王金彩，王秋平，孫國華，代玉紅

山東省青州市婦幼保健院麻醉科，山東濰坊 262500

臨床在妊娠期中為預(yù)防胎兒發(fā)生先天畸形或遺傳病等情況會選擇人工介入的方式終止妊娠，意外懷孕后也通常將人工流產(chǎn)作為一種補(bǔ)救措施[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也取得較大的發(fā)展，為緩解人工流產(chǎn)過程中孕婦的疼痛感，促進(jìn)手術(shù)的順利開展，無痛人工流產(chǎn)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。由于術(shù)中痛感較輕，因此無痛人流術(shù)為大多數(shù)終止妊娠的孕婦所接受，該項(xiàng)手術(shù)在臨床中也取得較為廣泛的推廣應(yīng)用[2]。丙泊酚是無痛人流術(shù)中一種常用的藥物，具有鎮(zhèn)痛作用，但在臨床應(yīng)用中鎮(zhèn)痛效果不甚顯著，且大劑量使用此藥物有較大風(fēng)險發(fā)生呼吸抑制，因此需聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行使用[3]。丙泊酚多與阿片類藥物聯(lián)合用藥且效果較為理想，地佐辛是一種阿片類止痛藥物，瑞芬太尼是一種芬太尼類阿片受體激動劑。相關(guān)研究表明，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛優(yōu)于丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉效果[4]?；诖?，本研究選取2019 年6 月—2020 年12 月山東省青州市婦幼保健院收治的86 例行無痛人流孕婦，就丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛在無痛人流術(shù)中的麻醉效果展開探討，以期為相關(guān)研究提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86 例行無痛人流術(shù)的孕婦作為研究對象，根據(jù)入院順序依次分為觀察組及對照組，每組43 例。對照組：年齡20～27 歲，平均（23.14±1.23）歲；妊娠時間35～64 d，平均（45.79±8.41）d；無流 產(chǎn) 史 與 有 流 產(chǎn) 史 各14 例（32.56%）、29 例（67.44%）；ASA 分級：Ⅰ級24 例（55.81%），Ⅱ級19例（44.19%）。觀察組：年齡21～26 歲，平均（23.25±1.17）歲；妊娠時間36～65 d，平均（46.15±9.13）d；無流 產(chǎn) 史 與 有 流 產(chǎn) 史 各15 例（34.88%）、28 例（65.12%）；ASA 分級：Ⅰ級23 例（53.49%），Ⅱ級20例（46.51%）。兩組孕婦一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦經(jīng)臨床診斷均符合無痛人流相關(guān)指征；②孕婦孕周均不超過14 周；③孕婦閱讀知情書，簽字確認(rèn)后表示同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肺等器質(zhì)性病變者或凝血功能障礙者；②術(shù)前使用免疫抑制劑等藥物治療者；③對鎮(zhèn)痛藥物有依賴性者。

1.3 方法

所有行無痛人流術(shù)的孕婦均給予靜脈用藥、心電監(jiān)測、吸氧等處理。

對照組（行丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉）：囑患者術(shù)前空腹時長至少8 h，入室后取1 μg/kg 瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）行小壺滴注，消毒鋪巾后取丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20010368）以2 mg/kg維持4 mg/s速度進(jìn)行誘導(dǎo)，孕婦睫毛無反射后進(jìn)行手術(shù)。

觀察組（行丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛麻醉）：囑患者術(shù)前空腹時長至少8 h，入室后取5 mg地佐辛（國藥準(zhǔn)字H20080329）靜脈滴注處理，消毒鋪巾后取丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20010368）以2 mg/kg 維持4 mg/s 速度進(jìn)行誘導(dǎo)，之后小壺滴注瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）1μg/kg，孕婦術(shù)中出現(xiàn)體動現(xiàn)象時追加丙泊酚，20～30 mg/次。若孕婦發(fā)生脈搏血氧飽和度低于93%或呼吸暫停超過10 s 的情況時，應(yīng)及時托其下頜，行加壓吸氧等操作方式進(jìn)行處理；若孕婦發(fā)生平均動脈壓較其基礎(chǔ)值降低30%以上或心率低于50 次/min 時，則取阿托品或麻黃素以靜脈注射處理。孕婦睫毛無反射后進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦的臨床指標(biāo)、麻醉效果、不良反應(yīng)、血流動力學(xué)指標(biāo)及血氧飽和度。①臨床指標(biāo)：誘導(dǎo)時長計算為注射丙泊酚開始到睫毛反射消失為止，清醒時間計算為手術(shù)結(jié)束到喚醒睜眼，定向力恢復(fù)時間計算為手術(shù)結(jié)束到清楚所處地點(diǎn)；視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）標(biāo)準(zhǔn)：0分＜無痛≤1分，1分＜中度疼痛≤4分，4分＜重度疼痛≤8分，8分＜難以忍受的疼痛≤10 分。②麻醉效果評價：Ⅰ級：無體動現(xiàn)象；Ⅱ級：體動現(xiàn)象輕微，但不影響手術(shù)開展；Ⅲ級：體動現(xiàn)象明顯，對手術(shù)操作造成嚴(yán)重影響。體動發(fā)生率=1-（Ⅰ級孕婦人數(shù)/43）×100.00%。③不良反應(yīng)：包括圍術(shù)期嘔吐、心動過緩、呼吸抑制。④血流動力學(xué)指標(biāo)及血氧飽和度：記錄孕婦術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）及術(shù)后（T2）的平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比

