劉艷麗，宋海濤，彭好，高波，李冬梅，王瑜，李勇，夏琳

1.北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100078；2.北京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal posi‐tional vertigo,BPPV)在臨床上很常見，屬于周圍性眩暈，占所有眩暈患者的17%~42%[1]。中老年人患病較高，60歲以上人群患病率是18~39歲人群中的7倍[2]，且比青年人復(fù)發(fā)率更高，病程更長[3]。作為老年人跌倒的常見原因，70歲左右的老人中有30%至少發(fā)作過1次[4-5]，此外跌倒已成為65歲以上老人死亡的第6大原因[6]。說明大量的老年BPPV患者需要被重視。治療上手法復(fù)位為首選，雖療效滿意，但部分患者會受到殘余慢性頭暈及復(fù)發(fā)的影響，非常痛苦，尤以老年人為主。資料顯示前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為其輔助治療減輕前庭損傷后遺癥[7]，一些前庭康復(fù)練習(xí)的活動可以采用安全有興趣的活動方式用于前庭康復(fù)練習(xí)[8]。本研究選擇2013年1月—2015年3月鐵營醫(yī)院和北京醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的老年BPPV患者124例，從長期康復(fù)訓(xùn)練的依從性和需求目的出發(fā)，通過電話隨訪老年BPPV患者采用自己有興趣的運動方式進行康復(fù)練習(xí)5年后的狀況來進行分析。通過這項研究，旨在找到老年BPPV患者康復(fù)的可重復(fù)模式，從而對臨床工作起一定的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鐵營醫(yī)院和北京醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的老年BPPV患者124例（所選病例已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)），其中男40例，女84例；右側(cè)72例，左側(cè)52例；后半規(guī)管92例，水平半規(guī)管24例，復(fù)雜多管8例。均為二次以上復(fù)位治愈者，合并慢性病為高血壓、糖尿病、腦血管病及冠心病。按5年來是否堅持進行前庭康復(fù)練習(xí)將研究對象分為兩組。對照組（n=42）：男12例，女30例，平均年齡（71.9±8.9）歲，合并慢性病34例（80.9%）；研究組（n=82）：男28例，女54例，平均年 齡（70.7±5.8）歲，合 并 慢性病65例（79.3%）。組間一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續(xù)≤1 min）；②位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；③排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等，并排除身體運動障礙者（如偏癱等）；④患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組變位試驗陰性后，未堅持進行前庭康復(fù)練習(xí)。研究組變位試驗陰性后，堅持進行前庭康復(fù)練習(xí)。

將研究組按訓(xùn)練頻次分成兩組。第一組（A組，70例）以規(guī)律運動（1~3次/d）為主。第二組（B組，12例）以規(guī)律運動（2~3次/周）為主。第二組的患者不能堅持每天運動，但能保證頻率約2~3次/周。

又將研究組按訓(xùn)練方式分成兩組。第一組（C組，52例）為選擇人數(shù)較多的中等勻速走步共6 000步或時長>1 h；第二組（D組，30例）為其他運動，包括體操（包括米字操、瑜伽、健身操、太極拳、八段錦）和跳舞；運動器材（室內(nèi)室外），游泳，業(yè)余時間干農(nóng)活體力活、跑步、打球、爬山。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者均于手法復(fù)位5年后行電話隨訪。從困擾患者最多的問題入手：手法復(fù)位后還有無慢性頭暈？耳石癥有無復(fù)發(fā)？有無跌倒？是否堅持前庭康復(fù)練習(xí)？采用哪種方式練習(xí)？是否伴焦慮狀態(tài)？因老年人理解分析及判斷力差，研究未采用眩暈障礙量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）評分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)訓(xùn)練5年后兩組患者隨訪癥狀結(jié)果比較

康復(fù)訓(xùn)練5年后，兩組患者慢性頭暈、耳石癥復(fù)發(fā)以及焦慮抑郁狀態(tài)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 康復(fù)訓(xùn)練5年后隨訪兩組患者癥狀結(jié)果比較[n(%)]

2.2 不同前庭康復(fù)訓(xùn)練頻次對臨床癥狀影響分析

不同前庭康復(fù)訓(xùn)練頻次患者的慢性頭暈、焦慮抑郁狀態(tài)之間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組患者的發(fā)生耳石癥復(fù)發(fā)、跌倒顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同前庭康復(fù)訓(xùn)練頻次對臨床癥狀影響分析[n(%)]

2.3 不同前庭康復(fù)訓(xùn)練方式對臨床癥狀影響分析

D組患者的耳石癥復(fù)發(fā)發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者慢性頭暈、跌倒、焦慮抑郁狀態(tài)之間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 不同前庭康復(fù)訓(xùn)練方式對臨床癥狀影響分析[n(%)]

3 討論

①關(guān)于頭暈。老年眩暈患者本身對疾病及手法復(fù)位治療產(chǎn)生眩暈有更深的恐懼，部分患者頭暈、復(fù)發(fā)、不適癥狀可持續(xù)多達幾個月甚至多年。大多數(shù)患者經(jīng)復(fù)位治療后典型癥狀消失，但一些殘余癥狀仍困擾著部分患者如頭暈等。有研究顯示這種頭暈發(fā)生率為61%，而且體力活動減少及器官退行性變也導(dǎo)致殘余頭暈等前庭癥狀反復(fù)[9]。在BPPV的治療中，減輕患者眩暈和眼震癥狀采用前庭康復(fù)的長期有效率可達89.2%[10]。本研究中老年患者的殘余頭暈達66.7%，康復(fù)后對殘余頭暈的有效率達87.8%。雖非個體化定制訓(xùn)練方案，但有效率基本同文獻相符。

