蘭 春， 周 姍△， 王孟清， 舒文豪， 鄧承果

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科， 長沙 410208)

哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作性的喘促氣急、喉間哮鳴、呼氣延長，嚴(yán)重者以不能平臥、張口抬肩、搖身擷肚、唇口青紫為特征。近幾十年來，我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢[1]，治療本病強(qiáng)調(diào)盡早開始、堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則[2], 還應(yīng)注意預(yù)防和減少發(fā)作，達(dá)到并維持最佳控制狀態(tài)，選擇合適的藥物，避免或降低不良影響[3]。我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，20%以上的病患未達(dá)到良好的控制[4]，其難點(diǎn)在于緩解期的治療，西醫(yī)首選吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)，但研究表明ICS并不能根治哮喘[2]，且長期使用容易造成藥物依賴。

中醫(yī)藥對于哮喘緩解期的治療具有一定的優(yōu)勢[5]。目前有大量研究證明，一些中藥具有抗炎、抗過敏以及調(diào)節(jié)免疫的作用，能平喘、改善癥狀，對復(fù)發(fā)也有很好的防治作用。眾多醫(yī)家在臨床實(shí)踐中積累了豐富的中藥治療兒童哮喘緩解期經(jīng)驗(yàn)[6]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，哮喘緩解期以肺脾氣虛多見，治療時(shí)常用培土生金法辨證施治，療效尚可。

1 哮喘的病因病機(jī)

中醫(yī)歷來將哮喘的發(fā)病歸結(jié)為“痰飲內(nèi)伏”和“外邪誘發(fā)”兩方面。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中指出：“膈上病痰，滿喘，咳唾……必有伏飲。[7]”將本病病因歸結(jié)于“伏飲”，后世醫(yī)家將這一思想逐步發(fā)揮，至明·秦景明言:“哮病之因, 痰飲留伏, 結(jié)成窠臼, 潛伏于內(nèi)”[8]166，哮喘痰飲留伏之說已漸趨明晰。

1.1 伏痰是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵因素

伏痰具有伏邪的致病特點(diǎn)，產(chǎn)生之后往往不會立即發(fā)病而是潛伏于體內(nèi)，“偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表,則哮喘之癥作矣”(《癥因脈治·哮病》)[8]166。緩解期時(shí)既然已有伏痰，此時(shí)臟腑功能必然已經(jīng)不足，機(jī)體會有虛損的表現(xiàn)。同時(shí)伏痰潛藏于體內(nèi)亦可阻滯氣機(jī)，造成氣機(jī)不暢、損傷臟腑并影響功能?！芭K虛生伏痰，伏痰損臟腑”，二者可相互為害造成機(jī)體持續(xù)損傷。以肺臟的表現(xiàn)最為明顯，緩解期時(shí)無外邪影響，肺氣尚可勉強(qiáng)維系日常呼吸功能，不出現(xiàn)典型的發(fā)作表現(xiàn)，但其功能已不足，?？梢娺\(yùn)動(dòng)耐受力差和活動(dòng)后氣促。另一方面，由于臟腑的虛損使得機(jī)體的抗邪能力顯得更為不足，伏痰很容易被外邪所觸發(fā)。正如清·吳澄在《不居集·卷十七》中提到：“伏痰，略有感冒，便發(fā)哮嗽”[9]。在急性期一有外邪侵犯則可郁遏肺氣，肺氣失于宣發(fā)，津液得不到疏布又可新成痰，痰濁壅滯；肺氣失于肅降逆亂而上引動(dòng)伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，新痰伏痰交結(jié)為患則氣道的阻塞更加明顯，而出現(xiàn)氣促、喘憋、哮鳴、呼吸困難等表現(xiàn)。筆者在臨床工作中也深感如此，認(rèn)為哮喘發(fā)病雖是“痰飲內(nèi)伏”“外邪誘發(fā)”，但其根本病因還是伏痰，外邪其實(shí)是誘因，況且緩解期其實(shí)并無明顯外邪而僅有伏痰，可見伏痰才是導(dǎo)致哮喘發(fā)生的關(guān)鍵因素。

