覃勛，齊東麗，岑吉，胡豪飛，程媛，萬(wàn)啟軍，韋喆

1.河池市人民醫(yī)院（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院）腎內(nèi)科，廣西河池 547000；2.深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科，廣東深圳 518035

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nehropathy，IMN)是引起腎病綜合征常見(jiàn)的病理類(lèi)型[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)膜性腎病發(fā)病率逐年升高，且腎臟病的流行病學(xué)特點(diǎn)存在地域性差異[2-3]。河池市位于廣西壯族自治區(qū)，地區(qū)人口以壯族為主，前期研究顯示該地區(qū)膜性腎病患病率為原發(fā)性腎小球疾病的59.43%[4]，遠(yuǎn)高于其他地區(qū)（18.42%～30.2%）[3,5-6]，其人群特殊性可行進(jìn)一步研究。因此，本研究回顧性分析河池市人民醫(yī)院2013 年6 月—2021 年3 月363 例經(jīng)腎活檢確診 為MN患者的臨床及病理資料，探討該地區(qū)壯族IMN患者的臨床和病理特征，以期為臨床診療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入在河池市人民醫(yī)院住院經(jīng)腎活檢確診為IMN 的患者363 例為研究對(duì)象。本研究遵循赫爾辛基宣言并獲得河池市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2020022 號(hào))。本研究為單中心、回顧性研究，均匿名分析患者資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎活檢確診為IMN的患者，臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性MN 者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、藥物、病毒性肝炎及其他感染等繼發(fā)性膜性腎病；②合并惡性腫瘤、肝硬化、結(jié)核者；③合并其他腎病者，如肥胖相關(guān)腎病、糖尿病腎病等；④臨床及病理資料不全的原發(fā)性膜性腎病者；⑤年齡＜14歲者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集收集所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的初次腎活檢時(shí)臨床資料，包括患者年齡、性別、民族、血壓、BMI、血紅蛋白、血白蛋白、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、24 h 尿蛋白定量、IgA、IgG 等結(jié)果。通過(guò)查體、X線、CT、彩超明確有無(wú)漿膜腔積液。漿膜腔積液包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液?；€數(shù)據(jù)均收集腎穿刺前的資料。本研究估算的eGFR 采用CKD-EPI(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)方程評(píng)估。

1.3.2 腎臟病理該中心腎穿刺組織標(biāo)本2013年6月—2017年2月送南寧金域公司檢驗(yàn)，2017年3月—2021年3月送廣州達(dá)安公司檢驗(yàn)。所有腎組織標(biāo)本均行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，行蘇木素-伊紅（hematoxylineosin，HE）、PAS 染色（periodic-acid schiff，PAS）、PASM（periodic acid-silver methenamine，PASM）、Masson染色等。IMN病理分期參考鄒萬(wàn)忠的《腎臟病理學(xué)》，分為Ⅰ～Ⅴ期，如同時(shí)存在2個(gè)分期，以較高分期為最終分期。收集腎臟光鏡、免疫熒光、電鏡等病變資料。

1.3.3 分組按民族分為：壯族組252例、漢族組59例、其他少數(shù)民族組（52例）。

1.3.4 相關(guān)指標(biāo)定義腎病綜合征：尿蛋白定量≥3.5 g/d，低蛋白血癥(白蛋白＜30 g/L)，水腫，高脂血癥，必須需同時(shí)滿足前兩個(gè)條件。鏡下血尿：尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3個(gè)/高倍視野(×400)。高血壓沿用2014年《中國(guó)高血壓基層管理指南》中的高血壓定義。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件及易侕軟件(www.empowerstats.com)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有363 例IMN 患者納入本研究，本研究人群以壯族為主(69.42%)，均以中老年人群為主。按民族分為3 組，組間比較，壯族患者的男性比例高、腎功能損傷明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他少數(shù)民族組患者漿膜腔積液比例均明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分期均以Ⅱ期、Ⅲ期為主，3 組間患者的腎臟病理資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但壯族患者節(jié)段硬化比例較高。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 特發(fā)性膜性腎病患者不同民族間的臨床資料比較

表2 特發(fā)性膜性腎病患者不同民族間的病理資料比較

表3 壯族IMN患者不同病理分期間的臨床資料比較

3 討論

MN是成人腎病綜合征常見(jiàn)的腎臟病理類(lèi)型，好發(fā)于中老年人群，近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道IMN 在總體人群和青年人群中的發(fā)病率均逐漸升高，考慮與環(huán)境污染、基因多態(tài)性等相關(guān)[7-8]。該地區(qū)人口以壯族、漢族為主，并有多個(gè)少數(shù)民族聚居，且該地區(qū)腎臟疾病以MN 為主。本研究回顧性分析河池市人民醫(yī)院363 例IMN 患者，探討該地區(qū)壯族IMN 患者的臨床和病理特征。

