孫 婷，吳紅月，王 冰，徐家旋，黃莉娜，覃玉珍,唐 甜,閆美花,唐華民

1.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院急診科，南寧 530201；2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，南寧 530021

狂犬病是一種由狂犬病毒導(dǎo)致的人畜共患乙類傳染病[1]，主要傳染源是攜帶狂犬病毒的犬、貓等動(dòng)物，病死率接近100%，目前認(rèn)為，狂犬病是病死率最高的疾病[2]。犬、貓等動(dòng)物致傷是患者急診就診的常見原因之一[3],有研究者指出，制定預(yù)防策略離不開對(duì)犬貓類動(dòng)物致傷患者的流行病學(xué)分析[4]。某醫(yī)院急診科開設(shè)了該省三級(jí)綜合性醫(yī)院內(nèi)第一家犬傷門診。本研究通過對(duì)2020年1月—2021年1月在該院因動(dòng)物致傷就診的患者進(jìn)行流行病學(xué)分析，為在周邊地區(qū)開展動(dòng)物致傷規(guī)范處置和狂犬病的預(yù)防工作提供參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)筆者醫(yī)院急診科就診的動(dòng)物致傷患者;(2)暴露等級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)暴露人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因未能完成全程接種的動(dòng)物致傷患者；(2)統(tǒng)計(jì)中信息不全或信息丟失者。

本組回顧性分析在某新建醫(yī)院急診科犬傷門診就診的803例患者(均為Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露)。從醫(yī)院就診系統(tǒng)中收集相關(guān)資料，包括性別、年齡、致傷動(dòng)物、受傷部位、自行處理情況等相關(guān)信息。

2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

該院急診科醫(yī)師和護(hù)士均由轄區(qū)疾控部門進(jìn)行培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格后，持證上崗。依據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》、《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》標(biāo)準(zhǔn)，由首診醫(yī)師進(jìn)行暴露分級(jí)。Ⅰ級(jí)暴露：接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ級(jí)暴露：裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。Ⅲ級(jí)暴露：?jiǎn)翁幓蚨嗵庁灤┢つw的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；黏膜被動(dòng)物唾液污染；暴露于蝙蝠[5]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

建立Excel 2016數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析?；厩闆r用描述性統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料

男性412例，女性391例，男女比例1.05∶1；犬和貓是主要的致傷動(dòng)物，約占96.51%，其次為鼠，約占2.87%；年齡6個(gè)月～65歲，平均28.0歲，各年齡段中10歲以下兒童最多，占29.14%；上肢是最常見的受傷部位，占54.05%；暴露后24h內(nèi)就診人群占88.54%；有42.47%的人群會(huì)在暴露后先自行沖洗傷口。見表1。

表1 Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露人群基本資料[n(%)]

2 致傷特點(diǎn)在致傷動(dòng)物類別間的比較

致傷動(dòng)物為犬時(shí)，受傷部位主要是上肢(44.37%)多見，致傷方式主要是咬傷(76.38%)；致傷動(dòng)物為貓時(shí)，受傷部位主要是上肢(66.77%)多見，致傷方式主要是抓傷(81.68%)。受傷部位和致傷方式在致傷動(dòng)物種類間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 致傷特點(diǎn)在致傷動(dòng)物類別間的比較[n(%)]

3 不同性別在暴露后的處理情況比較

動(dòng)物致傷后男性暴露者未自行沖洗占58.50%，女性暴露者未自行沖洗占56.52%，不同性別的暴露者在動(dòng)物致傷后自行沖洗間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；動(dòng)物致傷暴露后，不同性別的患者絕大多數(shù)在24h內(nèi)就診，暴露后就診時(shí)間在性別間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性暴露后及時(shí)就診的意識(shí)高于女性。見表3。

表3 不同性別在暴露后的處理情況比較[n(%)]

4 暴露后處置

803例患者就診后立即規(guī)范處置傷口、接種狂犬疫苗；Ⅲ級(jí)暴露的患者接種狂犬病免疫球蛋白。經(jīng)隨訪，患者均預(yù)后良好，無死亡病例。

討 論

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。通過分析803例動(dòng)物致傷暴露人群，致傷動(dòng)物種類最多的是犬和貓，其次是鼠類；年齡最小6個(gè)月，最大65歲，其中10歲以下兒童最多見(29.14%)，這與兒童好奇心強(qiáng)，喜歡接觸小動(dòng)物，但自我保護(hù)意識(shí)薄弱有關(guān)[6]；針對(duì)此類情況，需加強(qiáng)科普宣教如何避免被動(dòng)物致傷，進(jìn)一步促進(jìn)兒童看護(hù)者的安全教育[7]。本組研究對(duì)象受傷部位主要在上肢，其中犬以咬傷為主，貓以抓傷為主，這與動(dòng)物的習(xí)性及人群常用手跟動(dòng)物接觸有關(guān)，比如用手給動(dòng)物喂食、洗澡、玩耍等[8]。動(dòng)物致傷暴露后，42.47%的人群會(huì)在家自行沖洗傷口，表明動(dòng)物致傷暴露后需要立即沖洗的知識(shí)欠缺，規(guī)范的傷口沖洗可以減少狂犬病病毒的數(shù)量，從而降低狂犬病的發(fā)病概率[9]，對(duì)沖洗的重視度需要加強(qiáng)；占比11.46%的人群在暴露后24h后就診，對(duì)狂犬病防范意識(shí)薄弱，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