1.2 伏痰的產(chǎn)生與脾肺兩臟關(guān)系密切

伏痰又稱“宿痰”指水飲成痰，是由于人體臟腑氣化功能異常，體內(nèi)津液代謝失調(diào)而生成的病理產(chǎn)物，留伏于體內(nèi)，其演化主要分為“生”和“留”兩個(gè)環(huán)節(jié)，留伏之痰方能稱為“伏痰”?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·咳嗽論》講“脾濕動(dòng)而為痰也”[10]，《醫(yī)學(xué)從眾錄·痰飲》中指出：“痰之成，氣也，貯于肺”[11]，正是“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”(《證治匯補(bǔ)·痰證》)[12]，可見伏痰的產(chǎn)生與肺脾兩臟關(guān)系密切。

脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化不足,津液得不到有效轉(zhuǎn)輸則積濕生痰；肺主氣，主通調(diào)水道，肺虛不能主氣，氣不布津，津液停聚而為痰，已經(jīng)生成的痰飲也會停滯于此。另外脾肺兩臟常相互影響，脾為后天之本，氣血生化之源，脾屬土，肺屬金，脾病母病及子，脾氣虛則肺氣虛；脾臟運(yùn)化水谷之氣，必賴肺氣的宣降方能輸布，肺氣久虛、津氣不布必致脾氣虛弱，是為子病及母。脾和肺在功能和病理上相互依靠、相互影響，一臟有疾往往牽涉另一臟，形成“脾虛→肺虛→脾虛”的惡性循環(huán)，加重水液代謝失調(diào)，造成痰飲的不斷生成與留伏，因此伏痰產(chǎn)生的根本原因是脾肺兩臟的功能不足。

1.3 小兒脾肺不足對伏痰的影響

小兒“脾常不足”，脾胃發(fā)育尚未完善容易出現(xiàn)脾氣虧虛導(dǎo)致痰飲內(nèi)生；另一方面小兒對營養(yǎng)需求大，脾胃負(fù)擔(dān)重，飲食不化亦可形成“痰飲”。小兒“肺常不足”，肺氣不足痰伏于肺，加之小兒呼吸功能本就不足，喘息、氣促就更易發(fā)生；同時(shí)小兒“肺氣嬌弱”衛(wèi)外之力不足，容易感受外邪引動(dòng)伏痰，造成肺失宣降，所以小兒“脾常不足”“肺常不足”，使水液代謝功能更易失調(diào)，為伏痰的生成和留伏提供了條件；小兒“肺氣嬌弱”易感易傷，為伏痰的觸發(fā)奠定了基礎(chǔ)，故而“伏痰”在兒童時(shí)期更易“產(chǎn)生、留伏、引動(dòng)”，造成小兒哮喘易發(fā)、易反復(fù)、易遷延而難根治。

2 兒童哮喘緩解期常用治法

中醫(yī)常將兒童哮喘緩解期分為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛三型[13]，主張使用扶正補(bǔ)虛之法進(jìn)行治療,多從肺、脾、腎三臟著手，采用補(bǔ)肺固表、扶脾助腎、益氣固本等方法[14，15]辨證施治，確立方藥，通過恢復(fù)患者臟腑功能加強(qiáng)水液代謝，避免伏痰的產(chǎn)生，促進(jìn)其消散以“治病必求其本”為指導(dǎo)思想，治臟腑且治伏痰，標(biāo)本兼治，避免疾病的遷延反復(fù)。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘緩解期以肺脾氣虛證表現(xiàn)最多，常有反復(fù)感冒、氣短自汗、納差、運(yùn)動(dòng)耐受力差等現(xiàn)象。李成輝[16]、姚曉榮[17]等學(xué)者通過文獻(xiàn)研究、臨床觀察、調(diào)查等方式發(fā)現(xiàn)，肺脾氣虛證在哮喘緩解期中居第一位。肺脾氣虛，伏痰內(nèi)生，潛藏于臟腑經(jīng)絡(luò)損傷機(jī)體，此“伏痰”類似于西醫(yī)學(xué)中的“氣道重塑”，機(jī)體內(nèi)部已發(fā)生變化，導(dǎo)致氣道功能長期不足，但卻不同于發(fā)作期“喉間喘促、痰聲漉漉”的“有形之痰”而更像是“無形之痰”。單純的“化痰”并不能很好的治療伏痰，當(dāng)遵循緩解期恢復(fù)臟腑功能的治療大法，針對脾肺兩臟的不足，著重調(diào)理脾肺固護(hù)其功能，使水液代謝功能恢復(fù)正常，去除伏痰生成之因，逐步改善阻滯氣機(jī)，促使伏痰消散，從而達(dá)到治愈疾病的目的，臨床常使用“培土生金”之法。

