潘廣玉，劉若凡，龔 達，劉 燊，佟明匯，李 彬，許建屏

(北京大學(xué)國際醫(yī)院 心臟外科， 北京 102206)

房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)和室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)占先天性心臟病50%～60%。 先天性心臟病的發(fā)生與胎兒受到輻射、感染、藥物、基因突變相關(guān)。如果房間隔缺損和室間隔缺損的治療不及時，其發(fā)生感染性心膜炎和肺高壓的概率將大大增加[1-2]。其外科治療方法有傳統(tǒng)的體外循環(huán)下直視修補、經(jīng)胸小切口封堵、X線下經(jīng)股靜脈途徑封堵和超聲引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈途徑封堵術(shù)等。近年來，外科醫(yī)生主導(dǎo)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵和經(jīng)股靜脈途徑封堵術(shù)越來越多，這種術(shù)式具有切口般痕小甚至沒有瘢痕，無射線輻射、無造影劑、無需體外循環(huán)甚至無需氣管插管、恢復(fù)快等特點。

2010年12月至2019年9月，對54例房間隔缺損或室間隔缺損做經(jīng)胸小切口或經(jīng)皮封堵(股靜脈途徑)手術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，男28例，女26例。房間隔缺損30例，經(jīng)股靜脈途徑封堵16例，年齡19～62歲(30±8.1)歲，體質(zhì)量45～72 kg(60.5±10.7)kg。其中使用經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography, TEE)引導(dǎo)14例，使用經(jīng)胸超聲引導(dǎo)(transthoracic echocardiography, TTE)2例；經(jīng)胸小切口封堵14例，年齡1歲11個月～63歲(8.8±1.1歲)，體質(zhì)量9～60 kg(25±9.1) kg；經(jīng)股靜脈途徑封堵室間隔缺損24例，年齡7個月10歲(3.4±1.7歲)，體質(zhì)量4.5～28.5 kg(11±6.7)kg(表1)。

表1 術(shù)前資料Table 1 Patients data before operation

房間隔缺損均為繼發(fā)孔型，有活動后心累、氣促癥狀4例，其余26例在體檢時明確診斷。均在胸骨左緣第23肋間可聞及23級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。合并中度以上肺動脈高壓5例[超聲心動圖肺動脈測壓50～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。房間隔缺損直徑525 mm，(12±2.1)mm。室間隔缺損病例中，膜周型20例，肌部室間隔缺損3例，室間隔缺損修補術(shù)后殘余分流1例。全部室間隔病例患者，均在體格檢查時發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，并經(jīng)超聲心動圖明確診斷，均在胸骨左緣第34肋間可聞及3～4級粗糙收縮期雜音。室間隔缺損直徑5～12 mm(6.2±1.1)mm。

房間隔缺損病例排除標準：缺損邊緣小于5 mm，合并其他心內(nèi)畸形需要手術(shù)，右向左分流。室間隔缺損排除標準：干下型室間隔缺損，缺損邊緣距主動脈右冠瓣距離小于2 mm，無主動脈右冠瓣脫垂入VSD，合并其他心內(nèi)畸形需要手術(shù)，右向左分流。

1.2 方法

1.2.1 體位及麻醉：使用TTE房間隔缺損封堵的病例取仰臥位， 局麻加強化， 無需氣管插管。使用TEE的房間隔缺損和室間隔缺損封堵的患者需氣管插管， 靜脈及吸入全麻。所有病例在手術(shù)開始前經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估缺損的位置大小和邊緣長度及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.2.2 肝素及抗生素使用：所有手術(shù)在心臟外科專用手術(shù)室進行，手術(shù)開始的同時，給予肝素100 U/kg劑量。此后如果手術(shù)時間超過60 min，則每30 min給予100 U/kg肝素。保持激活全血凝固時間大于250 s。術(shù)前1 h和術(shù)后8、24 h分別給予1次抗生素靜脈輸入。

