邢巧睿，黃素珍，蘇煥正

江門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529000

重型顱腦損傷可致全身代謝紊亂，潛在風(fēng)險(xiǎn)極 高。營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷的常用治療方案，從既往臨床應(yīng)用來看，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠加快腸道素的分泌，調(diào)節(jié)肝、膽、胰的分泌，進(jìn)而促進(jìn)腸道黏膜的生長(zhǎng)[1-2]。另一方面，重型顱腦損傷患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和肺炎的可能性較高，輕者延長(zhǎng)康復(fù)進(jìn)程，重者直接危及生命安全[3]。如何規(guī)避并發(fā)癥也是決定重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究選取江門市人民醫(yī)院2019年12月—2021年3月收治的67例重型顱腦損傷患者進(jìn)行分組研究，以探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式對(duì)患者預(yù)后的影響及在并發(fā)癥預(yù)防方面的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)外科進(jìn)行診治的67名重型顱腦損傷患者進(jìn)行分組研究，根據(jù)患者入院?jiǎn)坞p日的順序?qū)⒒颊叻譃閮山M。研究組（n=35）男24例，女11例。對(duì)照組（n=32）男23例，女9例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比(±s)

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比(±s)

組別研究組（n=35）對(duì)照組（n=32）χ2/t值P值年齡（歲）45.85±5.77 46.12±6.32 0.183 0.856傷后入院時(shí)間（h）2.41±0.63 2.39±1.02 0.097 0.923入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（分）5.22±0.37 5.17±0.49 0.474 0.637

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①受傷至入院時(shí)間<6 h；②格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分；③年齡18～60歲之間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并糖尿病或其他影響代謝功能的內(nèi)分泌疾病者；②合并其他臟器功能損傷者；③合并急、慢性消化道出血史者；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1周者；⑤個(gè)人資料不齊全者。

1.3 方法

對(duì)照組患者實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇微量元素、脂肪乳、維生素、氨基酸和葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)液并實(shí)施靜脈輸入。研究組患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后48 h放置鼻胃管，以30~50 mL/h的速度勻速泵入500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；術(shù)后72 h以40~60 mL/h的速度勻速泵入1 000 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后96 h以70～90mL/h的速度勻速泵入1 500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。之后維持2 000 mL/d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，速度80~100 mL/h，營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)控制在38℃左右。兩組患者傷后均使用質(zhì)子泵抑制劑行抑酸治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療開始后持續(xù)用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前及治療后14 d的血清蛋白（Serum albumin,ALB）、前清蛋白（Prealbumin,PA）和血紅蛋白（haemoglobin,Hb），抽取患者的空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量相應(yīng)指標(biāo)。②比較兩組患者的ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間和肺部感染發(fā)生率、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。③比較兩組患者30 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

入院檢查結(jié)果顯示，兩組患者的ALB、PA、Hb對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；14 d后的結(jié)果顯示，研究組對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別研究組（n=35）對(duì)照組（n=32）t值P值A(chǔ)LB（g/L）治療前28.5±4.0 28.1±3.5 0.434 0.666治療后38.1±5.3 34.5±6.4 2.516 0.014 PA（mg/L）治療前96.2±27.5 97.0±30.9 0.112 0.911治療后141.1±24.7 128.7±22.9 2.125 0.037 Hb（g/L）治療前99.5±19.8 100.6±20.4 0.224 0.824治療后135.1±16.3 126.3±17.2 2.150 0.035

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

研究組ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、應(yīng)激性潰瘍率均低于對(duì)照組，肺部感染發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者病死率比較

自患者入院開始計(jì)，30 d后研究組死亡4例，病死率11.43%；對(duì)照組死亡4例，病死率12.50%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.054,P=0.816）。

3 討論

重型顱腦損傷患者的物質(zhì)代謝和能量代謝會(huì)出現(xiàn)明顯的矛盾。因此在臨床救治中給予營(yíng)養(yǎng)支持，從而滿足患者機(jī)體高代謝的能量，以達(dá)到各器官功能的維持，是當(dāng)前醫(yī)療體系下常用的一種治療手段。腸外營(yíng)養(yǎng)是通過周圍靜脈或中心靜脈給予患者營(yíng)養(yǎng)，能夠達(dá)到維持能量平衡的臨床效果；但從既往臨床應(yīng)用來看，腸外營(yíng)養(yǎng)引發(fā)電解質(zhì)紊亂、嘔吐腹瀉等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]，臨床應(yīng)用效果相對(duì)受限。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過患者的胃腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)輸入，具體可分為導(dǎo)管輸入和口服輸入，相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，營(yíng)養(yǎng)吸收率更高并且能夠?qū)颊叩南鲤つて鸬奖Ｗo(hù)效果，同時(shí)具有操作難度小、治療成本低的優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道指出：重型顱腦損傷患者的能量消耗是正常人靜息狀態(tài)下能量消耗的120%～170%，早期營(yíng)養(yǎng)支持無論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或是腸外營(yíng)養(yǎng)支持均能夠顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況且腸外營(yíng)養(yǎng)的效果更加理想[5]，因此針對(duì)重型顱腦損傷患者建議早期營(yíng)養(yǎng)支持。研究組患者治療后ALB為（38.1±5.3）g/L、PA為（141.1±24.7）mg/L、Hb為（135.1±16.3）g/L均高于對(duì)照組（P<0.05）。同時(shí)，ICU治療時(shí)間和呼吸機(jī)治療時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），付偉等[6]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，ALB、PA、Hb分別為（64.75±4.56）、（35.30±3.20）、（125.06±11.30）g/L優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，與該文所得結(jié)論一致，因此，相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于重型顱腦損傷患者的預(yù)后影響更為良好。

研究組患者的肺部感染發(fā)生率為25.71%，高于對(duì)照組的12.70%（P<0.05）,說明重型顱腦損傷多伴有胃腸功能障礙和顱內(nèi)高壓，發(fā)生誤吸的可能性相對(duì)較高，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)肺部感染的概率也相應(yīng)提升，這也是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的局限性之一，臨床上針對(duì)這一情況可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合的方式，一方面解決患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，另一方面也能有效避免過度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[7-8]。

應(yīng)激性潰瘍主要是由于顱腦損傷發(fā)生后全身應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌變化、膽汁及十二指腸內(nèi)容物反流破壞胃黏膜等因素導(dǎo)致，應(yīng)激性潰瘍也是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者并發(fā)出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，是延長(zhǎng)患者康復(fù)進(jìn)程及病死率的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[9-10]。研究中兩組患者均給予了抑酸藥物，這也是目前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的常用治療方針，但單獨(dú)使用抑酸藥物有引發(fā)多種不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]，比如：胃內(nèi)pH值的異常變化，會(huì)增加醫(yī)院獲得性肺炎和胃腸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效稀釋胃液，減輕胃酸的刺激作用并對(duì)胃腸形成保護(hù)效果，最終達(dá)到抑制應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的效果[14-15]；研究結(jié)果顯示：研究組患者的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率2.86%，低于對(duì)照組的18.75%（P<0.05）。

綜上所述，在重型顱腦損傷患者的救治中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用效果優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，但該方法存在一定的局限性，臨床上可根據(jù)患者的實(shí)際情況有針對(duì)性地將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，以獲得最佳的干預(yù)效果。