王曉芬，劉高磊，殷 瓊，祝清清

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院泌尿外科,重慶 400042

陰莖離斷傷是罕見的創(chuàng)傷，在臨床上較少見，通常由于意外事故、刑事案件、自殘等原因造成[1]。陰莖再植的療效觀察包括再植斷端的存活及術后排尿功能和性功能的恢復。陰莖再植成活情況取決于缺血時間、受傷程度、受傷方式及手術方法的選擇[2]。目前為止，成功的陰莖再植國內(nèi)外報道均較罕見[3]。顯微手術得益于顯微鏡下良好的視野，便于完成細小血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的吻合，從而提高手術成功率?；颊叩淖o理包括常規(guī)護理、心理護理及術后陰莖外觀、感覺及功能的嚴密觀察。2021年7月陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院泌尿外科成功為1例陰莖離斷傷患者實施顯微鏡下再植治療和護理，術后恢復好，患者和家屬均滿意。

臨床資料

1一般資料患者男性，24歲，未婚未育，因“陰莖根部離斷4h”急診入院。4h前患者用菜刀將陰莖從根部切斷，因出血過多，疼痛難忍，遂急診電話呼救，平車推入(圖1a)。陰莖斷端包裹后冰袋保存并緊急送至筆者醫(yī)院急診科。查體：患者貧血貌，陰莖海綿體及尿道完全離斷，殘端根部距根部不足1cm,切緣不整齊，持續(xù)性動脈出血，予壓迫止血。術前對患者進行心理護理，患者對切除陰莖后產(chǎn)生的疼痛無法忍受，接診患者時立即鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，給予心理安慰，緩解恐懼。

2手術方法入院后積極配血等術前準備，全麻下行顯微鏡下陰莖再植+尿道吻合+陰莖海綿體吻合+陰莖背動脈吻合+陰莖背深靜脈吻合+陰莖背淺靜脈吻合+陰莖背神經(jīng)吻合術。首先將離體陰莖殘端反復消毒清洗，顯微鏡下仔細修復陰莖背深靜脈、背動脈、背神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，組織保存液灌注，冰浴保存?zhèn)溆?。與此同時，暫時阻斷血供，清創(chuàng)及修剪陰莖殘端根部、尿道海綿體，分別游離陰莖背深靜脈、陰莖背動脈1支、雙側(cè)背神經(jīng)纖維束。取F14硅膠尿管自陰莖遠端尿道殘端內(nèi)置入膀胱，可吸收線吻合尿道及尿道海綿體、陰莖海綿體、海綿體白膜及白膜中隔(圖1b)。顯微鏡下10-0不可吸收線端端吻合陰莖背動脈(各1支)、陰莖背深靜脈、陰莖背神經(jīng)束、陰莖背淺靜脈，恢復陰莖血供觀察，確認陰莖遠端動靜脈循環(huán)暢通。再次檢查創(chuàng)面并止血。逐層縫合包皮各切口(圖1c)。手術共耗時9h。術中患者生命體征平穩(wěn)，因術前出血較多，共輸注紅細胞懸液6U,無輸血反應。留置F14硅膠尿管，陰莖部予彈力繃帶包扎，術后予抗感染、補液、鎮(zhèn)靜等治療。術后在患者生命體征平穩(wěn)時，為改善陰莖再植物微循環(huán)及供氧，提高成活率，加用高壓氧輔助治療。治療壓力：2.0ATA(2個標準大氣壓),首次單艙，首次治療壓力：1.8ATA。30min×2次，中間休息10min，每天1次，患者行10d高壓氧治療。該患者進入高壓氧艙前和出艙時生命體征均平穩(wěn)。

3結(jié)果患者住院14d，陰莖遠端無明顯腫脹及淤血，患者手術切口甲類愈合。龜頭顏色紅潤有感覺(圖1d)，留置尿管出院。院外密切隨訪，關注龜頭顏色、包皮水腫情況及陰莖各切口情況。經(jīng)出院后1、3個月返院評估隨訪，患者陰莖外觀及存活良好(圖1e、f)、排尿通暢，尿流率在正常成人范圍?；颊咦允霾鸸δ苌曰謴?，可達四級硬度。

圖1 a.術前陰莖斷端情況；b.清創(chuàng)結(jié)束后、顯微縫合前陰莖情況；c.手術結(jié)束時陰莖情況；d.術后1周包皮水腫消退后陰莖情況；e.術后1個月門診隨訪陰莖情況；f.術后3個月陰莖情況

討 論

陰莖離斷傷十分少見，本例患者為青年未婚未育男性，既往患有心理疾病。陰莖離斷傷給患者身心帶來嚴重的創(chuàng)傷，其治療效果與受傷的部位、程度、缺血時間等密切相關,在護理上較為特殊，需要護理人員的特別關注。心理護理是創(chuàng)傷患者術后康復過程中重要的一環(huán)，對自殘患者的心理干預貫穿于整個術后康復過程。出院后應立即于精神?？漆t(yī)院就診，針對原有精神性疾病進行積極治療，增加依從性，繼續(xù)心理護理，以取得更好的治療效果。

本例患者護理經(jīng)驗包括：實行單間病房及嚴格實行探視，防止交叉感染及避免刺激患者。術后勤觀察傷口敷料有無滲血滲液情況，敷料滲血多時應立即報告醫(yī)師予更換敷料，以防止因為發(fā)生傷口感染而導致手術失敗。嚴密觀察術后再植陰莖的局部血運情況。該患者術后陰莖部血運好，陰莖腫脹逐漸減輕，皮膚顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤。

術后常規(guī)留置尿管并妥善固定。留置尿管的作用為保持尿道的連續(xù)性和減少尿漏。使陰莖與腹壁垂直，常規(guī)使用3M彈力綿柔透氣防過敏型寬膠帶為患者固定尿管，利于靜脈回流，減輕腫脹，提高再植陰莖成活率。每日進行溫開水會陰擦洗2次，擦洗時動作輕柔，及時清理尿道口分泌物，避免引起尿路感染；定期為患者留取尿液標本行尿常規(guī)檢查，監(jiān)測是否有尿路感染發(fā)生。

患者自身患心理疾病，自殘導致陰莖離斷傷，急診手術蘇醒后及時的心理干預尤為重要，否則存在再次自殘的可能。術后由心理咨詢師對該患者進行了抑郁量表測試，結(jié)果表明患者處于中度抑郁狀態(tài)。抑郁發(fā)作以心境低落為主要特征，往往伴有精力減退、情緒低落、自我貶低或反復出現(xiàn)死亡念頭或自殺行為等，該患者自殘部位屬于隱私處，可能加重患者自卑、恐懼等心理[4]。因此護理日常應主動關心患者，滿足患者需求，鼓勵患者說出自己的感受。嚴密觀察患者情感、思想動向，加強病房內(nèi)安全檢查，特別留意是否持有或藏匿可能傷害自己的物品，防止再次自殘。對患者及家屬進行抑郁癥心理問題的成因及疏導教育指導，囑患者父母24h陪護，避免患者出現(xiàn)過激行為，必要時可約束制動[5]。另外治療及護理過程應集中進行，盡可能減少患者手術部位裸露的次數(shù)和時間，創(chuàng)造安靜的環(huán)境，指導患者保持心情舒暢[6]。防止精神刺激或過度緊張而引起血管收縮，發(fā)生血管危象[7]。術后遵醫(yī)囑使用阿普唑侖片緩解精神癥狀。

作者貢獻聲明：王曉芬：資料搜集和整理、論文撰寫；劉高磊：資料收集、文獻檢索；殷瓊：資料搜集和整理；祝清清：論文修改及審校