劉學(xué)揚(yáng)

鄆城縣人民醫(yī)院小兒外科，山東菏澤 274700

腹股溝斜疝為兒科常見疾病，以腹痛、腹脹、嘔吐為典型癥狀，給患兒帶去諸多不適。隨著病情進(jìn)展，還會影響患兒生殖系統(tǒng)發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生疝頓，誘發(fā)腸梗阻、腸管壞死等并發(fā)癥，危及患兒生命安全，需積極治療[1]?？v觀臨床對小兒腹股溝斜疝以手術(shù)治療最為常見，其中傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療應(yīng)用廣泛，可快速減輕患兒痛苦。但隨著臨床深入研究，該術(shù)式存在切口大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)，還需探索更為有效治療手段[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷創(chuàng)新與完善，在小兒腹股溝斜疝治療中亦嶄露頭角，具有對患兒創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被廣大患兒家屬與醫(yī)者接受。為進(jìn)一步探析腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝臨床效果及安全性，遂選取2019 年8 月—2021 年6 月鄆城縣人民醫(yī)院收治118 例小兒腹股溝斜疝患兒展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的118 例小兒腹股溝斜疝患兒，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、觀察組，各59 例。對照組，男39 例，女20 例；年齡2～9 歲，平均（5.55±0.12）歲；雙側(cè)疝10 例，單側(cè)疝49 例。觀察組，男38例，女21 例；年齡2～10 歲，平均（6.01±0.01）歲；雙側(cè)疝11 例，單側(cè)疝48 例。兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；患兒家屬均知情研究，簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為腹股溝斜疝，診斷依據(jù)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡2～10歲者；③既往無腹部手術(shù)史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓性疝急性發(fā)作患者；②合并肝腎功能不全患者；③凝血功能異?；颊?。

1.3 方法

對照組傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。采取平臥位，給予氣管插管復(fù)合麻醉，抬高患兒臀部，取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，于患兒腹股溝韌帶平行作切口處理，逐層切開患兒皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，分離提睪肌，辨別精索血管與疝囊關(guān)系，使疝囊充分顯露，打開疝囊，游離精索、輸精管，將疝囊分離至疝囊頸部進(jìn)行高位結(jié)扎，直視下止血，無新出血病灶或滲血后，對精索、睪丸進(jìn)行復(fù)位處理，逐層縫合切口與皮膚。術(shù)后常規(guī)給予抗感染支持。

觀察組腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。行氣管插管全麻處理，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于患兒臍下5 mm 處行弧形切口處理，建立氣腹，氣腹壓維持在10 mmHg 左右。置入腹腔鏡穿刺鞘，應(yīng)用腹腔鏡探查患兒兩側(cè)內(nèi)環(huán)口位置與大小，觀察是否存在隱匿性疝。若患者為單側(cè)腹股溝斜疝，于側(cè)腹部臍下3cm 處切開皮膚，長度約5 mm，將腹腔鏡穿刺鞘置入，放入分離鉗。調(diào)整體位，取頭低腳高位，床傾健側(cè)約20°，在環(huán)內(nèi)口表面切開皮膚約1 mm，選擇7 號帶線穿刺針，在腹腔鏡直視下經(jīng)切開處穿入腹壁，距內(nèi)環(huán)口5 mm位置腹膜前間隙，縫合內(nèi)環(huán)口外側(cè)半周后，刺破腹膜。應(yīng)用輔助鉗牽拉縫線，使之留置腹腔內(nèi)，拔除穿刺針。再依據(jù)上述方式對內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)進(jìn)行處理，縫合后經(jīng)上一出線孔穿出，兩線相套攏后，外側(cè)縫線提拉，牽出內(nèi)側(cè)縫線。術(shù)中注意避開患兒精索血管、輸精管、子宮圓韌帶，再進(jìn)行腹壁外縫線打結(jié)即封閉疝內(nèi)環(huán)口，將線結(jié)埋入皮下，完成疝囊高位結(jié)扎，采取創(chuàng)可貼封閉創(chuàng)口。注意打結(jié)前需放出陰囊內(nèi)氣體，檢查內(nèi)環(huán)口是否收緊，有無出血與血腫。若為雙側(cè)腹股溝疝，可于患兒臍下方3 cm 置入輔助孔，采取同樣方法處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察臨床療效。顯效：腹痛、嘔吐、腹脹等臨床癥狀完全消失，術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生。有效：臨床癥狀改善，VAS評分較治療前降低70%以上。無效：病情未改善，并發(fā)癥較多。

