張敏 王春曉 余煥云 沈昌盛 許梅萍

間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）是臨床中最常見的斜視類型，流行病學研究顯示在中國的兒童青少年中患病率為3.2%～3.9%。IXT患者，具有較好的雙眼視功能基礎。手術矯正眼位的同時，術后的雙眼視功能如知覺融像、立體視也較術前獲得一定程度的改善。姚婕穎等研究發(fā)現術后1個月內是近立體視等雙眼視功能恢復的敏感期，1個月以后，雙眼視功能基本穩(wěn)定。楊敏等研究發(fā)現IXT術后遠期[（7.8±3.7）個月]獲得正常立體視水平的患者僅為35.6%。因此，關注術后患者早期的雙眼視功能恢復狀態(tài)對其遠期效果有重要意義。但目前對IXT患兒眼位矯正后早期的雙眼視功能狀態(tài)及其影響因素仍不明確。本研究對177例IXT術后1個月時眼位正位的患者在斜視成功矯正后的雙眼視功能狀態(tài)進行分析，并探討其與術前臨床特點的相關性，為今后臨床醫(yī)師根據患者術前臨床特征預測術后早期雙眼視功能狀態(tài)以及是否需要開展早期干預的臨床決策提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①術后1個月符合手術成功標準：用三棱鏡+交替遮蓋試驗測量遠距和近距外隱斜量≤10，或者內隱斜量＜5；②雙眼最佳矯正視力（BCVA）（標準對數視力表）≥4.9；③雙眼間屈光參差＜1.50 DS。排除標準：①術后1個月合并垂直偏斜≥5，包括垂直分離性眼位偏斜、斜肌功能亢進、A征或者V征等；②正前方注視仍有復視者；③某一方向眼球運動受限；④雙眼間BCVA相差2行以上；⑤雙眼中任一眼等效球鏡度（SE）＜-6.00 DS。

收集2019年7月至2020年7月于溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院行IXT手術的兒童青少年患者177例。本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準（批號：2019-108-K-101），所有納入患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在術前和術后1個月時均需接受眼部常規(guī)檢查、斜視定量檢查、知覺性融像檢查和立體視功能檢查。術后1個月患者的雙眼視功能檢查包括知覺性融像、立體視功能、融合儲備、集合近點、調節(jié)幅度和調節(jié)靈活度。所有檢查均需要患者配戴矯正眼鏡。具體方法如下。

常規(guī)眼部檢查：小瞳下主覺驗光測量患者屈光度和BCVA；裂隙燈顯微鏡檢查患者眼前節(jié)健康狀態(tài)和間接眼底鏡檢查患者眼底。

斜視定量檢查：采用三棱鏡加交替遮蓋測量患者術前和術后遠距（6 m）和近距（33 cm）的眼位偏斜量。

Worth 4點檢查：采用Worth 4點燈評估患者遠距和近距是否存在正常的知覺性融像功能。同時看到4 個燈，代表雙眼知覺性融像；同時看到2 個或者3個燈，代表單眼抑制；同時看到5個燈，代表患者存在復視。

立體視檢查：分別測量遠距和近距的立體視功能。近立體視檢查采用TNO隨機點立體視檢查本（荷蘭Laméris Ootech B.V.公司），檢查距離為40 cm，視差梯度為15″、30″、60″、120″、240″、480″。遠立體視檢查為基于偏振光立體視鏡和隨機點原理設計的Randot遠立體視檢查圖（Randot distance stereotest,RDS）（美國Stereo Optical公司），檢查距離為3 m，視差梯度為60″、100″、200″、400″。從視差最大的圖形開始辨認，依此減小，記錄患者可以辨認的最小視差。如果不能辨認視差最大的圖形，則記錄為無立體視，TNO立體視記錄為960″，RDS記錄為10 000″。根據遠距和近距立體視結果記錄為：良好（TNO：≤60″；RDS：≤100″）、中等（TNO：＞60″且≤480″；RDS：＞100″且≤400″）、“差”（無立體視）。

融合儲備值測定：采用BO棱鏡排法分別測量遠距和近距融合儲備。囑患者注視眼前遠距（3 m）或者近距（33 cm）處的視標大小為0.5的調節(jié)視標，逐漸增加患者眼前的BO三棱鏡排，至患者報告出現2個視標，無法融像，即為破裂點。先測量遠距，再測量近距。

集合近點測量：移近法注視調節(jié)視標測量集合近點，記錄距鼻根部或者眼鏡平面的厘米數。

調節(jié)幅度測量：負鏡片法測量雙眼調節(jié)幅度?；颊咦⒁曆矍?0 cm處BCVA上一行的單個視標，在患者雙眼前同時逐步增加-0.25 D球鏡，直至患者報告視標模糊，總共增加的負鏡片度數加上工作距離屈光度（2.50 D）為調節(jié)幅度。

調節(jié)靈活度測量：通過±2.00 D的球鏡反轉拍測量患者1 min內雙眼調節(jié)靈活度。

1.3 統(tǒng)計學方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。將立體視銳度轉換為對數單位作為連續(xù)變量進行分析。所有計量資料均經過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗均為正態(tài)分布，采用表示?；颊咝g前和術后的眼位偏斜量和立體視功能比較采用配對

t

檢驗；知覺性融像比較采用卡方檢驗?；颊咝g前各項臨床特征與術后雙眼視功能之間的關系采用Pearson相關性檢驗，多元線性回歸分析評估術后立體視功能的影響因素。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IXT患者基本信息

共納入IXT患者177例，其中男97例，女80例。年齡7～14（9.97±2.16）歲。右眼SE（-1.31±1.47）D，左眼（-1.22±1.47）D。斜視病程0.5～12（3.58±2.68）年?；颊咝g后1 個月斜視角均符合正位標準，與術前斜視角有顯著差異[遠距：-2.80±3.96

vs.