我國(guó)向WHO承諾“2030年消除犬傳人狂犬病”，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，全國(guó)各地逐步推進(jìn)在醫(yī)院急診科設(shè)置犬傷門診，為動(dòng)物致傷暴露后人群提供24h專業(yè)化、一體化服務(wù)，預(yù)防狂犬病、破傷風(fēng)。所調(diào)研醫(yī)院為新開發(fā)區(qū)內(nèi)的一所新建醫(yī)院，周邊區(qū)域居民家養(yǎng)犬只多，當(dāng)?shù)厝巳捍嬖谳^高的狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)。此外，周邊居民對(duì)動(dòng)物致傷后如何規(guī)范處理的知識(shí)不夠。針對(duì)本此研究，如何更好開展動(dòng)物致傷防治工作有以下幾個(gè)方面：(1)加強(qiáng)對(duì)10歲以下兒童看護(hù)。兒童和寵物玩耍時(shí)須有人在場(chǎng)看護(hù)，建議戴專用保護(hù)手套[11]。教育他們不要主動(dòng)接近流浪動(dòng)物。(2)加強(qiáng)科普宣教。有研究證明，犬傷患者通過微視頻宣教，能提高對(duì)狂犬病預(yù)防知識(shí)的認(rèn)知[12]。通過微視頻，學(xué)習(xí)不要主動(dòng)襲擊、招惹動(dòng)物，尤其是正在進(jìn)食、睡覺、被繩子拴住或有幼崽動(dòng)物[13]。被動(dòng)物襲擊時(shí)，要用雙手保護(hù)好頭面部，第一時(shí)間告訴家長(zhǎng)和老師[14]，動(dòng)物致傷后第一時(shí)間預(yù)處理(如沖洗傷口)能降低感染風(fēng)險(xiǎn)，傷后及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)一步降低因動(dòng)物致傷帶來的危害。(3)進(jìn)行規(guī)范的暴露前預(yù)防和暴露后處置。建議進(jìn)入狂犬病流行高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的兒童或高危職業(yè)暴露人群(動(dòng)物飼養(yǎng)員、科研人員等)在暴露前接種狂犬病疫苗，提前做好預(yù)防；5歲以下及65歲以上的人群發(fā)生Ⅱ級(jí)暴露后，因其免疫力低下，建議按照Ⅲ級(jí)暴露處理；傷后立即就診，使用專業(yè)設(shè)備和沖洗液，能降低傷口感染率[15]。針對(duì)動(dòng)物致傷傷口的處置，在遵循現(xiàn)有規(guī)范和指南基礎(chǔ)上，接診醫(yī)師需注意對(duì)患者全面體檢，充分暴露傷口，尤其是毛發(fā)較多的地方，避免漏診，對(duì)傷口進(jìn)行規(guī)范化沖洗和處置。Ⅲ級(jí)暴露人群還需全程接種狂犬病疫苗及在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑，減少狂犬病的發(fā)生[16]。

加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物的管理與免疫。犬類、野生哺乳類動(dòng)物及蝙蝠是狂犬病的儲(chǔ)存宿主，感染狂犬病病毒的動(dòng)物又將病毒傳播給人和其他動(dòng)物，成為傳播宿主[17]。盡管美國(guó)疾病預(yù)防控制中心指出，嚙齒類(尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉(cāng)鼠)和兔形目(包括家兔和野兔)極少感染狂犬病。但有文獻(xiàn)個(gè)案報(bào)道指出，一名20歲的以色列士兵被老鼠咬傷(據(jù)患者描述)，傷口僅做一般處理，未注射狂犬疫苗，5周后死于狂犬病[18]；另有45歲泰國(guó)農(nóng)民被大鼠攻擊后，當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室對(duì)該大鼠進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)該大鼠感染了亞洲犬感染的狂犬病毒。按狂犬病暴露規(guī)范處置后，該患者未發(fā)生狂犬病[19]。因此筆者建議，在狂犬病流行區(qū)域，嚙齒類及兔形目動(dòng)物如出現(xiàn)主動(dòng)攻擊等異常行為，傷者應(yīng)按狂犬病暴露規(guī)范處置。加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物的管理與免疫，筑起動(dòng)物之間狂犬病免疫屏障，能起到預(yù)防狂犬病傳播與流行的作用，讓我國(guó)2030年消除犬傳人狂犬病成為可能。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫婷：文獻(xiàn)收集、論文撰寫；吳紅月：資料分析、論文修改；王冰、徐家旋、黃莉娜、覃玉珍、唐甜、閆美花：文獻(xiàn)收集及整理；唐華民：項(xiàng)目構(gòu)思、寫作指導(dǎo)