②觀察VAS 評分。手術(shù)前后采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估患兒疼痛狀況，滿分為10分，分值高低與疼痛程度成正比。

③觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間。

④觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組VAS評分比較

術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]

組別觀察組(n=59)對照組(n=59)t值P值術(shù)前6.32±1.03 6.30±1.01 0.106 0.499術(shù)后1.01±0.03 2.66±0.35 36.079＜0.001

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，切口長度、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=59)對照組(n=59)t值P值術(shù)中出血量（mL）1.32±0.11 4.36±0.32 69.008＜0.001切口長度（mm）1.36±0.01 3.68±0.35 50.894＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）13.65±2.62 18.69±1.55 12.717＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（h）10.36±2.85 19.65±2.18 19.887＜0.001排氣時(shí)間（h）24.16±2.33 36.54±5.62 15.630＜0.001住院時(shí)間（d）3.79±0.15 6.55±0.15 99.938＜0.001術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（h）23.69±5.16 39.84±8.65 12.316＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

觀察組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

小兒腹股溝斜疝是兒童發(fā)病率較高的疾病，是指胚胎期睪丸降入陰囊后，腹膜鞘狀突未完全閉合而形成的一種先天性疾病，一般男性多于女性，以右側(cè)發(fā)病為主，需積極治療，最大程度減輕疾病對患兒生長發(fā)育影響，提升患兒生存質(zhì)量[4-5]。