本研究顯示，該地區(qū)IMN仍以中老年患者多見(jiàn)，以中年為主，平均年齡（50.40±3.44）歲，男性比例62.26%，鏡下血尿比例81.06%，高血壓比例63.64%，腎病綜合征比例58.68%，壯族比例69.42%。民族分組中比較發(fā)現(xiàn)壯族中男性比例更高，而民族間的年齡、鏡下血尿比例、高血壓比例、腎病綜合征比例相近。文獻(xiàn)中報(bào)道亦顯示，近年來(lái)中國(guó)的MN 患者中青年的MN患者增加[3,6]，但仍以中老年人群為主，男性較多，本研究與既往研究結(jié)果相一致。van den Brand JA 等[9]對(duì)254 例IMN 患者分析結(jié)果顯示：男性比例為68%，

平均年齡（53±14）歲，腎病綜合征比例89%。該文獻(xiàn)中報(bào)道膜性腎病中腎病綜合征的占比較本研究高，考慮與膜性腎病自發(fā)緩解傾向及腎穿刺前發(fā)病病程等原因有關(guān)。金娟等[10]對(duì)IMN 患者的研究分為青年組(16～44 歲)與中老年組(≥45 歲)，青年組占比26.7%，中老年組的腎病綜合征達(dá)61.8%，鏡下血尿83.6%，高血壓43.6%，兩組間性別、腎病綜合征、鏡下血尿比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中老年組的高血壓比例較高（P＜0.05）。鄭丹娜等[11]分析顯示，IMN 患者中老年(≥45 歲)患者腎病鏡下血尿比例89.8%，高血壓比例48.4%，腎病綜合征比例72.7%；與青年組(16～44 歲)比較，中老年組患者的女性、高血壓比例較高，尿素氮、血糖水平明顯較高（P＜0.05）。本研究結(jié)果中IMN 患者合并高血壓比例較文獻(xiàn)報(bào)道中高，可能與本研究患者年齡普遍偏高等原因有關(guān)，也可能與本研究中的膜性腎病患者以壯族人為主，且壯族膜性腎病患者腎功能相對(duì)較差，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高。

本研究顯示MN患者腎臟病理分期均以Ⅱ期、Ⅲ期為主，不同民族間無(wú)明顯差異。吳昱等[8]對(duì)21例15～30歲的IMN分析結(jié)果顯示，病理分期以Ⅰ期為主。李幼奇等[12]研究顯示，IMN患者腎組織PLA2R抗原陽(yáng)性率為91.84%(90/98)，PLA2R 抗原陽(yáng)性的患者腎臟病理以Ⅱ期為主。王佩佩等[13]對(duì)IMN患者分析發(fā)現(xiàn)，青年組MN 病理分期以Ⅰ～Ⅱ期為主，中老年組以Ⅱ期為主。而該地區(qū)的IMN患者腎臟病理分期均以Ⅱ期、Ⅲ期為主，考慮與本研究中納入患者年齡偏大，且腎穿刺前患者病程較長(zhǎng)有關(guān)，因而出現(xiàn)本研究中膜性腎病病理分期以Ⅱ期、Ⅲ期為主的結(jié)果。且本研究發(fā)現(xiàn)病理分期Ⅱ、Ⅲ期的患者節(jié)段硬化、腎小管間質(zhì)病變的比例相對(duì)偏高，而壯族人群中節(jié)段硬化比例偏高，考慮本研究中膜性腎病病理分期以Ⅱ、Ⅲ期為主，也可能與壯族患者比例高有關(guān)。

本研究顯示壯族患者的腎功能損傷明顯，腎臟病理中節(jié)段硬化比例較高。研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段性硬化和腎小管間質(zhì)損傷可獨(dú)立預(yù)測(cè)腎病型IMN患者腎功能的進(jìn)展[14]。潘慶登等[15]指出，存在FSGS 病變的IMN患者腎臟預(yù)后較差。本研究顯示壯族IMN患者的腎臟病理節(jié)段硬化比例較高，腎功能損傷明顯，提示臨床上應(yīng)警惕壯族的IMN患者腎功能進(jìn)展。對(duì)于壯族患者，應(yīng)針對(duì)膜性腎病腎功能進(jìn)展相關(guān)因素更為嚴(yán)格和及時(shí)干預(yù)，有效延緩腎功能進(jìn)展。

本研究首次分析中國(guó)桂西北地區(qū)多民族聚集地不同民族膜性腎病患者臨床及病理特點(diǎn)的差異，為分析不同民族IMN患者臨床及病理特點(diǎn)提供指導(dǎo)依據(jù)。本研究是單中心回顧性研究，存在較多的混雜因素，受地域及醫(yī)療條件的限制，目前IMN腎病患者均未行1 型血小板反應(yīng)蛋白7A (THSD7A)等靶抗原檢測(cè)，部分未行血清抗PLA2R 抗體、腎臟PLA2R、腎臟IgG 亞型等檢查，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善相關(guān)資料及完善隨訪，以期為尋找該地區(qū)IMN 患者更多的臨床病理特點(diǎn)，為臨床的診治提供相關(guān)依據(jù)。

綜上所述，該地區(qū)壯族IMN患者男性比例較高，腎功能較差，病理節(jié)段硬化病變明顯，臨床上對(duì)于壯族膜性腎病患者，應(yīng)采取積極有效的措施，延緩IMN患者腎功能進(jìn)展。