劉葉

淄博市婦幼保健院麻醉科，山東淄博 255000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床定義為術(shù)前排除精神障礙，術(shù)后出現(xiàn)精神錯亂、焦慮和（或）人格改變、記憶障礙等精神狀況變化，屬于術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對常見并發(fā)癥，以老年患者居多，可以通過手術(shù)前后精神心理測試進(jìn)行評定[1-2]。腹腔鏡手術(shù)其通過建立二氧化碳人工氣腹是前提，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其對患者生理功能影響更大[3]，尤其是腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)，手術(shù)時間長，而長時間的二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致機(jī)體吸收過多二氧化碳，引起腹內(nèi)壓增加，造成呼吸性與代謝性酸中毒[4]。鑒于呼氣末二氧化碳分壓可以間接反映動脈血二氧化碳分壓，且具有無創(chuàng)、實(shí)時獲得等優(yōu)點(diǎn)，本研究選擇2019年2月—2020年5月淄博市婦幼保健院收治的老年卵巢癌行腹腔鏡下根治術(shù)者80例為研究對象,主要探討不同呼氣末二氧化碳分壓對老年腹腔鏡患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年卵巢癌行腹腔鏡下根治術(shù)者80例為研究對象。入組前與患者簽署入組同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40例。觀察組：年齡65~80歲，平均（75.5±2.3）歲；麻醉持續(xù)時間1.5~3.0 h，平均（2.1±0.2）h；ASA分級：Ⅱ級者23例，Ⅲ級者17例。對照組：年齡65~80歲，平均（75.6±2.2）歲；麻醉持續(xù)時間1.5~3.0 h，平均（2.2±0.2）h；ASA分級：Ⅱ級者22例，Ⅲ級者18例。兩組性別、年齡、麻醉持續(xù)時間及ASA分級等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65~80歲；入組前精神狀況正常；文化程度在小學(xué)及以上；手術(shù)時間在1 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3個月內(nèi)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)者；既往使用抗精神病和（或）鎮(zhèn)靜藥物者；嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；凝血功能障礙者；術(shù)中高血壓；術(shù)中低血壓；術(shù)中低體溫；中轉(zhuǎn)開腹者；術(shù)中大出血者；3個月內(nèi)發(fā)生腦卒中者；其他原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)功能障礙者。

1.3 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)前連接心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)測定動脈血二氧化碳分壓、持續(xù)有創(chuàng)動脈壓、心率、脈搏氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index,BIS)值。麻醉誘導(dǎo)實(shí)施靜脈慢誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中維持為全憑靜脈維持。手術(shù)開始建立人工氣腹后，通過調(diào)節(jié)麻醉機(jī)相關(guān)參數(shù)維持不同動脈血二氧化碳分壓水平。對照組維持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓在35~44 mmHg之間，觀察組維持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓在45~55 mm Hg之間。手術(shù)結(jié)束前15 min停用靜脈維持肌松藥，手術(shù)結(jié)束時停用靜脈麻醉藥。術(shù)畢經(jīng)應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后6 h認(rèn)知功能評定主客觀指標(biāo)；比較兩組術(shù)后麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)（呼之睜眼時間、拔管時間及復(fù)蘇室停留時間）；比較兩組圍麻醉期出現(xiàn)術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙總發(fā)生情況。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)知功能主觀評定指標(biāo)通過歐洲簡易智力狀況檢查法(Mini-Mental Sate Examination,MMSE)進(jìn)行，總分0~30分，分值<27分說明受檢者存在認(rèn)知功能障礙，分值越高提示認(rèn)知功能越理想；認(rèn)知功能客觀評定則通過聽覺事件采用OXPORD誘發(fā)電位儀（英國OXPORD公司）通過“聽覺靶/非靶刺激”，記錄靶刺激處P300波幅與潛伏期進(jìn)行評定。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6 h認(rèn)知功能評定主客觀指標(biāo)比較

術(shù)后6 h，觀察組MMSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；聽覺誘發(fā)電位中，觀察組波幅顯著低于對照組，潛伏期顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6 h認(rèn)知功能評定主客觀指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后6 h認(rèn)知功能評定主客觀指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值MMSE評分（分）28.3±1.1 25.7±0.5 13.609<0.001波幅（μV）6.8±0.2 9.2±0.6 24.000<0.001潛伏期（ms）461.8±33.6 391.5±15.7 11.988<0.001

2.2 兩組術(shù)后麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組呼之睜眼時間、拔管時間及復(fù)蘇室停留時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較[(±s)，min]

