張雙賢,王慧,沈艷
北京萬(wàn)柳美中宜和婦兒醫(yī)院,北京 100089
B族鏈球菌(group B streptococcus,GBS)是引起女性感染性疾病及分娩后產(chǎn)褥感染最常見(jiàn)病原體,因GBS引起的感染還可能經(jīng)產(chǎn)道上行傳播引起胎兒感染,同時(shí)也能引起妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[1]。調(diào)查研究表明,在歐美國(guó)家的女性群體,GBS感染的概率已經(jīng)超過(guò)了30%,基于明顯感染發(fā)生情況,美國(guó)早在2010年就指出了在妊娠群體中進(jìn)行GBS篩查及防治的作用,以期降低孕婦GBS的感染概率,我國(guó)各地陸續(xù)調(diào)查GBS感染發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)升高趨勢(shì),所以近年來(lái)對(duì)妊娠女性的檢查上,也將GBS作為篩查重點(diǎn)并且也作為重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目[2-3]。本次研究中,選取2019年3月—2021年3月北京萬(wàn)柳美中宜和婦兒醫(yī)院產(chǎn)檢的3 227例孕婦為研究對(duì)象,探討妊娠晚期GBS感染對(duì)孕婦陰道清潔度、不良妊娠結(jié)局的影響,為妊娠女性的健康指導(dǎo)提供參考,以期改善妊娠女性結(jié)局,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取在本院產(chǎn)科檢查及分娩的3 227例孕婦為研究對(duì)象。孕婦年齡20~37歲,平均(28.41±2.03)歲;孕周35~38周,平均(36.52±1.42)周。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。
納入標(biāo)準(zhǔn):①孕婦孕周在35周及以上;②孕婦病例資料齊全,均為單胎活胎,精神狀態(tài)正常并且有正常溝通交流能力;③孕婦自愿參加并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并產(chǎn)前發(fā)熱、心腦腎功能不全者;②血液系統(tǒng)疾病、胎位異常、羊水過(guò)多或者檢查為巨大兒者;③宮頸機(jī)能不全者;④有精神疾病或者依從性差者。
1.3.1 標(biāo)本取樣在進(jìn)行取樣前先擦掉外陰分泌物,將兩根無(wú)菌棉簽置入陰道下段1/3位置,依次順逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)兩周,其中1根棉簽采集的標(biāo)本用作清潔度的檢測(cè),另外1根棉簽則用于細(xì)菌培養(yǎng)。之后再次將1根無(wú)菌棉簽插入到肛門括約肌上方大約2.5 cm的位置,旋轉(zhuǎn)兩周用作另外一份細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。
1.3.2 清潔度測(cè)定在完成標(biāo)本采集后及時(shí)進(jìn)行處理,具體是將其接種到血瓊脂平板培養(yǎng)基,將培養(yǎng)基置入環(huán)境溫度為35℃的溫室,持續(xù)培養(yǎng)18~24 h,脫失見(jiàn)疑似菌落時(shí),進(jìn)一步接種至血平板培養(yǎng)基做進(jìn)一步分離培養(yǎng)鑒定,之后應(yīng)用鑒定試條進(jìn)行鑒定,在鑒定儀上判讀結(jié)果。陰道清潔度則是在常規(guī)方式下經(jīng)鏡下測(cè)定,測(cè)定標(biāo)準(zhǔn):陰道桿菌++++、球菌-、上皮細(xì)胞++++、膿細(xì)胞或者白細(xì)胞0~5個(gè)/HP為Ⅰ度;陰道桿菌++、球菌-、上皮細(xì)胞++、膿細(xì)胞或白細(xì)胞6~15個(gè)/HP為Ⅱ度;陰道桿菌-、球菌-++、上皮細(xì)胞-、膿細(xì)胞或白細(xì)胞15~30個(gè)/HP為Ⅲ度;陰道桿菌-、球菌++++、上皮細(xì)胞-、膿細(xì)胞或白細(xì)胞>30個(gè)/HP為Ⅳ度。判定標(biāo)準(zhǔn)上以Ⅰ~Ⅱ度為正常,Ⅲ~Ⅳ度為異常,若是霉菌、滴蟲陽(yáng)性不作為單獨(dú)的判定標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)計(jì)孕婦的檢測(cè)結(jié)果及一般資料;比較GBS陽(yáng)性孕婦與GBS陰性孕婦的陰道清潔度;分析GBS感染與孕婦妊娠不良結(jié)局的關(guān)系。