1.2.3 房間隔缺損封堵:低齡低體質(zhì)量的患兒，因股靜脈的直徑偏小，會直接影響到封堵用的導(dǎo)管及封堵器的置入。本組患者的體質(zhì)量低于10 kg、年齡小于3歲，采用經(jīng)胸小切口途徑封堵房缺；3歲以上、體質(zhì)量大于10 kg的房間隔缺損患者，采用經(jīng)股靜脈途徑封堵房缺。所有手術(shù)備體外循環(huán)，不預(yù)充管道。房間隔缺損經(jīng)胸封堵者，右側(cè)墊高30度，選取胸骨旁第4肋間橫切口，長度23 cm左右。進胸后將右肺向右側(cè)推開，切開并懸吊心包，右房壁縫荷包，在荷包內(nèi)右心房壁穿刺，在TEE引導(dǎo)下，直接將裝有封堵器的輸送鞘通過ASD送至左心房。房間隔缺損經(jīng)股靜脈途徑封堵者穿刺右股靜脈，送入導(dǎo)絲，通過穿刺套管注射0.9%氯化鈉溶液，在超聲下觀察明確穿刺血管確為股靜脈后，將右心導(dǎo)管及J型超硬導(dǎo)絲通過ASD送至左心房。退出導(dǎo)管后沿超硬導(dǎo)絲送入帶內(nèi)芯的輸送鞘至左心房。退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲后經(jīng)輸送鞘送入封堵器。兩種途徑均在超聲監(jiān)測下依次釋放左、右傘盤; 做推拉實驗，確認封堵器位置和形態(tài)良好、固定滿意、無明顯殘余分流、周圍結(jié)構(gòu)不受影響后，即可完全釋放封堵器，退出推送桿和輸送鞘(圖1)。右心房荷包縫線結(jié)扎后常規(guī)關(guān)閉胸部切口，無需放置引流管。經(jīng)股靜脈途徑穿刺股靜脈處加壓止血6 h后解除包扎。

A.transport sheathing in right atrium; B.transport sheathing tip in left atrium; C.release occluder of left atrium side; D.release occluder of left atrium side completely; E.pull transport sheathing; F.release occluder of right atrium side completely; G.detecting occluder fastness; H.no redidual shunt; I.occluder location圖1 房間隔缺損封堵過程超聲心動圖Fig 1 Echocardiography image of ASD occlusion

1.2.4 室間隔缺損封堵：室間隔缺損均采用經(jīng)胸小切口封堵， 選取劍突下縱切口，皮膚切口長度23 cm左右。用粗剪刀縱向剪開劍突及部分胸骨下段約2 cm長，使用小兒胸骨牽開器暴露切口，切開并懸吊心包，用手指探及震顫最明顯的部位，再用鑷子輕壓室壁，找到離缺損最近、角度最小的部位做穿刺點，以此處為中心，在右心室壁縫荷包，荷包內(nèi)穿刺，在超聲引導(dǎo)下，直接將裝有封堵器的輸送鞘通過VSD 送至左心室，依次釋放左、右傘盤; 做推拉試驗，確認封堵器位置和形態(tài)良好、固定滿意、無明顯殘余分流、主動脈瓣及三尖瓣無影響，心律正常，退出推送桿和輸送鞘，收緊荷包確認無出血，放置心包內(nèi)引流管后關(guān)閉胸部切口。

1.2.5 術(shù)后管理：患者回病房或監(jiān)護室當日、出院前復(fù)查心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖。術(shù)后兒童口服阿司匹林5 mg/(kg·d)，成人100 mg/(kg·d)共半年。術(shù)后1個月、6個月、1年、3年常規(guī)行超聲心電圖和心電圖檢查。

1.2.6 封堵效果評價及轉(zhuǎn)體外循環(huán)直視手術(shù)指征：房間隔缺損封堵：無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣啟閉正常，上下腔靜脈、肺靜脈及冠狀靜脈竇回流正常，無三度房室傳導(dǎo)阻滯，封堵器伸展充分形態(tài)良好。

導(dǎo)絲或輸送鞘置入不成功或心律失常發(fā)生，無法繼續(xù)封堵；釋放封堵器后，有明顯殘余分流；封堵器移位、脫落；瓣膜形態(tài)及功能發(fā)生明顯改變者需轉(zhuǎn)體外循環(huán)直視手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

ASD經(jīng)胸封堵14例，手術(shù)時均封堵順利；1例術(shù)后7 h復(fù)查超聲心動圖檢查時，發(fā)現(xiàn)封堵器脫落，急診送入手術(shù)室，在體外循環(huán)直視下取出封堵器同時修補房間隔缺損。脫落的封堵器位于三尖瓣口，三尖瓣結(jié)構(gòu)未受影響。ASD經(jīng)股靜脈途徑封堵16例，封堵順利13例，2例患者因?qū)Ыz及鞘管無法送入左心房，改為經(jīng)胸小切口成功封堵；1例術(shù)中出現(xiàn)急性血栓形成，予追加肝素并重新釋放封堵器后順利完成。術(shù)中未發(fā)生因心律失常需要停止手術(shù)的情況。