表2 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較[(±s)，min]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值呼之睜眼時間15.8±2.5 23.9±3.1 12.864<0.001拔管時間18.5±2.9 26.8±3.7 11.166<0.001復(fù)蘇室停留時間25.4±3.3 38.7±4.7 14.647<0.001

2.3 兩組圍麻醉期出現(xiàn)術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙總發(fā)生情況比較

觀察組圍麻醉期出現(xiàn)術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組圍麻醉期出現(xiàn)術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙對比[n(%)]

3 討論

隨著人們壽命的延長，隨著而來的老年性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等疾病發(fā)病率明顯增高[5]。同時外科與麻醉技術(shù)的進(jìn)步，部分外科疾病可通過手術(shù)切除達(dá)到治愈效果，其中卵巢癌治療上首選方式為手術(shù)治療，且腹腔鏡手術(shù)具有技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。但老年人群機(jī)體功能的特殊性，實(shí)施手術(shù)治療，風(fēng)險相對較高，并發(fā)癥相對較多，尤其是開腹手術(shù)，其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。近年隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)已經(jīng)成功用于臨床，其有效地減少開放手術(shù)的創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)[8]。但腹腔鏡手術(shù)需要應(yīng)用人工氣腹，長時間手術(shù)可能影響患者腦氧代謝，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，尤其對于老年患者，長時間腹腔鏡手術(shù)其發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙概率更大，對患者生活自理能力、社會能力等均造成一定負(fù)面影響。

本研究針對腹腔鏡手術(shù)，觀察組保持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓在45~55 mm Hg的相對高值，相對于對照組維持的35~44 mmHg正常范圍，觀察組MMSE評分明顯高于對照組，聽覺誘發(fā)電位中波幅顯著低于對照組，潛伏期顯著高于對照組（P<0.05）。說明針對長時間腹腔鏡手術(shù)，保持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓相對高值，對提高術(shù)后患者認(rèn)知功能相關(guān)指標(biāo)，確保術(shù)后聽覺誘發(fā)電位指標(biāo)早期恢復(fù)正常有積極意義。相關(guān)研究則認(rèn)為針對長時間腹腔鏡手術(shù)，保持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓相對高值，可有效降低血清S-100B蛋白和NSE水平，分別至0.5 ng/mL和10 ng/mL以內(nèi)[9]，兩者結(jié)果具有相似性。

本次研究中，比較兩組術(shù)后麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉蘇醒指標(biāo)中呼之睜眼時間、拔管時間及復(fù)蘇室停留時間分別為（15.8±2.5）、（18.5±2.9）、（25.4±3.3）min均明顯短于對照組的（23.9±3.1）、（26.8±3.7）、（38.7±4.7）min(P<0.05)。以上結(jié)果則與相關(guān)研究認(rèn)為的縮短呼之睜眼時間平均為（15.2±1.8）min、拔管時間評價為（20.4±1.7）min、復(fù)蘇室停留時間平均為（25.6±2.3）min的結(jié)果相符[10]。可能與本研究保持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓相對高值，通過二氧化碳的呼吸中樞刺激作用，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)自主呼吸等有關(guān)。觀察組圍麻醉期出現(xiàn)術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。均提示保持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓相對高值，可更有效促進(jìn)患者早期麻醉復(fù)蘇，減少術(shù)中知曉及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

麻醉藥物均對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的抑制作用[11]，目前臨床應(yīng)用的大部分麻醉藥物均有腦代謝和腦氧耗，減慢腦血流的作用[12]。而正常生理狀況下腦組織通過自身調(diào)節(jié)維持腦血流穩(wěn)定。對于老年長時間腹腔鏡手術(shù)者，因二氧化碳?xì)飧菇⒑蠖趸驾^高的彌散性，導(dǎo)致動脈血二氧化碳水平升高，進(jìn)而出現(xiàn)高碳酸血癥[13]。允許性高碳酸血癥（45~55 mmHg）在一定程度上能增加腦血流，提高應(yīng)激所致的腦缺血損傷閾值，同時降低腦代謝率，進(jìn)而維持腦氧代謝平衡[14]，并擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，最終達(dá)到抑制腦代謝及促使氧離曲線右移的目的[15]。

綜上所述，針對老年腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)者，保持術(shù)中動脈血二氧化碳分壓相對高值，能更好地維持術(shù)中鎮(zhèn)靜狀態(tài)，改善術(shù)后認(rèn)知功能。