曹 姍， 陳美儀， 魏世博， 饒雨晴， 莊淑涵， 田之魁， 李云海， 王泓午△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)， 武漢 430060；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)， 杭州 310053；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)， 天津 301617)

隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)研究和服務(wù)重點(diǎn)已由關(guān)注疾病轉(zhuǎn)為關(guān)注健康，從治療向預(yù)防前移，因此健康評估及促進(jìn)將成為國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略中重要的研究領(lǐng)域之一。中醫(yī)講究整體觀念，特別是“治未病”的預(yù)防思想將在健康狀態(tài)辨識方面發(fā)揮顯著優(yōu)勢。中醫(yī)“精氣神”理論是中醫(yī)核心基礎(chǔ)理論之一，也涵蓋了中醫(yī)的健康觀，即天人合一、形神合一[1]。其中“精”是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的一切有形物質(zhì)，廣義上來講，不僅包括狹義的生殖之精還包括血、津、液、髓等，所以精的充盈情況可通過人體在以上各方面的功能狀態(tài)進(jìn)行判別，即“精辨識”，進(jìn)而“司外揣內(nèi)、見微知著”早期察覺人體健康變化。本研究基于前期成果將進(jìn)一步對精辨識指標(biāo)開展量化標(biāo)準(zhǔn)研究，以建立可量化的辨識模型，便于推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

天津中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)附屬醫(yī)院天津市南開醫(yī)院體檢中心，年齡在18～65周歲的健康體檢人群。

1.2 辨識內(nèi)容

依據(jù)前期專家咨詢結(jié)果，本研究精辨識共包括來自形、竅、神志3個(gè)維度的14個(gè)指標(biāo)(見表1)，問卷調(diào)查時(shí)按照每個(gè)指標(biāo)是否出現(xiàn)以及程度(無、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、一直)分別給出1～5分，最后由中醫(yī)臨床醫(yī)師綜合整體情況給出精辨識結(jié)果(精不足、精充足、可疑)。

1.3 量化方法

1.3.1 建立精辨識量化模型 首先根據(jù)前期專家調(diào)查法中專家對精辨識指標(biāo)給出的重要性評分(重要性評分依據(jù)為：7～9分：對精辨識重要且關(guān)鍵；4～6分：重要但非關(guān)鍵；1～3分：對辨識影響不大)均值及滿分比得到主觀權(quán)值，再通過現(xiàn)場調(diào)查計(jì)算結(jié)構(gòu)載荷確定客觀權(quán)值，最后得出綜合權(quán)重系數(shù)建立精辨識量化模型。

1.3.2 確定最佳辨識積分界值 采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定最佳辨識界值。以精辨識量化模型積分為自變量，繪制精辨識積分的ROC曲線(精不足則積分越大越接近值正解；精充足則積分越小越接近正解)。由于本研究的主要目的是篩選出精不足人群，因此要求高靈敏度。

1.3.3 評價(jià)量化模型辨識效果 將精辨識量化模型的辨識結(jié)果與中醫(yī)臨床醫(yī)師辨識結(jié)果進(jìn)行比較，從而評價(jià)量化模型辨識的準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查員具備現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)研理論和基本技能，并且掌握系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論。在研究前對所有調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，保證調(diào)查結(jié)果客觀可靠。辨識資料使用EpiData3.1數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙人雙錄入，并采用對比法及邏輯糾錯(cuò)法進(jìn)行核查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共納入1564例健康體檢者精辨識資料進(jìn)行分析，平均年齡(40.99±12.334)歲，其中男性759名占48.53%，平均年齡(40.71±12.201)歲；女性805名占51.47%，平均年齡(41.25±12.460)歲。男女年齡經(jīng)獨(dú)立樣本比較t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)臨床判別精充足257例，精不足839例，可疑468例。

2.1 建立精辨識指標(biāo)量化模型

2.1.1 主觀權(quán)值 主觀權(quán)值是通過專家咨詢得出某指標(biāo)影響精不足辨識重要程度的主觀體現(xiàn)(見表1)。

表1 專家咨詢主觀權(quán)值計(jì)算結(jié)果

2.1.2 客觀權(quán)值 客觀權(quán)值是通過對現(xiàn)場收集的精辨識問卷進(jìn)行探索性因子分析，根據(jù)問卷中每個(gè)辨識指標(biāo)的載荷系數(shù)以及公因子方差貢獻(xiàn)度進(jìn)行計(jì)算(見表2)。

表2 因子分析法客觀權(quán)值計(jì)算結(jié)果

2.1.3 綜合權(quán)重系數(shù) 綜合考慮主、客觀權(quán)值將其相乘得到綜合權(quán)值，為后期便于應(yīng)用則對綜合權(quán)值做歸一化、整數(shù)化處理，最終得到綜合權(quán)重系數(shù)(見表3)。

表3 綜合權(quán)重系數(shù)計(jì)算結(jié)果

根據(jù)綜合權(quán)重系數(shù)建立精辨識指標(biāo)量化模型，以 Y 代表精辨識總積分，則有Y=6×面色暗淡+6×頭暈+6×發(fā)干枯，掉頭發(fā)多+6×皮膚失潤+8×腰酸+12×膝部酸軟+10×目光暗淡+4×眼睛易酸脹+10×耳廓干枯無光澤+3×聽力下降+9×牙齒松動(dòng)易脫落+1×口唇干燥脫皮+15×記憶力減退+6×多夢。

