袁 芳， 石 俊△， 高 倩， 周軼群， 薛 芳， 湯海林， 管玉潔， 高月求

(1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 江蘇 蘇州 215100；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院， 上海 201203)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)為嚴重危害人類健康的疾病之一，進一步會發(fā)展為肝硬化、肝癌甚至肝衰竭。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者高達4億，其中每年死于CHB相關(guān)疾病者約有120萬人，在我國就有1.3 億乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)攜帶者[1]。目前尚無徹底根除HBV感染的辦法[2]，主要替代方法是長期口服核苷( 酸) 類似物，如恩替卡韋、替諾福韋酯等。抗病毒藥物存在腎損害、應(yīng)答不佳、耐藥、停藥反復(fù)等諸多問題，給中藥的應(yīng)用提供了很好的契機，也是中藥治療的優(yōu)勢領(lǐng)域[3]。化肝解毒湯是國醫(yī)大師周仲瑛教授治療CHB的經(jīng)驗方，臨床使用具有一定抑制HBV復(fù)制和改善肝功能的療效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)陽性CHB患者較HBeAg陰性患者門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aminotransferase,AST)升高明顯，肝臟炎癥反應(yīng)較重，臨床癥狀更符合熱毒血瘀證[4]。故給予本院30例慢性乙型肝炎HBeAg陽性患者服用化肝解毒湯，通過觀察外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、高爾基體蛋白73(golgi protein 73,GP73)及白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平的變化，以探討其作用機制。本研究通過蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查(編號20190702)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科門診及住院患者60例，其中治療組30例，男24例，女6例，平均年齡(40.20±10.17)歲，病程2～25年，平均病程(6.07±6.27)年；對照組30例，男18例，女12例，平均年齡(51.23±11.63)歲，病程2～30年，平均病程(6.93±6.64)年。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制訂的2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中熱毒血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。主癥：肝區(qū)脹痛或刺痛，腹脹，納差，口干口苦；次癥：惡心欲吐或嘔吐，乏力，身目發(fā)黃，大便不調(diào)，小便黃。舌苔脈象：舌暗有瘀點，苔黃膩，脈弦數(shù)。具備主癥2項和次癥1或 2項，結(jié)合舌脈可確診為熱毒血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中醫(yī)熱毒血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)及2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；HBeAg及乙肝病毒DNA(hepatitis B virus DNA,HBV-DNA)陽性；年齡18～70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他如甲型肝炎、戊型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、EB、巨細胞等病毒感染所致的肝炎；HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者；嗜酒、慢性肝衰竭或已發(fā)展至肝硬化者；伴有呼吸、消化、心臟等其他臟器嚴重原發(fā)病；有精神疾病者或過敏體質(zhì)；備孕、已經(jīng)受孕及正在哺乳的婦女；依從性不佳者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者在常規(guī)對癥抗炎保肝治療的同時，給予恩替卡韋(由江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號160118101)0.5 mg/d口服，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上給予化肝解毒湯(虎杖15 g，矮地茶15 g，半枝蓮15 g，黃芪20 g，葉下珠30 g，土茯苓20 g，垂盆草20 g，赤芍10 g，姜黃10 g，黑豆10 g，甘草3 g)口服。脅肋部隱痛明顯者加延胡索、郁金等；食欲不振者加雞內(nèi)金、谷芽等；黃疸明顯者加茵陳、梔子等；大便稀溏明顯者加白術(shù)、山藥等。中藥飲片由蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥房提供，鑒定人為蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院石俊主任醫(yī)師，每日1劑，早晚各服用200 mL，治療6個月為1個療程。

2.2 檢測指標(biāo)與方法

檢測患者治療前后中醫(yī)癥狀積分、生化指標(biāo)AST、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBil)、HBV-DNA、乙肝兩對半定量、IL-6、GP73、T淋巴細胞亞群 (CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/ CD8+)水平。

2.2.1 中醫(yī)癥狀積分 觀察并計算患者治療前后中醫(yī)癥狀積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]并結(jié)合臨床實際制定中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)，其中肝區(qū)脹痛或刺痛、腹脹、納差、口干口苦為主癥；惡心欲吐或嘔吐、乏力、身目發(fā)黃、大便不調(diào)為次癥，根據(jù)嚴重程度以0、1、2、3計算積分。

