張?zhí)旌?，?澗，王之江

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院(新華醫(yī)院崇明分院)骨科修復(fù)重建中心，上海 202150

隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，老年慢性潰瘍患者占比逐漸增大，目前針對(duì)老年慢性潰瘍的手術(shù)修復(fù)方式繁多，如清創(chuàng)植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)、人工真皮移植術(shù)聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓治療、結(jié)合富血小板血漿輔助治療等，療效各有優(yōu)劣[1-4]。經(jīng)典的皮下蒂 V-Y 推進(jìn)皮瓣雖然具有操作簡(jiǎn)單、易于推廣、成活率及患者滿意率高等優(yōu)點(diǎn)，但其推進(jìn)距離與皮下蒂延展性息息相關(guān)，無(wú)法滿足較大缺損創(chuàng)面的修復(fù)要求[5-7]。近年來(lái)隨著修復(fù)重建及整形外科的飛速發(fā)展，為解決推進(jìn)皮瓣推進(jìn)距離受限等缺點(diǎn)，有學(xué)者提出了多種改良方式，如：雙向V-Y推進(jìn)皮瓣、牛角樣曲線推進(jìn)皮瓣、穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣等[8-10]。其中穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)清晰、解剖基礎(chǔ)確切，可切取面積相對(duì)較大、血管蒂相對(duì)較長(zhǎng)、供區(qū)影響小，滿足老年難愈性潰瘍的手術(shù)修復(fù)要求，且操作簡(jiǎn)單，適宜于顯微外科技術(shù)相對(duì)薄弱的基層醫(yī)院推廣。本文研究分析了2018年1月—2021年9月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院(新華醫(yī)院崇明分院)收治的10例患者臨床資料以探討穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)老年四肢難愈性潰瘍的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因?qū)е碌睦夏?年齡≥65歲)四肢慢性難愈性創(chuàng)面致肌腱、神經(jīng)血管、骨骼等深部組織外露，無(wú)法直接縫合或植皮術(shù)修復(fù)效果欠佳；(2)滿足穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣供區(qū)選擇原則及臨床應(yīng)用原則；(3)能夠耐受手術(shù)同時(shí)理解皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因?qū)е聞?chuàng)面附近穿支血管供區(qū)血管受損；(2)身體狀況差無(wú)法耐受手術(shù)。

本組患者10例，男性6例，女性4例;年齡68～83歲，平均74.0歲。潰瘍部位位于手背3例，足背5例，小腿2例。其中血管性潰瘍6例，創(chuàng)傷性潰瘍3例，糖尿病足1例。潰瘍面積3.5cm×2.0cm～6.0cm×4.0cm。10例患者均采用穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)(表1)。本研究經(jīng)上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院(新華醫(yī)院崇明分院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-01)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 10例老年四肢難愈性創(chuàng)面患者臨床資料

2 手術(shù)方法

術(shù)前參照文獻(xiàn)[11]并采用多普勒超聲血流探測(cè)儀對(duì)老年患者難愈性創(chuàng)面附近血管穿支進(jìn)行探查并標(biāo)記，預(yù)估蒂部可推進(jìn)距離及供區(qū)皮瓣情況選擇理論上最佳穿支進(jìn)行穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)。老年患者皮膚彈性較差，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要略大于創(chuàng)面。手術(shù)在全麻及止血帶干預(yù)下進(jìn)行，使用生理鹽水、過(guò)氧化氫及碘伏反復(fù)多次沖洗創(chuàng)面后，常規(guī)消毒鋪巾，依照皮瓣設(shè)計(jì)線在遠(yuǎn)端將一側(cè)切開(kāi)，沿深層或深筋膜淺層尋找術(shù)前標(biāo)記穿支，確認(rèn)穿支后切取近端皮瓣，因老年患者血管意外情況較多，注意一開(kāi)始可保留其他發(fā)現(xiàn)的穿支，以備術(shù)中手術(shù)方案的靈活性及保證手術(shù)成功率，同時(shí)在可能的情況下避免損傷神經(jīng)。在皮瓣游離過(guò)程中結(jié)合術(shù)前多普勒探測(cè)結(jié)果結(jié)扎原本保留的短、細(xì)且影響皮瓣移動(dòng)的穿支血管，僅留取直徑較大、較長(zhǎng)的穿支血管，充分游離皮瓣后放松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)情況。見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好后推進(jìn)覆蓋縫合。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)可有一定程度角度的旋轉(zhuǎn)及一定程度上V-Y形態(tài)的改變，以適應(yīng)受區(qū)創(chuàng)面形態(tài)。術(shù)后視情況留置引流皮片，供區(qū)直接縫合或自體取皮植皮覆蓋。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1供受區(qū)外觀及療效評(píng)價(jià) 根據(jù)皮瓣成活、感染控制、彈性色澤、外觀形態(tài)、供區(qū)瘢痕、皮膚感覺(jué)患者認(rèn)可等情況，參考張浩等[12]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者創(chuàng)面術(shù)后修復(fù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其中每項(xiàng)分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)，分別記3、2、1、0 分，累計(jì)總分14 ～ 21分表示“療效滿意”，7～13分表示“療效一般”，0～6分表示“療效不滿意”(表2)。

