歐陽嘉杰，胡超，劉雄，吳世卿

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）口腔科，廣東佛山 528308

頜骨囊腫是口腔外科常見病，本病發(fā)病位置隱匿，病情進展緩慢，多數(shù)患者早期并無典型癥狀，當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時往往囊腫已較大，并存在嚴重骨質(zhì)破壞，對患者語言、吞咽、咀嚼等生理功能及頜面部美觀造成嚴重影響[1]。手術(shù)摘除囊腫是臨床公認治療頜骨囊腫的可靠方法，囊腫摘除后常會留下大小不一的死腔，導(dǎo)致創(chuàng)口延遲愈合，繼發(fā)感染，甚至影響頜骨功能及外形，對死腔進行有效修復(fù)較為重要。濃縮生長因子（concentrate growth factors，CGF）有促進軟組織和骨缺損修復(fù)作用，但單獨應(yīng)用在頜骨缺損時，其修復(fù)時間長，且在大型囊腫中應(yīng)用受限。引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（guide bone regeneration，GBR）通過應(yīng)用骨替代材料和屏障膜，為成骨創(chuàng)造穩(wěn)定空間，促進頜骨生成作用，其在骨量不足、即刻種植、牙槽骨再生等口腔種植修復(fù)中應(yīng)用廣泛[2]。但其是否能讓頜骨囊腫患者獲益，尚不完全明確。本研究通過回顧性分析2019 年1 月—2020 年12 月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院口腔外科收治的82 例頜骨囊腫患者手術(shù)資料，旨在探討不同手術(shù)方式治療頜骨囊腫的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在口腔外科接受不同手術(shù)治療的82 例頜骨囊腫患者臨床資料，對照組41 例，男22例，女19 例；年齡22～70 歲，平均（43.95±14.68）歲；囊腫大小2.23～6.28 cm2，平均（3.87±0.93）cm2。觀察組41 例，男18 例，女23 例；年齡19～73 歲，平均（40.63±14.76）歲；囊 腫 大 小2.25～6.89 cm2，平 均（4.10±1.01）cm2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過倫理委員會批準，經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)病理診斷確診，符合《口腔醫(yī)學(xué)·口腔頜面外科分冊》[3]中關(guān)于牙源性頜骨囊腫診斷標準；②囊腫最小直徑至少2.0 cm；③病歷、體格檢查、口腔頜面椎體束CT（CBCT）等資料完整；④定期完成復(fù)診。

排除標準：①合并影響骨代謝的全身系統(tǒng)行疾病者；②合并其他口腔疾病者；③吸煙＞10 根/d 者；④伴惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組接受單純刮治術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，囊腫位于上頜骨時墊高肩部，囊腫位于下頜骨則墊頭圈，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾。根據(jù)全景片和CBCT 檢查結(jié)果，明確囊腫位置，選擇適宜切口。切開后翻瓣顯露術(shù)野，吸浄囊液后，剝離囊壁組織，用牙科鉆將粗糙骨質(zhì)和骨壁磨除，借助小刮匙和牙周刮治器將囊腔內(nèi)病灶及牙根周圍殘留囊壁及發(fā)生病變的牙周膜一并刮除，修整囊腔直至光滑，有效止血后，用2%碘酊紗布燒灼片刻，將其取出，沖洗骨腔創(chuàng)面，止血，縫合切口。

觀察組采用刮治術(shù)+CGF+GBR 治療。完成刮治術(shù)后，用生理鹽水沖洗囊腔，將CGF 微粒與bio-oss骨粉混勻填充于骨缺損區(qū)，并在其表面放置大小適宜的海奧口腔生物膜，將牙齦外形修整至滿意，嚴密縫合。

兩組術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染，同時用氯己定含漱液漱口，術(shù)后14 d拆線。

1.4 觀察指標

①手術(shù)效果：根據(jù)囊腫體積縮小百分比評估，于術(shù)后3 個月拍攝CBCT，測量頜骨囊腫、橫徑（a）、前后徑（b）、上下徑（c），取3 次平均值。計算囊腫體積=4π×a×b×c/3（π 為圓周率）。囊腫體積縮小百分比=[（術(shù)前體積-術(shù)后體積）/術(shù)前體積]×100.00%。顯效：囊腫完全消失，術(shù)后切口達一期甲級愈合，無感染和裂開；有效：囊腫體積縮小≥50%，術(shù)后切口達一期乙級愈合，伴輕微感染；無效：囊腫體積縮?。?0%，術(shù)后切口達一期丙級愈合?？傆行?顯效率+有效率。②HU 值（hounsfield unit, HU）：于術(shù)后3、6 個月拍攝CBCT，在正常骨組織區(qū)和植骨區(qū)截取相同面積區(qū)域，測量HU 值。HU 差值=植骨區(qū)平均HU 值-正常骨組織區(qū)HU 值，HU 差值的絕對值越小，提示植骨區(qū)與正常骨組織之間的骨密度差異性越小。③于術(shù)后3、6 個月拍攝CBCT，測量冠狀面、矢狀面和橫斷面CBCT 影像中骨缺損區(qū)灰度值，共測量3次，取平均值。平均灰度值（MGV）=骨缺損區(qū)灰度值-空白區(qū)灰度值。④記錄兩組并發(fā)癥，包括血腫、感染、創(chuàng)口撕裂、下唇麻木。

