孫 婷，吳紅月，王 冰，徐家旋，黃莉娜，覃玉珍,唐 甜,閆美花,唐華民

1.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院急診科，南寧 530201；2.廣西醫(yī)科大學研究生院，南寧 530021

狂犬病是一種由狂犬病毒導致的人畜共患乙類傳染病[1]，主要傳染源是攜帶狂犬病毒的犬、貓等動物，病死率接近100%，目前認為，狂犬病是病死率最高的疾病[2]。犬、貓等動物致傷是患者急診就診的常見原因之一[3],有研究者指出，制定預防策略離不開對犬貓類動物致傷患者的流行病學分析[4]。某醫(yī)院急診科開設了該省三級綜合性醫(yī)院內(nèi)第一家犬傷門診。本研究通過對2020年1月—2021年1月在該院因動物致傷就診的患者進行流行病學分析，為在周邊地區(qū)開展動物致傷規(guī)范處置和狂犬病的預防工作提供參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)筆者醫(yī)院急診科就診的動物致傷患者;(2)暴露等級為Ⅱ～Ⅲ級暴露人群。排除標準：(1)因各種原因未能完成全程接種的動物致傷患者；(2)統(tǒng)計中信息不全或信息丟失者。

本組回顧性分析在某新建醫(yī)院急診科犬傷門診就診的803例患者(均為Ⅱ、Ⅲ級暴露)。從醫(yī)院就診系統(tǒng)中收集相關資料，包括性別、年齡、致傷動物、受傷部位、自行處理情況等相關信息。

2 分級標準

該院急診科醫(yī)師和護士均由轄區(qū)疾控部門進行培訓并經(jīng)過考核合格后，持證上崗。依據(jù)《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范(2009年版)》、《狂犬病預防控制技術指南(2016版)》標準，由首診醫(yī)師進行暴露分級。Ⅰ級暴露：接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ級暴露：裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。Ⅲ級暴露：單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；黏膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠[5]。

3 統(tǒng)計學分析

建立Excel 2016數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析?；厩闆r用描述性統(tǒng)計方法，計數(shù)資料用構成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 一般資料

男性412例，女性391例，男女比例1.05∶1；犬和貓是主要的致傷動物，約占96.51%，其次為鼠，約占2.87%；年齡6個月～65歲，平均28.0歲，各年齡段中10歲以下兒童最多，占29.14%；上肢是最常見的受傷部位，占54.05%；暴露后24h內(nèi)就診人群占88.54%；有42.47%的人群會在暴露后先自行沖洗傷口。見表1。

表1 Ⅱ、Ⅲ級暴露人群基本資料[n(%)]

2 致傷特點在致傷動物類別間的比較

致傷動物為犬時，受傷部位主要是上肢(44.37%)多見，致傷方式主要是咬傷(76.38%)；致傷動物為貓時，受傷部位主要是上肢(66.77%)多見，致傷方式主要是抓傷(81.68%)。受傷部位和致傷方式在致傷動物種類間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 致傷特點在致傷動物類別間的比較[n(%)]

3 不同性別在暴露后的處理情況比較

動物致傷后男性暴露者未自行沖洗占58.50%，女性暴露者未自行沖洗占56.52%，不同性別的暴露者在動物致傷后自行沖洗間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；動物致傷暴露后，不同性別的患者絕大多數(shù)在24h內(nèi)就診，暴露后就診時間在性別間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，男性暴露后及時就診的意識高于女性。見表3。

表3 不同性別在暴露后的處理情況比較[n(%)]

4 暴露后處置

803例患者就診后立即規(guī)范處置傷口、接種狂犬疫苗；Ⅲ級暴露的患者接種狂犬病免疫球蛋白。經(jīng)隨訪，患者均預后良好，無死亡病例。

討 論

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。通過分析803例動物致傷暴露人群，致傷動物種類最多的是犬和貓，其次是鼠類；年齡最小6個月，最大65歲，其中10歲以下兒童最多見(29.14%)，這與兒童好奇心強，喜歡接觸小動物，但自我保護意識薄弱有關[6]；針對此類情況，需加強科普宣教如何避免被動物致傷，進一步促進兒童看護者的安全教育[7]。本組研究對象受傷部位主要在上肢，其中犬以咬傷為主，貓以抓傷為主，這與動物的習性及人群常用手跟動物接觸有關，比如用手給動物喂食、洗澡、玩耍等[8]。動物致傷暴露后，42.47%的人群會在家自行沖洗傷口，表明動物致傷暴露后需要立即沖洗的知識欠缺，規(guī)范的傷口沖洗可以減少狂犬病病毒的數(shù)量，從而降低狂犬病的發(fā)病概率[9]，對沖洗的重視度需要加強；占比11.46%的人群在暴露后24h后就診，對狂犬病防范意識薄弱，存在潛在的風險[10]。