2.2.2 生化指標(biāo)檢測 1個療程結(jié)束后，病人空腹8～10 h清晨靜脈采集全血，分離取血清全自動生化分析儀檢測AST、ALT、TBil、DBil水平。

2.2.3 HBV-DNA檢測 同上取血清，熒光定量PCR法檢測HBV-DNA水平。

2.2.4 乙肝兩對半定量、IL-6、GP73檢測 同上取血清，化學(xué)發(fā)光法測定乙肝兩對半定量，化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定IL-6、GP73水平，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供(貨號分別為京械注準(zhǔn)20192400364、國械注準(zhǔn)20163400156)。

2.2.5 T淋巴細胞亞群檢測 同上取血清，流式細胞術(shù)檢測血清 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

2.3 安全性評價指標(biāo)

治療前后行血、尿及糞便常規(guī)及心電圖，腎功能(肌酐、尿素氮)檢測。

2.4 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》設(shè)定療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床痊愈：肝區(qū)脹痛或刺痛、腹脹、納差、口干、口苦等癥狀全部或基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：肝區(qū)脹痛或刺痛、腹脹、納差、口干、口苦等癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥70%且<95%；有效：肝區(qū)脹痛或刺痛、腹脹、納差、口干、口苦等癥狀均好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%且<70%；無效：肝區(qū)脹痛或刺痛、腹脹、納差、口干、口苦等癥狀均無明顯改善或加重，癥狀積分減少<30%。療效指數(shù)：n=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)癥狀積分比較

表1示，與治療前比較，2組患者治療后中醫(yī)癥狀積分均明顯下降(P<0.05)。與對照組比較，治療組患者中醫(yī)癥狀積分降低更明顯(P<0.05)。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀積分改善情況比較(分，

3.2 2組患者治療后療效比較

表2示，治療組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者臨床療效比較

3.3 2組患者治療前后生化指標(biāo)及HBV-DNA水平比較

表3示，與治療前比較，2組患者治療后AST、ALT、TBil、DBil及HBV-DNA水平均明顯下降(P<0.05)；與對照組比較，治療組AST、ALT、TBil、DBil及HBV-DNA水平下降更明顯(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后生化指標(biāo)及HBV-DNA水平比較

3.4 2組患者治療后HBeAg、 HBV-DNA及肝功能復(fù)常率比較

表4示，治療6個月后，治療組HBeAg轉(zhuǎn)陰率、肝功能復(fù)常率均高于對照組(P<0.05)，2組間HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者治療后HBeAg、HBV-DNA及肝功能復(fù)常比較 例(%)

3.5 2組患者治療后GP73、IL-6水平比較

表5示，與治療前比較，2組患者治療后血清GP73、IL-6水平均明顯下降(P<0.05)；與對照組比較，治療組患者GP73、IL-6水平下降更明顯(P<0.05)。

表5 2組患者治療后血清GP73、IL-6水平比較

3.6 2組患者治療后CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/ CD8+比較

表6示，與治療前比較，2組患者血清CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/ CD8+均上調(diào)(P<0.05)；與對照組比較，治療組患者升高更明顯(P<0.05)。

表6 2組患者治療后血清CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/ CD8+比較

3.7 安全性檢測

治療組、對照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后均未見腎功能、糞常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)異常，未見明顯生命體征、心電圖改變。

4 討論

CHB屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”“脅痛”“腹脹”“痞滿”“積聚”等范疇。周仲瑛[7]認為本病發(fā)病緩慢，病程較長，且癥狀相對隱伏。肝為藏血之臟，初病在氣，久病及血，初病在經(jīng)，久必入絡(luò)，“濕熱”是乙型肝炎的始動病理因素，貫穿于疾病全過程的始終，濕遏熱伏、熱處濕中，濕遏熱外、相互郁蒸則纏綿難愈，病難速愈。濕熱郁毒傷肝，邪入血分，瘀結(jié)肝絡(luò)，由氣郁而致血瘀，或濕瘀阻絡(luò)，或熱郁血瘀，瘀熱互結(jié)致本病發(fā)生，故確立清化瘀毒、調(diào)養(yǎng)肝脾為其治療大法，創(chuàng)化肝解毒湯治療[8]。