表2 療效滿意度評(píng)分表

3.2皮瓣腫脹程度 所有移植皮瓣分為早期(3個(gè)月內(nèi))與后期(3～6個(gè)月)。術(shù)后2周之內(nèi)患者在住院部進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后2周～6個(gè)月于筆者科室門(mén)診隨訪或通過(guò)電話隨訪，觀察記錄或詢問(wèn)記錄皮瓣腫脹情況。按照4級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有皮瓣進(jìn)行腫脹程度評(píng)級(jí)測(cè)定(表3)。

表3 皮瓣腫脹評(píng)級(jí)

結(jié) 果

10例皮瓣術(shù)后全部順利成活，其中1例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生皮緣壞死，給予外用凡士林紗布覆蓋結(jié)合艾夫吉夫(外用凍干重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子)3～4d換藥1次，1個(gè)月后愈合。術(shù)后均獲 6～24 個(gè)月隨訪，平均8.8個(gè)月，皮瓣成活優(yōu)良，形態(tài)滿意，色澤、彈性、質(zhì)地與周圍正常皮膚一致，供區(qū)瘢痕較小。療效評(píng)價(jià):滿意9例，一般 1例，無(wú)不滿意。皮瓣腫脹評(píng)級(jí)，早期:Ⅰ度8例，Ⅱ度2例；后期:Ⅰ度9例，Ⅱ度1例?；颊咂骄≡嘿M(fèi)用為39 762.02元，平均住院時(shí)間為 26.3d。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者女性，71歲，因左足背破潰滲液2個(gè)月余入院。查體：患者意識(shí)清晰，左足背可及一約4.0cm×3.0cm皮膚缺損，局部紅腫滲液，伴色素沉著，創(chuàng)面內(nèi)見(jiàn)局部腱性組織外露。入院后積極的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)壞死組織清除，待創(chuàng)面3次培養(yǎng)無(wú)菌后在創(chuàng)面足背近端設(shè)計(jì)并切取足底弓足背穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)足背缺損創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。皮瓣面積為 6.0cm×3.0cm，皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生皮緣壞死，給予外用凡士林紗布覆蓋結(jié)合艾夫吉夫(外用凍干重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子)，3～4d換藥1次，1個(gè)月后愈合。經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪，皮瓣成活，創(chuàng)面愈合，患者對(duì)療效滿意。a.左足背難愈性潰瘍；b.清創(chuàng)后創(chuàng)面情況；c.皮瓣設(shè)計(jì)；d.皮瓣切取；e.皮瓣覆蓋創(chuàng)面；f.術(shù)后2周皮瓣情況

討 論

慢性難愈性創(chuàng)面在我國(guó)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究報(bào)道我國(guó)每年約有1億人有創(chuàng)面治療需求，其中約30%為慢性難愈性創(chuàng)面患者[13]。慢性創(chuàng)面治療費(fèi)用巨大，據(jù)估計(jì)我國(guó)2018年慢性創(chuàng)面的人均管理成本約為8 010美元[14]。高發(fā)病率、高治療費(fèi)、治療周期長(zhǎng)是慢性難愈性創(chuàng)面在我國(guó)亟待解決的難題，且隨著人口老齡化及疾病譜的改變，其流行病學(xué)特點(diǎn)也較前呈現(xiàn)出較大差異，如年齡分布從青壯年為主向中老年為主轉(zhuǎn)變，病因由創(chuàng)傷性為主向代謝性、感染性為主轉(zhuǎn)變等，各種因素均造成老年慢性皮膚潰瘍的發(fā)病率逐步上升。

慢性難愈性潰瘍常伴有疼痛、滲液、異味且久治不愈，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致此類老年患者焦慮抑郁、病恥感、無(wú)力感等負(fù)面情緒，不僅影響其身心健康，也會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，甚至誘發(fā)死亡。而這類患者又有其特殊性，符合“大醫(yī)院的小病，小醫(yī)院的大病”的疾病標(biāo)簽，難愈性潰瘍往往需要通過(guò)手術(shù)治療，而基層醫(yī)院一般顯微外科技術(shù)薄弱，沒(méi)有能力收治；漫長(zhǎng)的治療周期則讓具備顯微外科實(shí)力但醫(yī)療資源緊張的大型醫(yī)院有心無(wú)力。因此提高基層醫(yī)院修復(fù)老年難愈性潰瘍的能力是解決目前這一群體就醫(yī)窘境的有效措施。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，老年難愈性創(chuàng)面患者治療應(yīng)首選病因治療，與此同時(shí)控制基礎(chǔ)疾病、調(diào)整機(jī)體狀態(tài)及改善全身情況后在各種條件允許的前提下，如患者全身?xiàng)l件、創(chuàng)面局部條件、患者經(jīng)濟(jì)條件、患者家屬配合情況等，選擇簡(jiǎn)單易行的手術(shù)方式來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)于此類患者，穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣相對(duì)于其他創(chuàng)面修復(fù)方式具有更好的適配性。