②關(guān)于復(fù)發(fā)。BPPV復(fù)發(fā)加重了老年患者的恐懼和焦慮，文獻報道復(fù)發(fā)與年齡因素，病程長短，合并疾病等關(guān)系密切。研究顯示，BPPV的復(fù)發(fā)率為22.1%[11]，老年人比其他年齡組BPPV更容易復(fù)發(fā)[12]。大部分認為復(fù)發(fā)率的差異與隨訪的時間長短相關(guān)。王春燕等[12]報道為老年BPPV患者復(fù)發(fā)率在治愈后12個月以后達20.3%。可能與老年BPPV患者長期處于內(nèi)耳缺血、結(jié)構(gòu)和功能退行性改變、耳石代謝障礙碎片反復(fù)脫落造成的慢性頭暈和復(fù)發(fā)之間有關(guān)。張曉東等[13]的研究結(jié)果也顯示前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于持續(xù)性減少BPPV的復(fù)發(fā)，其研究未康復(fù)組5年后復(fù)發(fā)率為29.8%，康復(fù)組有效率達76.8%。

③關(guān)于跌倒。在改善老年人下肢運動功能、肌肉力量、平衡功能、平衡心理及患者生活質(zhì)量和日?；顒幽芰Ψ矫妫M行康復(fù)干預(yù)結(jié)合健康知識宣教的方法對老年人跌倒變化顯著[14]。前庭康復(fù)治療屬于訓(xùn)練性治療方法，通過替代和適應(yīng)等方法確實可以改善患者平衡功能、降低跌倒風(fēng)險、提高生活質(zhì)量，可以把老年人從因害怕跌倒減少活動，生活質(zhì)量不高的困境中解放出來。本研究對照組跌倒占11.90%，康復(fù)組跌倒占4.88%。關(guān)于焦慮。薛慧等[3]研究顯示，有47.4%的BPPV患者存在焦慮。長期患病確實影響人的心理和情緒，改善殘余癥狀也會使焦慮有所緩解，從而能提升患者的生活質(zhì)量，需要引起重視。本研究中對照組焦慮占50.00%，研究組焦慮占3.66%。

④關(guān)于前庭康復(fù)。通過個體化的治療訓(xùn)練方案可以改善BPPV患者的預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。但老年人定制訓(xùn)練的長期實用性不足。影響前庭康復(fù)持續(xù)性的原因考慮有主動性不夠、訓(xùn)練熱情不高、學(xué)習(xí)和行動能力下降等。目前缺乏老年患者長期如何堅持前庭康復(fù)訓(xùn)練的研究。一些前庭康復(fù)練習(xí)也可以用于前庭康復(fù)[8]。本研究以前庭康復(fù)練習(xí)用于前庭康復(fù)，結(jié)果研究組中各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。且有效率與定制個性化訓(xùn)練的結(jié)果對比，雖略有差異，但勝在依從性好，能長期堅持。在對于堅持前庭康復(fù)練習(xí)的病例中，選擇哪種運動頻次和方式更為有效是該次研究的重點。本研究兩組運動頻次中差異明顯，兩組運動方式中除跌倒外，在頭暈、復(fù)發(fā)和焦慮上結(jié)果相近?？梢娦枰刻靾猿忠欢l次的規(guī)律運動效果更理想，而選用哪種方式意義不大。選擇室內(nèi)外健身器材、游泳、跑步、打球、爬山等方式的病例較少，考慮受到場地環(huán)境年齡等因素限制。所以對于不愿意改變運動方式的患者，需及時指導(dǎo)其增加鍛煉的科學(xué)性。對于持續(xù)性而言，這些堅持長期鍛煉達到前庭康復(fù)目的的老年人隨訪中都表達了喜歡自己選擇的方式鍛煉才能長期堅持下去。在研究組有慢性頭暈的病例中，多數(shù)因為各種原因鍛煉的程度和持續(xù)時間或頻次稍差。隨訪中堅持長期鍛煉的老人回答問題時可以感覺到多數(shù)聲音洪亮，思路清晰，心情愉快，這也是降低焦慮的原因之一。所以前庭康復(fù)練習(xí)遠期不必拘泥于方式，只要老年人身心愉悅，堅持鍛煉有持久性，醫(yī)生適當(dāng)給予糾正指導(dǎo)督促其加強科學(xué)性，就可以收到較為滿意效果。

綜上所述，在社區(qū)進行前庭康復(fù)練習(xí)用于前庭康復(fù)練習(xí)可以作為老年BPPV患者康復(fù)的有效手段，對于提高老年人生活質(zhì)量有明顯幫助。遠期的前庭康復(fù)練習(xí)，雖然是選擇老年人喜歡能長期堅持的方式，但對訓(xùn)練強度和頻次加以督促仍然非常重要，訓(xùn)練手段需要臨床醫(yī)師指導(dǎo)。對于老年人而言，長期應(yīng)用藥物治療既不能有效緩解癥狀又有很多不良反應(yīng)，影響治療效果，相較之下，前庭康復(fù)練習(xí)遠期療效滿意、無不良反應(yīng)又節(jié)省了經(jīng)濟開支，值得基層推廣。