3 培土生金法的具體應(yīng)用

“培土生金”法是調(diào)整肺脾、治療肺脾氣虛的主要方法。《中醫(yī)大辭典》對于“培土生金”的解釋是：“借五行相生的理論，用補(bǔ)脾益氣的方藥補(bǔ)益肺氣的方法。臨床多用于咳嗽日久、痰多清稀兼見食欲減退、大便溏、四肢無力、舌淡脈弱等肺虛脾弱證候。[18]”本法源于中國古代五行學(xué)說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了“培土生金”的理論基礎(chǔ)，生理上有“脾生肉,肉生肺”[19]11，病理上有“夫傷肺者,脾氣不守”[19]193的論述,經(jīng)后世醫(yī)家逐步發(fā)展大致可以分為“肺病治脾”“脾肺同治”“肺脾腎同治”三大類[20]。

對于兒童哮喘緩解期通過“培土生金”調(diào)整脾肺，當(dāng)重在治脾。《丹溪手鏡·咳逆痰嗽》中指出：“脾弱受病，肺金受邪，飲食不行，留積而成痰，沖肺道而成嗽”[21]218，出現(xiàn)“咳嗽寒熱，懶語嗜臥短氣，宜補(bǔ)中益氣”(《丹溪手鏡·熱煩附勞》)[21]145，即肺脾兩虛之時(shí)從脾論治[20]。補(bǔ)益脾氣，脾氣已健，肺氣自然充實(shí)兩臟功能均可恢復(fù)，此為補(bǔ)脾而肺脾同補(bǔ)，則水液代謝功能可復(fù)，伏痰可消。脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑之充養(yǎng)均有賴于脾，當(dāng)然也包括腎、脾臟功能得以健全，則腎臟亦可得以養(yǎng)護(hù)，此為補(bǔ)脾而腎亦得補(bǔ)，腎氣、腎陽的充實(shí)對于促進(jìn)伏痰的消散也有重要作用。

筆者臨證時(shí)針對小兒哮喘緩解期有反復(fù)感冒、氣短自汗、咳而無力、面白少華、納差便溏等癥，辨證為肺脾氣虛者，常選用人參五味子湯加減，若肺之宣降功能尚未完全恢復(fù)，可見輕微痰喘者，當(dāng)同時(shí)使用麻黃、杏仁、陳皮、法夏、紫蘇子、矮地茶等宣降肺氣、化痰定喘，祛除余邪；有鼻塞者可加辛夷宣散外邪；有肺熱者加用桑白皮、黃芩、麥冬瀉熱養(yǎng)陰；對于自汗出較多者用煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；納谷不香者用焦神曲、麥芽、谷芽、焦山楂消食助運(yùn)，大棗健脾開胃；便溏者用懷山藥、炒扁豆健脾化濕；久喘體虛常用靈芝、百合補(bǔ)益肺腎；氣虛明顯、反復(fù)感冒者亦可加入玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣固表。

