D為動脈瘤夾閉之后。

3 討論

國內(nèi)報道MIA占IA的5%～34%[7]，MIA中動脈瘤的破裂直接影響了患者的預(yù)后，破裂動脈瘤的位置多結(jié)合CT中出血的特點(diǎn)以及血管檢查中動脈瘤的形態(tài)特點(diǎn)等方法綜合判定，雖然通過各種方法嘗試確定MIA中破裂的動脈瘤，但是仍然有一部分患者無法判斷哪一個為破裂的動脈瘤，因此通過動脈瘤易破裂的形態(tài)特征提前治療，可提高患者的生存率。

有報道證實(shí)，高血壓、吸煙史、家族史、女性、絕經(jīng)期均與MIA的發(fā)生存在顯著的相關(guān)性。本研究病例MIA患者的動脈瘤多位于頸內(nèi)動脈上，以SAH起病，并且以2枚動脈瘤居多。已有相關(guān)報道證明縱橫比可在一定程度上預(yù)測IA的破裂[8]，并且其他報道中指出縱橫比≥1.3與IA破裂相關(guān)，破裂IA中縱橫比顯著高于未破裂IA[9]。本研究全部MIA中有10例患者，最大直徑的動脈瘤是未破裂動脈瘤，但是這10例患者破裂動脈瘤的縱橫比是最大的，這個結(jié)果暗示了在MIA中縱橫比是預(yù)測IA破裂的重要因素。MIA多見于50歲以上的女性[10]，本研究入組的人群多見于60～80歲的女性患者。關(guān)于年齡在MIA中的影響，Liberato等[5]報道低年齡段是動脈瘤破裂的危險因素，然而Xin等[10]報道MIA在高齡中發(fā)病率較高，此外MIA多發(fā)生于女性[10-13]。依據(jù)這些研究，女性、高齡均是MIA高發(fā)病率的危險因素。Lindgren等[14]研究表明不規(guī)則也是動脈瘤破裂的獨(dú)立危險因素，另外Bjorkman等[15]報道在最大直徑的動脈瘤是未破裂動脈瘤的MIA病例中，破裂動脈瘤均是不規(guī)則的。然而在本研究中10例MIA，最大的IA是未破裂的，有4個未破裂的IA是不規(guī)則的，其中具有子囊或水泡，并且在1個病例中破裂和未破裂IA均是規(guī)則的，因此IA形狀規(guī)則與否在預(yù)測動脈瘤破裂上可能是有用的，但不是絕對的。

在本研究中，大部分MIA患者破裂的動脈瘤直徑是最大的，但是仍有14%的MIA患者破裂的動脈瘤不是最大的。Backes等[9]報道了29%MIA患者中破裂的動脈瘤不是最大的。Fung等[16]研究表明MIA中16%破裂的動脈瘤小于未破裂動脈瘤。出血模式：例如完全偏一側(cè)，可以提高M(jìn)IA中破裂動脈瘤的診斷，然而當(dāng)SAH出血呈彌漫性，這樣診斷MIA中破裂動脈瘤大大增加了難度?；诔鲅Ｊ健用}瘤的特征(形狀、大小、位置等)等，Hadjiathanasiou等[17]提出了一種新的評分方法，用來診斷破裂動脈瘤的位置，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。

最近有研究指出血管壁成像(vessel wall imaging，VWI)可用來預(yù)測和判定IA的破裂[18-20]，主要機(jī)制是通過顯示出IA瘤壁的厚度預(yù)測和判定IA的破裂[21]。然而由于VWI的偽增強(qiáng)等局限性，Cornelissen等[22]不主張單獨(dú)使用VWI預(yù)測動脈瘤的破裂，但VWI在鑒別動脈瘤的破裂方面仍是一個重要工具，需要精確的數(shù)據(jù)分析。IA手術(shù)治療原則是首先處理破裂動脈瘤，如破裂動脈瘤位于其他動脈瘤深部，可以先處理操作路徑中離術(shù)者最近的動脈瘤，然后處理破裂動脈瘤，最后擇期處理其他未破裂動脈瘤[23]。在MIA中預(yù)測和判定動脈瘤的破裂是比較困難的，準(zhǔn)確地判定破裂動脈瘤的位置可以挑選合適的動脈瘤夾和制定手術(shù)策略。MIA的手術(shù)操作相對比較復(fù)雜，根據(jù)每個患者IA的具體特點(diǎn)制定個體化的手術(shù)策略，盡可能早期手術(shù)治療；在首先處理破裂動脈瘤的前提下，爭取通過一期或分期手術(shù)處理所有動脈瘤，減少動脈瘤再破裂出血的風(fēng)險，以改善患者的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)在MIA中可以使用縱橫比預(yù)測和判定動脈瘤的破裂，形狀不規(guī)則和IA最大直徑在破裂動脈瘤的判斷上具有指導(dǎo)意義。