兩組孕婦誘導(dǎo)時長、清醒時間及定向力恢復(fù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組孕婦丙泊酚總用量、術(shù)后VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值誘導(dǎo)時長（min）1.07±0.12 1.10±0.17 0.945 0.347清醒時間（min）0.51±0.54 0.47±0.69 0.299 0.765定向力恢復(fù)時間（min）5.74±0.71 5.98±0.86 1.411 0.162丙泊酚總用量（mg/kg）2.05±0.19 2.41±0.34 6.061＜0.001術(shù)后VAS評分（分）1.48±1.51 3.12±1.97 4.333＜0.001

2.2 兩組麻醉效果對比

觀察組孕婦體動發(fā)生率34.88% 較對照組62.80%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率2.33%較對照組孕婦18.60%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)、血氧飽和度對比

兩組孕婦術(shù)中、術(shù)后HR 指標(biāo)、術(shù)后MAP 指標(biāo)較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后MAP 指標(biāo)較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血氧飽和度指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)、血氧飽和度對比(±s)

表4 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)、血氧飽和度對比(±s)

注：*與同組T0相比，P＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）HR(次/min）SpO2（%）時間T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組（n=43）81.96±9.49（71.27±5.51）*78.12±8.47 82.54±8.21（69.79±7.14）*（71.73±6.35）*97.68±1.51 96.54±2.39 97.28±1.61對照組（n=43）78.43±9.63（72.53±5.67）*79.67±9.61 80.91±8.49（71.94±6.06）*（72.51±6.24）*97.55±1.42 97.26±2.64 97.34±1.57 t值1.712 1.045 0.793 0.905 1.505 0.575 0.411 1.326 0.175 P值0.090 0.299 0.430 0.368 0.136 0.567 0.682 0.189 0.862

3 討論

隨著社會發(fā)展及科學(xué)技術(shù)水平的提升，醫(yī)療技術(shù)水平也取得較大的發(fā)展進(jìn)步，人們生活水平的提高使其對疾病治療效果有了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)。對于需要終止妊娠的孕婦而言，無痛人流術(shù)作為一項(xiàng)痛感較低的引產(chǎn)手術(shù)，較易取得心理層面的接受[5]。一般情況下，人工流產(chǎn)術(shù)中會應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并采取針對性較強(qiáng)的心理疏導(dǎo)方式以緩解孕婦的不良情緒及恐懼感[6]。丙泊酚作為人工流產(chǎn)術(shù)常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，具有起效快、作用時間短等特點(diǎn)，且不易積蓄在孕婦體內(nèi)，藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，患者術(shù)后可在較短時間內(nèi)蘇醒。但其在鎮(zhèn)靜效果方面具有一定局限性，術(shù)中孕婦易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)如肌肉震顫及肢體扭動等，不利于手術(shù)的正常開展，且使手術(shù)難度加大，時間延長[7]。若加大該藥物的使用劑量，則會對孕婦的呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較為顯著的抑制作用，為使其發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果，臨床多將其與瑞芬太尼、地佐辛等阿片類藥物進(jìn)行聯(lián)合使用[8]。瑞芬太尼是一種阿片受體激動劑，以靜脈方式用藥，具有起效迅速、作用時間短等特點(diǎn)，但易使孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐以及呼吸抑制等不良反應(yīng)[9-10]。地佐辛是一種阿片受體拮抗劑新型藥物，可作用于κ、μ阿片受體，對痛覺傳導(dǎo)區(qū)產(chǎn)生干擾，具有較強(qiáng)大、穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，由于其對μ受體有較低的親和力，可減少相關(guān)不良反應(yīng)[11]。