4 典型病案

患兒劉某，男，6月齡，2021年1月29日就診：主訴反復(fù)喘咳1月余?；純航?月來有反復(fù)喘咳、喉間有痰，在當(dāng)?shù)赜枰浴翱股亍薄办F化”“中藥”等治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但常有反復(fù)。就診時(shí)患兒無咳嗽、咳痰，有“清嗓子”未見喘息，家長訴患兒喉中偶可聞及痰響，稍有鼻塞，偶見流涕，鼻涕時(shí)清時(shí)濁，余無特殊不適。素來胃口不佳，飲食較少，夜間睡眠一般，稍顯煩躁，大便每2 d 1行，小便尚可。查體咽部(-)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。既往經(jīng)?！案忻啊?，近期明顯，每次感冒后容易出現(xiàn)喘息，平時(shí)出汗偏多，大便多偏稀。中醫(yī)診斷喘證，辨證屬肺脾氣虛，治宜健脾益氣、補(bǔ)肺固表。處方以人參五味子湯加減：茯苓5 g，白術(shù)5 g，矮地茶5 g，太子參3 g，五味子3 g，法半夏3 g，陳皮3 g，桑白皮5 g，辛夷3 g，紫蘇子5 g，麥冬5 g，甘草3 g，炙麻黃1 g，苦杏仁5 g，山藥5 g，7劑水煎服，分2次溫服。2021年2月2日二診：患兒服藥5劑后偶有咳嗽，覺喉間有少許痰聲，已無“清嗓子”表現(xiàn)，無鼻塞，偶有流涕、打噴嚏，無其他不適。納食較前改善，夜寐一般易醒，大便約每日2行，質(zhì)地偏黏，小便正常。患兒服藥后癥狀有改善，繼續(xù)守方治療，前方去麻黃、杏仁、矮地茶、桑白皮，加大棗3粒、炒麥芽10 g、玉竹5 g、靈芝5 g，處方12劑。2021年2月22日三診：患兒無明顯咳嗽，偶覺喉間有少許痰聲音，復(fù)有輕微清嗓子，無鼻塞、流涕、噴嚏等證。飲食可，夜寐一般，大便每日2～3行，質(zhì)地偏黏，小便正常?；純翰∏榉€(wěn)定，前方去辛夷加黃芩3 g、射干3 g，12劑。服藥后患兒復(fù)診無明顯咳嗽、痰響，無“清嗓子”，飲食可，大便尚可，服藥期間未再“感冒”，喘息控制尚可停藥，隨訪半月情況尚可，囑注意病情觀察，注意隨診。

按語：本案患兒年幼反復(fù)喘息多次，前期給予糖皮質(zhì)激素等治療可控，但容易反復(fù)，治療效果欠佳?；純菏自\時(shí)無明顯咳嗽喘息但有清嗓子、喉間有痰響、鼻塞流涕等輕微癥狀，結(jié)合患兒反復(fù)易感、平素易汗、脾胃功能欠佳、納差等特點(diǎn)，辨證屬肺脾氣虛，當(dāng)使用“培土生金”法，選方人參五味子湯加減，但需指出此時(shí)患兒尚有輕微外感及少許痰邪作祟，故在選用補(bǔ)脾藥物(茯苓、白術(shù)、太子參、五味子、山藥等)的同時(shí)加用麻黃、杏仁宣降肺氣，辛夷宣散外邪通鼻竅，陳皮、法夏化痰，紫蘇子、矮地茶消痰定喘，桑白皮、麥冬瀉熱養(yǎng)陰。二診時(shí)患兒外感癥狀有好轉(zhuǎn)，痰邪減少，故裁去麻黃、杏仁、矮地茶、桑白皮等藥，加用大棗、麥芽健脾開胃，玉竹滋養(yǎng)肺胃，靈芝補(bǔ)益肺腎。三診時(shí)針對患兒癥狀，去辛夷之宣散通竅之意，加黃芩、射干清熱利咽喉?；純和ㄟ^治療臨床癥狀有效改善，復(fù)發(fā)情況減少，但因患兒年幼，臟腑功能不足的本質(zhì)無法改變，尚需持續(xù)觀察，注意病情變化，必要時(shí)再行治療。

5 結(jié)語

哮喘緩解期的治療有一定困難，治療時(shí)應(yīng)從“臟腑虧虛，伏痰留存”入手，兒童哮喘緩解期雖不只肺脾氣虛一型，但卻是最多、病證變化復(fù)雜，往往難以入手，找準(zhǔn)正確方向是關(guān)鍵。中醫(yī)藥治療疾病雖強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，但如果能夠找到某類疾病病機(jī)之共性，從共性入手制定治療大法及基本方，再進(jìn)行加減化裁來應(yīng)對變化也不失為一種好辦法。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化的意義就在于此，對中醫(yī)藥的推廣亦有很大裨益。故在兒童哮喘緩解期的治療中考慮伏痰與肺脾的關(guān)系，采用培土生金法治療，以“治脾”為切入點(diǎn)，使脾肺同補(bǔ)、腎亦得補(bǔ)，三臟功能得到恢復(fù)，從根源上治理“伏痰”。臨證時(shí)注意隨證變通，這一方法值得臨床推廣。對于常見病、多發(fā)病如何更多、更好的使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，這種找出常見關(guān)鍵點(diǎn)，以一法“執(zhí)簡”而“馭繁”的做法，應(yīng)該是一種很好方式，也是將來可以研究的方向。