朱海獻

菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東菏澤 274000

高血壓現(xiàn)已成為基礎(chǔ)性疾病，該病以體循環(huán)動脈壓升高為特征，表現(xiàn)為持續(xù)性血壓波動。高血壓發(fā)生后，臨床一般會經(jīng)藥物控制血壓，但并非所有高血壓患者均能配合治療，因此仍有血壓升高情況[1]。高血壓腦出血病情危重，根據(jù)出血位置，可分為幕上、幕下，其中幕上有高發(fā)性。針對幕上高血壓病腦出血的治療，需將重點放在止血上，短時間內(nèi)清除血腫組織，可改善腦部出血情況，能防止腦部神經(jīng)組織受到持續(xù)性的壓迫，可緩解腦部損傷[2-3]。各治療方案中，小骨窗開顱術(shù)使用頻繁，開顱后能清楚地觀察到腦部出血點，還能掌握血腫情況，能迅速止血，但該方案造成的腦部創(chuàng)傷大，術(shù)后常發(fā)生顱內(nèi)感染、腦水腫等情況，有較大風(fēng)險。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡得到推廣，可在小創(chuàng)傷下觀察到腦部的出血點，能提高微創(chuàng)方案的操作精準(zhǔn)度，通過內(nèi)鏡的放大機制，能保護腦部神經(jīng)組織，可緩解占位效應(yīng)，加速腦部神經(jīng)恢復(fù)[4-5]。基于此，本次研究選取2020 年8 月—2021 年8月菏澤市第三人民醫(yī)院收治的86例幕上高血壓腦出血患者，旨在分析各治療方案的價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86 例幕上高血壓腦出血患者，以43 例為分界點分為微創(chuàng)組和開顱組。微創(chuàng)組：男30 例，女13 例；年齡44～80 歲，平均（62.95±2.36）歲；高血壓病程5～18 年，平均（11.89±1.74）年；腦出血時間4～135 min，平均（69.48±8.12）min。開顱組：男31例，女12 例；年齡45～81 歲，平均（63.41±2.50）歲；高血壓病程6～19 年，平均（12.22±1.55）年；腦出血時間5～137 min，平均（70.77±8.60）min。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合幕上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；此前未行高血壓治療；可配合各手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：以往有腦部手術(shù)史者；繼發(fā)性高血壓者；幕下高血壓者；其他原因造成的腦出血者。

1.3 方法

微創(chuàng)組：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)，入院后平臥，行頭顱CT 檢查，并完成三維重建處理，根據(jù)圖像確定出血點，準(zhǔn)備神經(jīng)內(nèi)鏡以及相關(guān)輔助器械和藥物，掌握血腫情況后，需調(diào)整穿刺點，在銑刀輔助下打開骨瓣，確定硬膜位置后需行懸吊處理，后行電凝操作，此過程中硬膜會被逐漸切開，重點保護皮層血管組織，緩慢置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在其清晰視野下，準(zhǔn)備雙極電凝，同時要準(zhǔn)備吸引器，相互配合后，抽吸出腦部的血腫組織，止血完成后，可覆蓋止血紗布，并退出套管，復(fù)位骨瓣即可。

開顱組：小骨窗開顱術(shù)，行頭顱CT檢查，掌握出血情況，在開顱期間需注意保護腦部神經(jīng)以及血管組織，確定血腫位置后，在此位置附近做切口，建立骨窗，完成后需準(zhǔn)備穿刺針，在標(biāo)記的位置完成穿刺處理，并抽吸腦部的血腫組織即可。后逐漸切開腦皮質(zhì)，并在提前準(zhǔn)備的顯微鏡輔助下不斷調(diào)整切開方向，以保證徹底清除血腫組織，完成后放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)用時、出血量、ICU 治療時間以及住院時間，統(tǒng)計血腫清除率，以此判斷各手術(shù)的血腫清除效果。

比較兩組患者自理能力，參考日常生活能力（Activities of Daily Living,ADL）量表，分值高代表腦出血患者自理能力強；神經(jīng)損傷情況，參考美國國力衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分法，分值高代表腦出血患者神經(jīng)損傷嚴(yán)重。

比較兩組患者并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、腦水腫以及肺部感染情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療指標(biāo)對比

微創(chuàng)組血腫清除率（95.35%）和開顱組（97.67%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。微創(chuàng)組手術(shù)用時以及出血量比開顱組低，治療時間以及住院時間比開顱組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者治療指標(biāo)對比(±s)