孕婦行全身麻醉術(shù)后通常產(chǎn)生疼痛、惡心及嘔吐等情況，可導(dǎo)致其出現(xiàn)不同程度的不適感，延長住院時間并增加相關(guān)住院費(fèi)用，降低孕婦對于手術(shù)的滿意度[12]。相關(guān)研究指出，地佐辛在確保良好鎮(zhèn)痛效果的同時，可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。本項(xiàng)研究結(jié)果提示，無痛人工流產(chǎn)中使用地佐辛進(jìn)行麻醉具有較理想的鎮(zhèn)痛效果，但需進(jìn)一步研究地佐辛用于無痛人流術(shù)中取得最佳麻醉鎮(zhèn)痛效果所需劑量[13]。對孕婦宮頸進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張易導(dǎo)致其迷走神經(jīng)產(chǎn)生興奮，引發(fā)心律失常、心動過緩及血壓降低等情況，部分患者會于無痛人流術(shù)中或術(shù)后發(fā)生驚厥，因此在無痛人流術(shù)麻醉時均應(yīng)給予孕婦心電監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并處理[14]。

本研究將該院行無痛人流術(shù)的孕婦納入研究，并以隨機(jī)分組的形式對丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛麻醉后，孕婦誘導(dǎo)時長、清醒時間及定向力恢復(fù)時間相近。人工流產(chǎn)術(shù)后，大部分孕婦可在術(shù)后10 min 左右恢復(fù)定向力及意識。本研究中，兩組孕婦均于10 min 內(nèi)清醒并恢復(fù)定向力。因此VAS評分于術(shù)畢10 min后進(jìn)行會取得更加可靠的結(jié)果，術(shù)后，觀察組孕婦的VAS 評分較對照組低（P＜0.05）。表明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛麻醉鎮(zhèn)痛效果更好。究其原因，地佐辛的清除半衰期在體內(nèi)作用時長較長，且超前鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)前使用該藥物可將術(shù)前、術(shù)中外周及中樞神經(jīng)受到各類刺激的敏感反應(yīng)降低，減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛感。部分研究表明，使用地佐辛進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛有利于減少術(shù)中追加的麻醉藥量[15]。本研究顯示，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛組孕婦丙泊酚總用量（2.05±0.19）mg/kg顯著低于丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組孕婦丙泊酚總用量（2.41±0.34）mg/kg（P＜0.05）。

MAP 指標(biāo)的變化多用于各類麻醉用藥指標(biāo)的比較中。通常情況下，孕婦血流動力學(xué)指標(biāo)易因手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)生變化，出現(xiàn)心率增快、血壓增高等情況[16]。由于麻醉藥會對神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，可降低外周血管的阻力，抑制循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓下降，血壓降低幅度以麻醉初始用藥階段更為明顯，之后呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組 孕婦術(shù) 中、術(shù)后MAP（71.27±5.51）、（78.12±8.47）mmHg 與對照組孕婦術(shù)中、術(shù)后MAP（72.53±5.67）、（79.67±9.61）mmHg 水平相近。黃翠英[17]對麻醉藥物應(yīng)用于無痛人流術(shù)的效果進(jìn)行研究，該研究結(jié)果顯示，應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合地佐辛的觀察組患者擴(kuò)宮 后MAP（72.6±12.1）mmHg、蘇 醒 時MAP（78.9±12.6）mmHg 與應(yīng)用丙泊酚的對照組擴(kuò)宮后MAP（72.3±12.5）mmHg、蘇醒時MAP（77.9±12.4）mmHg水平相近。本次研究與其具有較高一致性，說明地佐辛對血壓造成的影響不明顯，可有效維持患者的正常生命體征。

分析兩組孕婦的不良反應(yīng)顯示，觀察組孕婦嘔吐、心動過緩、呼吸抑制不良反應(yīng)總發(fā)生率2.33%較對照組孕婦18.60%低（P＜0.05），說明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛麻醉效果更具優(yōu)勢。觀察組孕婦體動發(fā)生率34.88%低于對照組62.80%（P＜0.05）。手術(shù)在對機(jī)體進(jìn)行切割、分離時，會對機(jī)體造成侵入性傷害，引發(fā)肌肉不自主顫動，通常以加用麻醉藥的方式減少術(shù)中對周圍組織造成的損傷，確保手術(shù)順利實(shí)施[18]。機(jī)體宮頸受到手術(shù)造成的機(jī)械性擴(kuò)張時，迷走神經(jīng)易產(chǎn)生興奮，引發(fā)心動過緩，造成血壓降低。觀察組中僅1 例孕婦出現(xiàn)心動過緩，均未出現(xiàn)嘔吐及呼吸抑制現(xiàn)象，表明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛用藥的優(yōu)越性。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛在無痛人流術(shù)中的均具有較好的麻醉效果。相較于應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼而言，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及地佐辛應(yīng)用于無痛人流術(shù)中在減少丙泊酚用量，降低孕婦疼痛感，降低不良反應(yīng)發(fā)生率等方面具有顯著優(yōu)勢。