1 皮瓣設(shè)計(jì)

穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣的長(zhǎng)寬比例應(yīng)遵循隨意皮瓣的設(shè)計(jì)原則，常規(guī)為1∶1，根據(jù)所屬部位血供豐富情況，其長(zhǎng)寬比例可放寬到3∶1[15]。術(shù)前采用多普勒超聲血流探測(cè)儀對(duì)難愈性創(chuàng)面附近血管穿支進(jìn)行探查并標(biāo)記，結(jié)合蒂部預(yù)估可推進(jìn)距離及供區(qū)皮瓣情況選擇理論上最佳穿支進(jìn)行V-Y推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)，老年患者皮膚彈性較差，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要略大于創(chuàng)面。

2 術(shù)式的臨床意義

穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣臨床應(yīng)用修復(fù)老年四肢難愈性潰瘍的優(yōu)勢(shì)在于：(1)老年人機(jī)體整體情況較差，四肢血供同樣如此。穿支蒂V-Y皮瓣切取不犧牲主干血管，對(duì)其肢體整體血供影響較小。(2)穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣滿足了老年人創(chuàng)面的修復(fù)要求，即操作相對(duì)簡(jiǎn)便、安全，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，即使手術(shù)失敗，仍給二次修復(fù)手術(shù)操作留有了余地。(3)皮瓣供區(qū)與受區(qū)皮膚質(zhì)地相近，外形美觀，符合顯微外科原則，對(duì)于老年人而言，達(dá)到修復(fù)目的的同時(shí)又可兼顧美觀。(4)老年人皮膚一般松弛，質(zhì)地差，穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣供區(qū)一般可直接縫合，避免了植皮等手術(shù)操作可縮短手術(shù)操作時(shí)間及麻醉時(shí)間，進(jìn)一步降低了老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(5)相對(duì)于傳統(tǒng)推進(jìn)皮瓣而言其可修復(fù)創(chuàng)面更大，本組病例中最大創(chuàng)面為6.0cm×4.0cm，皮瓣面積達(dá)到9.0cm×5.0cm，已可滿足相當(dāng)一部分老年四肢慢性潰瘍的修復(fù)，具體最大可修復(fù)創(chuàng)面的大小仍需要進(jìn)一步研究探索。(6)皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，術(shù)后可恢復(fù)皮瓣感覺(jué)。(7)供受區(qū)相鄰，術(shù)后換藥、護(hù)理等操作相對(duì)簡(jiǎn)便。(8)本組患者住院費(fèi)用相比一些發(fā)表的數(shù)據(jù)而言相對(duì)較低[14]，住院時(shí)間相對(duì)較短，具備一定的優(yōu)勢(shì)，但也可能和病例相對(duì)較少，包含病種比例和現(xiàn)在的流行病學(xué)有差異以及藥物、耗材等價(jià)格差異等原因?qū)е?，其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待商榷。當(dāng)然除了以上優(yōu)勢(shì)外，該皮瓣也存在以下不足：(1)目前本組病例局限于老年四肢中、小面積慢性潰瘍的修復(fù)，大面積潰瘍的修復(fù)仍無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，需要在今后的臨床工作中進(jìn)一步探索；(2)“成也穿支，敗也穿支”，穿支血管的存在是皮瓣應(yīng)用的前提，但推進(jìn)距離仍受蒂部限制，局限了皮瓣的應(yīng)用范圍。

3 注意事項(xiàng)

根據(jù)目前臨床所獲得的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)老年四肢難愈性潰瘍的臨床應(yīng)用需注意以下幾點(diǎn): (1) 皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)多普勒探查結(jié)果選擇理論上最佳穿支進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)必須熟練掌握多普勒超聲的操作。皮瓣形態(tài)可根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)有一定程度上改良，不局限于V-Y形。(2) 操作時(shí)應(yīng)盡可能保留不影響皮瓣游離的所有發(fā)現(xiàn)的穿支，以供不時(shí)之需。(3)單純?yōu)榱搜娱L(zhǎng)推進(jìn)距離過(guò)度解剖游離穿支蒂并不可取。(4)皮瓣推進(jìn)時(shí)可有一定角度的旋轉(zhuǎn)。(5) 實(shí)際切取皮瓣要稍大于創(chuàng)面。

穿支蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)老年四肢難愈性潰瘍方法簡(jiǎn)便、安全可靠、損傷較小、住院費(fèi)用相對(duì)較低、住院時(shí)間相對(duì)較短，是修復(fù)中、小面積老年四肢難愈性潰瘍的理想方法之一，適宜在基層醫(yī)院中推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：張?zhí)旌疲貉芯吭O(shè)計(jì)、資料收集、論文撰寫(xiě)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；林澗：研究設(shè)計(jì)、研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持；王之江：資料收集、論文撰寫(xiě)、文獻(xiàn)檢索、病例隨訪、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析