產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局:(1)胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn):①主訴有陰道內(nèi)液體流出的孕婦;②借助窺陰器見(jiàn)子宮頸管內(nèi)部出現(xiàn)液體流出情況;③彩超觀察見(jiàn)羊水含量要較破膜之前減少;④用陰道液圖片檢查陰道后穹窿積液圖片,見(jiàn)羊齒植物狀結(jié)晶;⑤胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1檢測(cè)。
(2)產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后體溫升高至≥38℃,孕婦脈搏>100次/min;②孕產(chǎn)婦血白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞占比升高;③血C反應(yīng)蛋白水平≥10 mg/L;④下腹部疼痛不適并且會(huì)陰紅腫疼痛,子宮壓痛感及子宮復(fù)舊不良,惡露臭味;⑤病原體培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。
(3)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn):①胎心監(jiān)護(hù)見(jiàn)胎心基線代償性加快,晚期減速或重度變異減速;②血?dú)夥治鰌H值<7.20,動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure,PaO2)<10 mmHg,動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaCO2)<60 mmHg。
采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 227 例孕婦的檢測(cè)結(jié)果:GBS陽(yáng)性221例,GBS陰性3 006例。兩組孕婦年齡、孕次、孕周及產(chǎn)時(shí)出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s)
表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s)
組別GBS陽(yáng)性(n=221)GBS陰性(n=3 006)t值P值年齡(歲)28.26±2.46 28.11±2.43 0.884 0.376孕次(次)2.06±0.52 2.08±0.53 0.542 0.587產(chǎn)次(次)0.54±0.13 0.54±0.14 0.000 1.000孕周(周)38.26±1.25 38.18±1.24 0.925 0.354產(chǎn)時(shí)出血量(mL)259.25±45.26 257.98±45.14 0.403 0.686
GBS陽(yáng)性孕婦陰道清潔度的正常率(Ⅰ度+Ⅱ度)為47.51%(105/221),低于GBS陰性孕婦的正常率81.84%(2 460/3 006),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組孕婦陰道清潔度比較[n(%)]
3 227 例孕婦中,共計(jì)183例發(fā)生胎膜早破,總發(fā)生率為5.67%,其中GBS陽(yáng)性孕婦胎膜早破發(fā)生率明顯高于GBS陰性孕婦,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕婦中共計(jì)170例發(fā)生產(chǎn)褥感染,總發(fā)生率為5.27%,兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孕婦中共計(jì)168例發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫,總發(fā)生率為5.21%,GBS陽(yáng)性孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于GBS陰性孕婦,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。經(jīng)多因素分析表明胎膜早破與胎兒宮內(nèi)窘迫均是引起GBS感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表3 胎膜早破、產(chǎn)褥感染、胎兒宮內(nèi)窘迫與GBS感染的關(guān)系分析
表4 GBS感染與孕婦妊娠不良結(jié)局的多因素Logistic回歸分析