2.2 確定精辨識量化模型最佳閾值

采用ROC曲線確定精辨識最佳閾值，以模型辨識積分Y為自變量，分別繪制精不足、精充足辨識的ROC曲線。

2.2.1 精不足辨識界值 精不足辨識得出ROC曲線下面積為0.951，P<0.001，提示辨識指標(biāo)積分對精不足狀態(tài)具有較高的辨識價(jià)值。通過ROC曲線，根據(jù)最佳界點(diǎn)理論以及本研究的目的在于通過精辨識從“健康人群”中篩檢出精不足者，所以要求高靈敏度綜合考慮，確定精不足辨識的最佳界值為122.5，即當(dāng)辨識積分Y≥122.5時(shí)，可辨識為精不足。該界點(diǎn)的診斷靈敏度為0.924，特異度為0.863，準(zhǔn)確度為0.757。

精不足辨識ROC曲線(見圖1)，精不足不同辨識界點(diǎn)及靈敏度和特異度(見表4)。

圖1 精不足辨識ROC曲線

表4 精不足不同辨識界點(diǎn)及靈敏度與特異度比較

2.2.2 精充足辨識界值 精充足辨識ROC曲線下面積為0.952，P<0.001。對于精充足的辨識要求特異度高，因此最終確定精充足辨識的最佳界值為108.5，即辨識積分Y≤108.5時(shí)辨識為精充足。該界點(diǎn)的診斷靈敏度為0.829，特異度為0.927，準(zhǔn)確度為0.755。精充足辨識ROC曲線(見圖2)，精充足不同辨識界點(diǎn)及靈敏度和特異度(見表5)。

圖2 精充足辨識ROC曲線

表5 精充足不同辨識界點(diǎn)及靈敏度與特異度比較

綜上考慮，精辨識最佳閾值為Y≤108.5時(shí)辨識為精充足，Y≥122.5時(shí)辨識為精不足，108.5

2.3 評價(jià)量化模型辨識準(zhǔn)確性

按照模型積分閾值進(jìn)行精充盈狀態(tài)分類，并與臨床醫(yī)師辨識結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，精辨識量化模型歸類的陽性準(zhǔn)確率為775/ 839=0.924，陰性準(zhǔn)確率為213/257=0.829，正確指數(shù)為0.753(見表6)。

表6 模型辨識與醫(yī)師辨識結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為“精”是人體生命的本原。如《素問·金匱真言論》中所言：“夫精者，身之本也?！北狙芯苛⒆阌趶V義之精，更注重對人體整體健康的影響，如《靈樞·經(jīng)脈》中曾提到：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長?！比艟蛔?，在幼年可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，若累及腦髓不充甚或影響智力發(fā)育；在成年以后，則主要體現(xiàn)在化源功能不足等方面，如皮膚、毛發(fā)、官竅等失于濡潤、腎府失養(yǎng)、腦髓欠充等，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的皮膚干燥、發(fā)干枯、眼睛干澀、腰膝酸軟、記憶力下降等表現(xiàn)。前期通過對古代、現(xiàn)代醫(yī)籍進(jìn)行文獻(xiàn)整理，在中醫(yī)原創(chuàng)思維[2]指導(dǎo)下，以形象、竅象、神志象、舌象、脈象作為辨識維度，初步形成了中醫(yī)健康狀態(tài)精辨識指標(biāo)體系[1]。后期經(jīng)專家咨詢，結(jié)合重要性、適用性、易操作性等對辨識指標(biāo)進(jìn)行篩選和調(diào)整，最終得到用于中醫(yī)健康狀態(tài)精辨識的14個(gè)指標(biāo)。

隨著信息技術(shù)發(fā)展和多學(xué)科交叉應(yīng)用的重視，中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化研究也取得了較大成果，如已有研究結(jié)合圖像處理、壓力傳感、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)研發(fā)相關(guān)儀器完成對舌象、脈象信息的提取和分析[3-6]。而對于具體病證臨床表現(xiàn)(證素)的研究，目前多采用專家調(diào)查法(又稱德爾菲法)進(jìn)行篩選定性、辨證分型、用藥評價(jià)等[7-10]。本研究在專家咨詢篩選評價(jià)精辨識指標(biāo)的基礎(chǔ)上，還結(jié)合問卷現(xiàn)場應(yīng)用得出“客觀權(quán)值”來確定指標(biāo)的綜合權(quán)重系數(shù)，形成辨識量化模型。因本研究開展中醫(yī)精辨識的目的是通過早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行健康預(yù)警，其與臨床研究的篩檢試驗(yàn)原理及目的一致，即運(yùn)用快速、簡便的方法，在健康人群中發(fā)現(xiàn)那些表面健康但可疑有病或有缺陷的人[11]，這也是中醫(yī)“治未病”內(nèi)涵之一。所以，在確定模型辨識最佳閾值時(shí)以靈敏度作為準(zhǔn)確性評價(jià)的重要依據(jù)，從而使建立的中醫(yī)健康狀態(tài)精辨識量化標(biāo)準(zhǔn)能夠更好地滿足臨床需要。