縱觀臨床對小兒腹股溝斜疝治療時(shí)，因小兒腹股溝較短，受管壁薄弱因素影響較小，多不需修補(bǔ)，只需采取疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療則可達(dá)到滿意治療效果。較為常用的術(shù)式即為傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，本研究對本院對照組亦應(yīng)用到這一手術(shù)治療方式，具有一定臨療效。但不可忽略的是，傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療時(shí)，游離疝囊后，高位結(jié)扎時(shí)會對患兒腹股溝管解剖，以分離提睪肌達(dá)到治療目的，不可避免會損傷提睪肌，無疑會破壞腹股溝管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)。手術(shù)過程中還極易誤傷輸精管，無疑會對患兒生殖系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響[6-7]。術(shù)中橫斷疝囊時(shí)，受患兒年齡小、體內(nèi)組織系統(tǒng)發(fā)育不完全、解剖界限與筋膜層次異于成人影響，若患兒疝囊壁較大且薄時(shí)，手術(shù)時(shí)極易出現(xiàn)撕裂情況，損害疝囊與精索內(nèi)容物，增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患兒術(shù)后恢復(fù)[8-9]。若患兒為右側(cè)發(fā)病時(shí)，也存在左側(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，即存在隱性疝，采取常規(guī)手術(shù)時(shí)較難發(fā)現(xiàn)，為術(shù)后留下隱患，隱匿疝漏檢率較高，增大術(shù)后復(fù)發(fā)概率，增添患兒痛苦，增加患兒家屬醫(yī)療成本，極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。術(shù)后，因切口較大，易出現(xiàn)局部疼痛腫脹情況，一定程度延長患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。且傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療時(shí)，因手術(shù)時(shí)間較長，對麻醉要求更高，入侵性與創(chuàng)傷性操作極易對患兒生理與心理造成負(fù)面影響，不利于患兒身心發(fā)育。傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)不宜作為最佳治療手術(shù)[10-11]。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，本次研究對本院觀察組給予腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有切口小，痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，深受患者與醫(yī)者歡迎，尤其是其術(shù)后瘢痕小特點(diǎn)，更符合美學(xué)要求。手術(shù)過程中，通過放大視野，能直接暴露疝門，術(shù)者在直視下可精準(zhǔn)將單針穿刺患兒腹膜外層，進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎[12-13]。因術(shù)中視野較為清晰，更利于術(shù)者觀察患兒內(nèi)環(huán)口與輸精管、子宮圓韌帶、腹壁下血管神經(jīng)位置，有效避免誤傷情況出現(xiàn)，對減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間有積極作用。且在直視下，術(shù)中能準(zhǔn)確定位疝囊后壁，利于對疝囊前壁疝囊內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)進(jìn)行半周的荷包縫合，有效避免對腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)與周圍血管、神經(jīng)、輸精管組織損害，最大程度保障治療效果，減少陰囊水腫、積液積血等并發(fā)癥發(fā)生，利于患兒術(shù)后康復(fù)。術(shù)后無需進(jìn)行拆線，瘢痕較小，待麻醉消失即刻活動(dòng)與進(jìn)食，對縮短患兒下床活動(dòng)時(shí)間，促使患兒更快康復(fù)出院有積極作用[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率（96.61%）顯著高于對照組（83.05%）。在余國華[16]研究中，應(yīng)用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的Research 組（97.22%）治療總有效率顯著高于應(yīng)用開腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)和治療的Control 組（66.67%），與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，切口長度、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短于對照組（P＜0.05），證實(shí)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療效果顯著，對患兒損傷更小，更利于患兒術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療時(shí)，術(shù)者在直視下進(jìn)行內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)結(jié)扎，真正達(dá)到疝囊高位結(jié)扎要求，更符合外科原則，有效減少疝囊復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。且術(shù)中在腹腔鏡輔助下，還利于術(shù)者探查腹側(cè)股溝區(qū)隱匿性疝，一旦發(fā)現(xiàn)，只需在腹壁上作一小穿刺口則可同時(shí)手術(shù)，無需解剖腹股溝區(qū)，不用進(jìn)行血管、神經(jīng)、輸精管分離，能最大程度減少對提睪肌與精索正常結(jié)構(gòu)破壞，降低精索、血管損傷概率，有效避免由血管神經(jīng)受損所致的缺血性睪丸炎發(fā)生，對降低并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)防二次手術(shù)發(fā)生有積極作用[17]。且因切口較小，術(shù)后基本不會存在出血情況，術(shù)后疼痛較輕，無需給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，對節(jié)省患兒家庭醫(yī)療費(fèi)用、提高患兒家屬對醫(yī)院好感度有積極作用。研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率顯著低于對照組、術(shù)后VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），可知腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療安全性較高、復(fù)發(fā)率較低，在小兒腹股溝斜疝中應(yīng)用價(jià)值較高[18]。

值得注意的是，雖腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有諸多優(yōu)勢，手術(shù)過程中還需注意：為避免發(fā)生戳孔血腫、陰囊水腫情況出現(xiàn)，穿刺時(shí)需使腹腔鏡鏡頭貼近腹壁，利于術(shù)者更清晰觀察患兒血管，有效避開血管進(jìn)行穿刺。為避免疝囊脹氣，結(jié)扎前需將陰囊內(nèi)殘留氣體完全擠出，收緊結(jié)扎線。雖腹腔鏡手術(shù)操作簡單，但仍需對手術(shù)醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，提升專業(yè)技術(shù)水平，保障手術(shù)效果。

綜上所述，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝臨床效果較佳，可顯著減輕患兒疼痛，降低患兒不適，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，對促使患兒術(shù)后康復(fù)有積極作用。