GBS屬于一種機(jī)會(huì)致病菌,早期主要是自患乳腺炎的牛中分泌而受重視,而后一些孕婦以及分娩新生兒血清中也可見(jiàn)GBS病菌的分泌,屬于新生兒相關(guān)感染的關(guān)鍵致病菌[4]。女性正常的陰道內(nèi)也可檢出GBS,因?yàn)镚BS同其他的菌群可保持平衡狀態(tài)。但是當(dāng)女性免疫力下降或菌群出現(xiàn)移位時(shí),GBS就會(huì)趁機(jī)侵入感染,打破陰道菌群平衡,誘使GBS感染,導(dǎo)致疾病的發(fā)生[5-7]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,大概20%~30%的孕婦均感染GBS,其中40%~70%的孕婦在生產(chǎn)過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)GBS感染[8]。GBS感染的新生兒可見(jiàn)呼吸道癥狀,引起新生兒肺炎、腦膜炎及敗血癥,嚴(yán)重時(shí)甚至還可造成新生兒死亡。此外GBS感染的新生兒如幸運(yùn)存活,超過(guò)一半以上患兒可見(jiàn)嚴(yán)重神經(jīng)障礙性疾病,如腦癱、腦積水、發(fā)育障礙、智力障礙、視聽(tīng)障礙等[9-10]。因此對(duì)女性而言,GBS感染絕對(duì)是一個(gè)危險(xiǎn)因素,由此可見(jiàn)加強(qiáng)婦女GBS的篩查至關(guān)重要,同時(shí)將GBS篩查用于妊娠女性產(chǎn)前檢查也是防止新生兒GBS感染的關(guān)鍵手段。
本次研究中,納入3 227例妊娠晚期孕婦為研究對(duì)象,經(jīng)GBS培養(yǎng)顯示GBS陽(yáng)性221例,陽(yáng)性率6.85%,陽(yáng)性占比較高。與國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院GBS檢出率相近。晁利娜等[11]研究納入674例孕婦,檢測(cè)孕婦GBS帶菌98例,陽(yáng)性率14.54%,優(yōu)于該研究,但是略低于國(guó)外孕婦GBS檢出率[12],國(guó)內(nèi)孕婦GBS檢出率低于國(guó)外,分析原因可能是對(duì)GBS應(yīng)用的選擇性培養(yǎng)基的差異,國(guó)外應(yīng)用的培養(yǎng)基可以很好地抑制其他雜菌的生長(zhǎng),這樣就使得GBS的檢出率更高。本研究中顯示,GBS陽(yáng)性孕婦陰道清潔度正常率明顯低于GBS陰性孕婦(P<0.05),在孕婦妊娠結(jié)局上,GBS陽(yáng)性孕婦胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著低于GBS陰性孕婦(P<0.05),表明孕婦清潔度異常與GBS感染存在較高相關(guān)性。分析原因主要是孕婦陰道清潔度不高,細(xì)菌感染的可能性也高,使得妊娠晚期孕婦也容易發(fā)生GBS感染情況[13]。妊娠女性在受到GBS感染時(shí),GBS可侵入至絨毛膜組織,使得胎膜張力下降的同時(shí)出現(xiàn)胎膜早破情況,而胎膜早破出現(xiàn)會(huì)刺激炎性因子,同時(shí)也使得大量前列腺素生成。GBS感染同時(shí)也會(huì)分泌溶血素,溶血素能定植于羊膜上皮細(xì)胞,使胎膜張力下降,屏障功能下降,繼而使GBS侵入至羊膜腔,增加上皮細(xì)胞通透性,這也是引起羊膜早破的關(guān)鍵因素[14-16]。GBS感染引起胎兒窘迫同誘發(fā)炎性因子緊密相關(guān),胎兒發(fā)育過(guò)程受炎性抑制的作用,使心肺發(fā)育不全,誘使相關(guān)心肺功能發(fā)生障礙,導(dǎo)致分娩時(shí)胎兒容易出現(xiàn)窒息情況。
結(jié)合以上研究,提示GBS感染孕婦的同時(shí)也會(huì)對(duì)宮內(nèi)胎兒造成一定影響[17]。因孕婦機(jī)體免疫力降低,GBS還極易穿透胎膜進(jìn)到羊膜腔部位,侵襲羊膜腔內(nèi)的組織誘發(fā)感染,相關(guān)細(xì)胞因子也自羊水進(jìn)入到胎盤,感染羊水,造成新生兒感染,新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,對(duì)此也提示對(duì)妊娠孕婦進(jìn)行產(chǎn)前相關(guān)檢查有重要意義[18]。在孕婦的產(chǎn)前檢查中,在基礎(chǔ)檢查的同時(shí),可對(duì)妊娠晚期孕婦進(jìn)行陰道清潔度的測(cè)定,監(jiān)控GBS感染發(fā)生情況,檢查結(jié)果若顯示為異常,應(yīng)盡早予以科學(xué)干預(yù),避免GBS持續(xù)感染對(duì)孕婦及胎兒的負(fù)面影響,保證新生兒健康的生長(zhǎng)發(fā)育。
綜上所述,GBS感染可對(duì)孕婦及新生兒造成不良影響,GBS感染是引起孕婦陰道清潔度不佳的關(guān)鍵因素,兩者相互影響,相互促進(jìn),所以對(duì)于處在妊娠晚期的女性,除了進(jìn)行常規(guī)的檢查項(xiàng)目,也應(yīng)予以GBS感染篩查,盡早發(fā)現(xiàn)GBS感染,避免不良情況的出現(xiàn),進(jìn)一步為優(yōu)生優(yōu)育提供有利基礎(chǔ)。本研究的不足為選擇樣本量不足且樣本來(lái)源單一,因此建議后續(xù)可通過(guò)多中心大樣本研究以進(jìn)一步證實(shí)。