30例ASD全部順利出院。經(jīng)股靜脈途徑封堵和經(jīng)胸小切口封堵組相比，手術(shù)時間、術(shù)后氣管插管時間、監(jiān)護室停留時間和住院時間明顯短縮(表2)。

表2 不同途徑封堵的手術(shù)結(jié)果Table 2 Results of different approaches to occlusion

3歲以下的患者組的手術(shù)時間、氣管插管時間比3歲以上患者組長。10 kg以上患者的手術(shù)時間、氣管插管時間、監(jiān)護室停留時間和住院時間比低體質(zhì)量患者明顯短。所有患者的出血量均不超過10 mL(表3)。

表3 不同年齡和體質(zhì)量患者的手術(shù)結(jié)果Table 3 Results of different age and weight

全部患者平均隨訪(21.3±16.2)個月，沒有新發(fā)心律失常、栓塞、殘余分流、封堵器移位及心功能受損出現(xiàn)。

3 討論

大多數(shù)繼發(fā)孔型房間隔缺損是可以通過封堵的方法關(guān)閉， 但是需要選擇合適手術(shù)的時機[3-4]。低體質(zhì)量已不是房間隔缺損患者封堵的禁忌證，就年齡而言，從幼兒到成人繼發(fā)孔房間隔缺損均可封堵[5-6]。本組手術(shù)結(jié)果表明，3歲以上、10 kg以上的房間隔缺損，采取經(jīng)股靜脈途徑封堵的方法，因無胸部切口，其手術(shù)時間短、氣管插管時間短，甚至不需要氣管插管，術(shù)后可直接回到普通病房，住院時間大大縮短。

5 mm以下的ASD是多數(shù)可以自行閉合的，少數(shù)隨著時間可以擴大[7]。封堵的房間隔缺損邊緣長度應(yīng)≥5 mm。后下緣短小的房間隔缺損封堵術(shù)后早期發(fā)生栓塞的風(fēng)險很大[8]。ASD的邊緣過軟則無法有效支撐封堵器并會發(fā)生封堵器移位。本組中，有1例經(jīng)胸封堵房間隔缺損的患者，術(shù)后7 h后復(fù)查超聲提示封堵器下部已經(jīng)移位，導(dǎo)致明顯殘余分流，立即開胸取出封堵器后修補房缺，患者順利出院。經(jīng)胸封堵膜周部及肌部室間隔缺損適應(yīng)證更應(yīng)該嚴格掌握，特別是:膜周部室缺的左心室面上緣距主動脈右冠瓣≥ 2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD 及中度以上主動脈瓣反流[9]。

在先心病的封堵手術(shù)中，選擇合適大小的封堵器是很重要的。房間隔缺損封堵器選擇：成人在缺損直徑基礎(chǔ)上加46 mm，小兒增加24 mm。大ASD 且有軟邊存在時，封堵器選擇可以增加至810 mm[9]。室間隔缺損封堵器的型號應(yīng)大于VSD最大徑2 mm，室間隔缺損封堵器移位脫落的發(fā)生率為0.24%～1.44%[10]。若封堵器脫落無法收回，應(yīng)立即轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)。

在超聲引導(dǎo)下進行經(jīng)胸封堵和經(jīng)股靜脈途徑封堵手術(shù)，可以避免患者及醫(yī)護人員暴露在射線下。特別是兒童的射線敏感性高，其射線相關(guān)副作用尤其大[11]。經(jīng)食道超聲心動圖和經(jīng)胸超聲心動圖均可用于先天性心臟病的封堵手術(shù)。經(jīng)胸超聲的優(yōu)勢在于不需要全身麻醉，術(shù)后即刻清醒，患者痛苦大大減小，但不適合經(jīng)胸部小切口途徑封堵術(shù)。

經(jīng)胸小切口的封堵的優(yōu)點在于封堵器釋放角度好，不受患者體質(zhì)量低和年齡的限制；缺點是有胸部切口，需要全麻。經(jīng)股靜脈封堵的缺點是操作距離長，封堵器的釋放角度不好，手術(shù)受患兒血管內(nèi)徑和封堵器規(guī)格限制；優(yōu)點是真正無創(chuàng)，不需要全身麻醉，甚至不需要氣管插管。本組病例結(jié)果表明經(jīng)股靜脈封堵與經(jīng)胸封堵的患者相比，手術(shù)時間明顯較短、不需要在重癥監(jiān)護室治療、住院時間明顯短。

本組封堵成功患者均無經(jīng)典胸部正中切口和體外循環(huán)，創(chuàng)傷小、對血液破壞小。術(shù)中失血都不超過10 mL，體現(xiàn)了封堵手術(shù)的明顯優(yōu)勢。