1.5 統(tǒng)計方法

經(jīng)SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組總有效率為92.68%，與對照組75.61%相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比[n（%）]

2.2 兩組HU差值比較

術(shù)后3、6 個月觀察組冠狀面、矢狀面、軸面HU差值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 術(shù)后3個月兩組不同區(qū)域HU差值比較(±s)

表2 術(shù)后3個月兩組不同區(qū)域HU差值比較(±s)

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值冠狀面255.66±22.61 311.02±41.03 7.567＜0.001矢狀面242.76±23.14 305.83±36.09 9.420＜0.001軸面236.85±20.65 301.59±33.57 10.518＜0.001

表3 術(shù)后6個月兩組不同區(qū)域HU差值比較(±s)

表3 術(shù)后6個月兩組不同區(qū)域HU差值比較(±s)

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值冠狀面183.75±18.45 269.32±41.60 12.040＜0.001矢狀面173.46±15.51 266.02±35.01 15.478＜0.001軸面170.17±16.48 257.85±28.62 17.000＜0.001

2.3 兩組MGV差值比較

術(shù)后3、6 個月觀察組冠狀面、矢狀面和橫斷面MGV明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 術(shù)后3個月兩組不同切面MGV差值比較(±s)

表4 術(shù)后3個月兩組不同切面MGV差值比較(±s)

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值冠狀面74.68±3.55 41.63±8.46 23.066＜0.001矢狀面73.83±2.66 42.17±7.18 26.476＜0.001橫斷面75.12±3.73 43.56±6.96 25.592＜0.001

表5 術(shù)后6個月兩組不同切面MGV差值比較(±s)

表5 術(shù)后6個月兩組不同切面MGV差值比較(±s)

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值冠狀面86.41±4.50 52.37±7.13 25.852＜0.001矢狀面87.02±2.78 53.05±6.58 30.451＜0.001橫斷面87.37±3.73 52.08±6.61 29.772＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.76%）與對照組（17.07%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

頜骨囊腫指發(fā)病位置在頜骨的半固體物質(zhì)（或）含有液體的病理性囊腫物，其為頜面部高發(fā)囊腫之一，發(fā)病率為0.125%[4]。因疾病早期多無明顯癥狀，易被患者忽略，就診時已發(fā)展為大面積占位性病變，對頜骨造成實質(zhì)性損害，繼而出現(xiàn)頜面部畸形，伴有下唇麻木，需及時手術(shù)治療。手術(shù)目的在于徹底清除囊腫，但術(shù)后會遺留囊腔，其若不處理則會影響切口愈合、頜骨功能及外形[5]。

刮治術(shù)雖能切除囊腫，但手術(shù)過程中需翻瓣顯露病灶，才可將腫刮除干凈，填充囊腔亦需要較長一段時間。目前，填充囊腫方法主要依靠手術(shù)修整囊腔外形和體內(nèi)/體外材料填充囊腫，但前者應(yīng)用較少，現(xiàn)體內(nèi)/體外材料填充的應(yīng)用較多。自體血塊填充是利用自身血液充填骨缺損區(qū)域的修復(fù)方法，其具有取材方便、無排異反應(yīng)的優(yōu)點，但成骨時間長[6]。丁翔等[7]研究表明，采用自體血充滿囊腫，小囊腫愈合時間通常在1 年左右，而中大型囊腫愈合時間則需2～5 年。通過自身血液機化實現(xiàn)骨缺損區(qū)的修復(fù)，因易留下無效腔而造成創(chuàng)口延遲愈合，臨床多通過血塊充填法和碟形術(shù)處理無效腔，但上述方法在直徑大的囊腫中并不適用，僅對小囊腫有效。CGF是基于富血小板血漿（PRP）和富血小板纖維蛋白（PRF）發(fā)展而來的第三代濃縮血小板，其由新鮮靜脈血制備，由于制備過程無需添加生物制劑，也無感染風(fēng)險，故安全性高[8-9]。CGF中含有表皮生長因子（EGF）、骨形成蛋白（BMPs）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和血小板衍生生長因子（PDGF）等[10]。VEGF 可促進血管生成，是促進軟骨骨化的關(guān)鍵，令無血管軟骨轉(zhuǎn)變?yōu)橛醒芄墙M織；EGF 是由單核/巨噬細胞分泌的生長因子，能促進細胞分裂增殖，誘導(dǎo)基質(zhì)合成、沉積，促進骨組織形成；PDGF 則有刺激血管內(nèi)皮細胞、成骨細胞分泌、促進骨形成等作用。動物實驗結(jié)果表明，CGF 能促進狗牙槽骨、牙骨質(zhì)再生，且呈劑量依賴性[11]。