我國向WHO承諾“2030年消除犬傳人狂犬病”，為實現(xiàn)這一目標，全國各地逐步推進在醫(yī)院急診科設置犬傷門診，為動物致傷暴露后人群提供24h專業(yè)化、一體化服務，預防狂犬病、破傷風。所調(diào)研醫(yī)院為新開發(fā)區(qū)內(nèi)的一所新建醫(yī)院，周邊區(qū)域居民家養(yǎng)犬只多，當?shù)厝巳捍嬖谳^高的狂犬病暴露風險。此外，周邊居民對動物致傷后如何規(guī)范處理的知識不夠。針對本此研究，如何更好開展動物致傷防治工作有以下幾個方面：(1)加強對10歲以下兒童看護。兒童和寵物玩耍時須有人在場看護，建議戴專用保護手套[11]。教育他們不要主動接近流浪動物。(2)加強科普宣教。有研究證明，犬傷患者通過微視頻宣教，能提高對狂犬病預防知識的認知[12]。通過微視頻，學習不要主動襲擊、招惹動物，尤其是正在進食、睡覺、被繩子拴住或有幼崽動物[13]。被動物襲擊時，要用雙手保護好頭面部，第一時間告訴家長和老師[14]，動物致傷后第一時間預處理(如沖洗傷口)能降低感染風險，傷后及時就醫(yī)，進一步降低因動物致傷帶來的危害。(3)進行規(guī)范的暴露前預防和暴露后處置。建議進入狂犬病流行高風險地區(qū)的兒童或高危職業(yè)暴露人群(動物飼養(yǎng)員、科研人員等)在暴露前接種狂犬病疫苗，提前做好預防；5歲以下及65歲以上的人群發(fā)生Ⅱ級暴露后，因其免疫力低下，建議按照Ⅲ級暴露處理；傷后立即就診，使用專業(yè)設備和沖洗液，能降低傷口感染率[15]。針對動物致傷傷口的處置，在遵循現(xiàn)有規(guī)范和指南基礎上，接診醫(yī)師需注意對患者全面體檢，充分暴露傷口，尤其是毛發(fā)較多的地方，避免漏診，對傷口進行規(guī)范化沖洗和處置。Ⅲ級暴露人群還需全程接種狂犬病疫苗及在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑，減少狂犬病的發(fā)生[16]。

加強對動物的管理與免疫。犬類、野生哺乳類動物及蝙蝠是狂犬病的儲存宿主，感染狂犬病病毒的動物又將病毒傳播給人和其他動物，成為傳播宿主[17]。盡管美國疾病預防控制中心指出，嚙齒類(尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠)和兔形目(包括家兔和野兔)極少感染狂犬病。但有文獻個案報道指出，一名20歲的以色列士兵被老鼠咬傷(據(jù)患者描述)，傷口僅做一般處理，未注射狂犬疫苗，5周后死于狂犬病[18]；另有45歲泰國農(nóng)民被大鼠攻擊后，當?shù)貙嶒炇覍υ摯笫筮M行檢測，證實該大鼠感染了亞洲犬感染的狂犬病毒。按狂犬病暴露規(guī)范處置后，該患者未發(fā)生狂犬病[19]。因此筆者建議，在狂犬病流行區(qū)域，嚙齒類及兔形目動物如出現(xiàn)主動攻擊等異常行為，傷者應按狂犬病暴露規(guī)范處置。加強對動物的管理與免疫，筑起動物之間狂犬病免疫屏障，能起到預防狂犬病傳播與流行的作用，讓我國2030年消除犬傳人狂犬病成為可能。

作者貢獻聲明：孫婷：文獻收集、論文撰寫；吳紅月：資料分析、論文修改；王冰、徐家旋、黃莉娜、覃玉珍、唐甜、閆美花：文獻收集及整理；唐華民：項目構思、寫作指導