組別微創(chuàng)組（n=43）開顱組（n=43）t值P值手術(shù)用時（h）1.71±0.55 3.09±0.82 9.165＜0.001出血量（mL）58.06±9.43 296.34±50.22 30.579＜0.001 ICU治療時間（d）7.11±1.49 12.05±1.84 13.682＜0.001住院時間（d）13.96±1.81 19.20±2.55 10.988＜0.001

2.2 兩組患者恢復(fù)情況對比

微創(chuàng)組ADL 評分（62.91±4.66）分、NIHSS 評分（8.77±1.30）分優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況對比[(±s)，分]

表2 兩組患者恢復(fù)情況對比[(±s)，分]

組別微創(chuàng)組（n=43）開顱組（n=43）t值P值A(chǔ)DL治療前33.95±5.04 34.26±5.58 0.270 0.788治療后62.91±4.66 57.44±4.19 5.724＜0.001 NIHSS治療前13.29±2.83 13.75±2.94 0.739 0.462治療后8.77±1.30 9.98±1.02 4.802＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率（4.65%）優(yōu)于開顱組（23.26%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

近年來，腦出血有高發(fā)性，該病原因多樣，其中高血壓所致腦出血有較高占比，此類腦出血存在各種原發(fā)、繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷主要是腦組織壓迫，顱內(nèi)壓升高等，繼發(fā)性損傷主要是腦水腫、感染病變等[6]。各類腦部損傷均可能誘發(fā)不可逆神經(jīng)病變，需迅速完成腦出血的治療，抑制占位效應(yīng)，控制顱內(nèi)壓力，以減輕機體損傷。以往會經(jīng)開顱手術(shù)清除腦部血腫組織，能保證血腫組織清除徹底性，但此過程中腦部神經(jīng)血管等會直接暴露，常增加腦部刺激，且腦組織牽拉期間，可能會有較為明顯的腦水腫情況[7-8]。部分患者的血腫位置較深，在清除血腫的過程中常損傷到附近的血管組織，增加手術(shù)風(fēng)險。近年來，骨窗開顱手術(shù)得到使用，該措施能減輕創(chuàng)傷，可保證引流順利度，能縮短手術(shù)時間，控制出血情況。但該手術(shù)也有不足，很難維持腦部血腫組織的視野，若手術(shù)光纖存在偏差，會影響術(shù)者視野，增加血腫清除難度，會降低血腫清除率，造成持續(xù)性腦部損傷[9-10]。

尋求合適的微創(chuàng)手術(shù)一直是腦出血患者治療重點，神經(jīng)內(nèi)鏡推廣后，應(yīng)用在高血壓腦出血的治療中，通過內(nèi)鏡放大技術(shù)，可準(zhǔn)確觀察到腦部的血腫組織，能提高止血精準(zhǔn)度及止血時間[11]。即使有隱匿的出血點，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下也能提高出血點檢出率，縮短手術(shù)時間，防止腦部組織有大量出血的情況，有利于降低手術(shù)風(fēng)險，維持腦出血患者的生命安全。神經(jīng)內(nèi)鏡的使用，能在精準(zhǔn)的操作下減少腦部神經(jīng)血管組織的牽拉，可防止附近組織受到創(chuàng)傷，還能保護其他血管神經(jīng)，防止術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)障礙。由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時間較短，在具體實施過程中腦部組織不會和空氣有過多接觸，能阻隔病菌入侵，可減少顱內(nèi)感染風(fēng)險[12-15]。且較小的傷口能使腦出血患者在術(shù)后快速恢復(fù)，可縮短拔管時間以及ICU 治療時間，均能預(yù)防肺部感染，提升高血壓治療安全性。神經(jīng)內(nèi)鏡的使用，能在極短的時間內(nèi)完成血腫清除工作，可防止血腫對腦部組織造成的持續(xù)性壓迫，有利于減輕腦部神經(jīng)損傷，減少術(shù)后癱瘓等事件的發(fā)生，也能增強患者自理能力，以減少腦出血對患者的影響，使其獲得良好的預(yù)后[16-17]。

本研究中，微創(chuàng)組手術(shù)用時（1.71±0.55）h、出血量（58.06±9.43）mL 優(yōu)于開顱組（P＜0.05）。張峻槐[18]的研究中，微創(chuàng)穿刺組手術(shù)時間（45.9±6.2）min、出血量（18.4±8.9）mL 比開顱組優(yōu)（P＜0.05）。即微創(chuàng)手術(shù)有較好效果，可減輕高血壓治療造成的腦部損傷，且能降低手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能在短時間內(nèi)清除血腫組織，抑制腦部出血，減輕機體損傷，還能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，加速腦功能恢復(fù)。