GBR 指骨組織利用再生方式完成修復(fù)，用于骨量不足及即刻種植牙中。隨著臨床對骨缺損再生性修復(fù)的深入研究研究，發(fā)現(xiàn)骨組織填充是修復(fù)頜骨缺損的可靠方法，其同時兼具防止軟組織塌陷、加速骨愈合、提高骨骼強度等作用[12]。傳統(tǒng)觀念認為，最佳移植材料為自體骨移植，但也存在缺點，即難以獲取足夠骨組織，若為獲取足夠骨組織而開辟第二術(shù)區(qū)，從遠處取骨，一方面在植入前需要對自體骨塑形，導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜性增加；另一方面，受植區(qū)可能出現(xiàn)明顯骨吸收，患者通常難以接受。Bio-oss骨粉材料則能避開自體骨移植缺點，Bio-oss 骨粉與人體骨相近，易吸收[13]。Bio-oss 骨粉是從牛骨中提取而來，由于其顆粒大小與人體松質(zhì)骨較接近，能與人體完全相容，且不會產(chǎn)生排異反應(yīng)。加之Bio-oss 骨粉顆粒內(nèi)表面有一定寬度，孔隙率與人骨相似，具有較強骨引導(dǎo)性，現(xiàn)下已成為臨床常用骨移植材料。陶安軍等[14]研究表明，Bio-oss 因可降解、無需二次手術(shù)取出，較羥基磷灰石粉更有優(yōu)勢，還具有一定抗感染作用。Bio-oss 存在三維多孔結(jié)構(gòu)可促進液體浸潤，并加速血管化，為成骨細胞生長提供有利條件[15]；Bio-oss 骨粉顆粒表面存在的多孔結(jié)構(gòu)可為成骨細胞附著提供支撐作用，其作為骨形成核心，能促進成骨細胞在骨粉顆粒表面的生物磷灰石表面沉積，促進新骨生成[16]。骨形成過程中，礦化顆粒骨相連，并釋放出磷離子、鈣離子等，對新生骨組織的成骨有積極作用。海奧口腔生物膜是以膠原蛋白為主要成分；可在人體吸收、降解的生物膜。其含內(nèi)、外兩層膠原膜。內(nèi)層為多孔層，能與植骨材料充分接觸，因其具備疏松多孔特征，故能較好穩(wěn)定血凝塊，讓生物膜與新生骨組織緊密貼合。外層為致密層，能與上皮及纖維結(jié)締組織接觸，形成良好生物屏障。與其他口腔生物膜相比，海奧口腔生物膜為無添加制劑，有較好組織相容性，且無細胞毒性，故能避免發(fā)生免疫反應(yīng)。在骨組織填充過程中結(jié)合使用海奧口腔膜，其UP 面能形成有效屏障，避免軟組織長入缺損部位，另一面為疏松面，可在細胞外基質(zhì)形成三維空間結(jié)構(gòu)，為新生骨生成創(chuàng)造一個密閉穩(wěn)定的環(huán)境。鄭定國[17]在口腔種植患者中用CGF 基礎(chǔ)上聯(lián)合引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)治療，修復(fù)成功率高達98.68%。該研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率92.68%明顯高于對照組75.61%，提示刮治術(shù)+CGF+GBR 治療頜骨囊腫手術(shù)效果滿意，與鄭定國等[17]結(jié)論基本相符，分析原因是三者聯(lián)合可促進骨缺損再生及重建，提高骨愈合質(zhì)量，優(yōu)化手術(shù)效果。該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3、6 個月冠狀面、矢狀面和橫斷面MGV 均顯著高于對照組。提示刮治術(shù)+CGF+GBR 治療頜骨囊腫能明顯提高骨密度。研究表明，通過拍攝不同切面CBCT，測量骨缺損區(qū)灰度值，可顯示骨量對X 線吸收程度，骨密度與灰度值呈正相關(guān)[18]。分析原因是刮治術(shù)后用CGF 聯(lián)合GBR 聯(lián)合修復(fù)骨缺損區(qū)，可在骨組織與軟組織間建立一道生物屏障，既可為骨代材料提供穩(wěn)定生長空間，又能防止成纖維細胞長入，促使骨細胞修復(fù)骨缺損區(qū)域，促進成骨，提高骨密度。本研究中，觀察組術(shù)后3、6 個月冠狀面、矢狀面、軸面HU 差值顯著低于對照組。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，提示刮治術(shù)+CGF+GBR 治療頜骨囊腫能促進頜骨缺損修復(fù)，加快成骨速度，且手術(shù)并未增加并發(fā)癥，提示其安全性。

綜上所述，針對頜骨囊腫患者采用刮治術(shù)+CGF+GBR 較單純刮治術(shù)能取得更理想手術(shù)效果，且前者更利于成骨形成，在促進頜骨缺損方面更具有優(yōu)勢，安全可靠。