化肝解毒湯由虎杖、矮地茶、半枝蓮、黃芪、葉下珠、土茯苓、垂盆草、赤芍、姜黃、黑豆等藥物組成?；⒄壤懲它S、清熱解毒散瘀，研究發(fā)現(xiàn)虎杖具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤作用[9]；矮地茶利濕、活血，具有抗炎作用[10]；半枝蓮清熱解毒、活血祛瘀，具有保肝、調(diào)節(jié)免疫的作用[11]，三者共為君藥，清熱解毒化濕，涼血活血。葉下珠清熱解毒、健脾清肝，具有抗HBV、保肝護肝、抗腫瘤作用[12]；土茯苓具有解毒、除濕之效，能抑制細胞免疫、抗炎保肝[13]；垂盆草利濕退黃，清熱解毒，具有護肝免疫調(diào)節(jié)作用[14]，三者共為臣藥，助君藥解毒化瘀；黑豆活血平肝，具有抗炎保肝作用[15]；赤芍清熱涼血、活血祛瘀，具有抗炎保肝作用[16]；黃芪補氣，能增加機體免疫功能，有抗病毒、保肝作用[17]，三者共為佐藥，氣行則血行，佐助臣藥涼血平肝；姜黃活血行氣入肝經(jīng)，能助諸藥直達病所，具有抗病毒、抗肝纖維化、抗腫瘤作用[18]，故為使藥，諸藥合用共奏清化濕熱、化解肝毒、涼血化瘀之功。此外從藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，化肝解毒湯中所有藥物均有抗炎保肝作用，其中半枝蓮、土茯苓、垂盆草、黃芪還能調(diào)節(jié)機體免疫，姜黃抗肝纖維化。由此推斷，化肝解毒湯抗CHB的機制可能與其抗炎保肝、調(diào)節(jié)免疫、抗肝纖維化等作用有關(guān)。

研究表明，CHB患者的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與機體免疫狀態(tài)密切相關(guān)，T細胞亞群的數(shù)量變化和調(diào)節(jié)，均會影響HBV在體內(nèi)的清除及疾病的轉(zhuǎn)歸[19，20]；HBV感染可以上調(diào)肝實質(zhì)細胞中IL-6表達[21]；GP73高表達于多種急或慢性肝臟疾病中[22]，其血清濃度與慢性肝病的進展密切相關(guān)[23]。前期研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性組的平均HBsAg滴度和ALT水平顯著高于HBeAg陰性組，CHB患者血清 HBeAg 含量與 HBV-DNA有 較高的相關(guān)性，能有效表達機體內(nèi)HBV狀態(tài)[24]。有研究顯示，聯(lián)合檢測HBeAg、外周血 T 淋巴細胞及 HBV-DNA 能提高CHB的檢出率，有助于全面監(jiān)測CHB病情及評價藥物療效[25]。陳永祥等[26]通過動物研究推測，化肝解毒湯可改善大鼠血清肝纖維化指標(biāo)，減輕肝組織病變，減輕肝臟纖維化，其機制可能與抑制 Toll樣受體4(toll-like receptor 4,TLR4)信號傳導(dǎo)有關(guān)。王波等[27]研究發(fā)現(xiàn)，化肝解毒湯聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷可改善患者臨床癥狀及肝功能，同時通過降低血清透明質(zhì)酸酶、層黏連蛋白水平緩解肝纖維化。

綜上所述，化肝解毒湯聯(lián)合恩替卡韋臨床療效優(yōu)于單純使用恩替卡韋，可有效改善CHB HBeAg陽性患者臨床癥狀及肝功能，抑制HBV及炎性細胞因子，促進HBeAg轉(zhuǎn)陰，調(diào)節(jié)機體免疫功能，能夠在一定程度上延緩患者肝纖維化進程，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，但能否阻斷病情的發(fā)展有待進一步研究。