-33.67±9.17，

t

=-41.83，

P

＜0.001；近距：-4.05±4.68

vs.

-38.50±9.09，

t

=-44.27，

P

＜0.001]。遠距（2.59±0.38

vs.

2.80±0.25，

t

=7.30，

P

＜0.001）和近距（2.19±0.36

vs.

2.36±0.44，

t

=5.68，

P

＜0.001）立體視較術前獲得明顯改善，分別有16.4%和22.0%患者獲得遠距和近距正常的立體視功能。遠距知覺性融像術后1個月較術前獲得明顯改善（

χ

=8.08，

P

=0.004），近距知覺性融像功能較術前差異無統(tǒng)計學意義（

χ

=0.25，

P

=0.615）。見表1。

2.2 IXT術后1個月立體視功能與術前各項臨床參數之間的相關性分析

表1.177例間歇性外斜視術前和術后1個月斜視角和雙眼視功能的比較
Table 1.Comparison of exo-deviation and binocular function in 177 intermittent exotropia patients pre-and one-month postoperative

=177 cases.Data are expressed as means±standard deviations.PD,prism diopter.,using paired test;,using Chi square test.

患者術前年齡、屈光參差量、遠距和近距立體視功能與術后1個月的遠距立體視功能呈顯著正相關（均

P

＜0.05）；術前年齡、屈光參差量、遠距斜視角、遠距和近距立體視功能與術后1個月的近距立體視功能也具有顯著相關性（均

P

＜0.05）。這說明年齡越大，雙眼間屈光參差量越大，遠距和近距的立體視越差，術后的立體視也越差。見表2。

2.3 IXT術后1個月融合儲備與術前各項臨床參數的相關性分析

患者術前臨床特征與遠距融合儲備均無相關性（均

P

＞0.05），而術前遠距和近距立體視功能與近距融合儲備呈顯著負相關（

r

=-0.16，

P

=0.032；

r

=-0.20，

P

=0.007）。這說明術前立體視功能越好，術后近距融像性會聚功能越強，越能控制眼位的穩(wěn)定。見表3。

2.4 IXT術后1個月雙眼調節(jié)功能與術前各項臨床參數的相關性分析

表2.間歇性外斜視患者術前臨床特征與術后1個月遠距和近距立體視之間的相關性分析
Table 2.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative distance and near stereoacuity in intermittent exotropia patients

=177 cases.D,diopter;PD,prism diopter.

表3.間歇性外斜視患者術前臨床特征與術后1個月遠距和近距融合儲備之間的相關性分析
Table 3.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative distance and near fusional convergence reserve in intermittent exotropia patients

=177 cases.D,diopter;PD,prism diopte.

患者屈光參差量和遠距近距斜視角差值與患者的調節(jié)靈活度呈負相關（

r

=-0.17，

P

=0.027；

r

=-0.15，

P

=0.047），即患者的屈光參差量越大，遠距和近距的斜視角差異越大，其調節(jié)靈活度越差。病程長短與調節(jié)幅度呈正相關（

r

=0.19，

P

=0.011）。見表4。

2.5 IXT術前臨床特征與術后立體視功能的多元線性回歸分析

采用多元線性回歸分析對患者術后1個月的遠距立體視（）和近距立體視（）的影響因素進行分析，納入的因素為年齡（X）、病程（X）、屈光參差量（X）、遠距斜視角（X）、近距斜視角（X）、遠距和近距斜視角差值（X）、遠距知覺性融像（X）、近距知覺性融像（X）、遠距立體視（X）、近距立體視（X）。

多元線性回歸方程如下：

由以上回歸模型發(fā)現，術后的遠距立體視與術前遠距立體視呈線性正相關（

B

=0.34，

P

=0.006）；近距立體視與術前屈光參差量（

B

=0.10，

P

=0.023）、術前知覺性融像（

B

=0.15，

P

=0.013）、術前近距立體視（

B

=0.39，

P

＜0.001）等呈線性正相關。

3 討論

對于斜視而言，手術矯正眼位只是治療的第一步，雙眼視覺功能的恢復才是真正意義上的功能治愈。本研究發(fā)現患者術后獲得眼位矯正，雙眼視功能如遠距、近距立體視、知覺性融像等均獲得明顯改善。但獲得正常立體視功能者的比例仍不高，有大約55%的患者不能辨認最大的遠距視差圖形。術前臨床特征，如手術年齡、雙眼間屈光參差度和術前遠距、近距立體視功能等為影響術后雙眼視功能的恢復主要因素。

患者術前雙眼視功能狀態(tài)往往用于評估疾病嚴重程度，術后雙眼視功能則反映了患者視功能修復水平。本研究結果和既往研究結果一致，即IXT患者術后眼位得到矯正的同時，雙眼視功能獲得明顯改善，這與IXT患者術前可以控制正位，有一定的雙眼視功能基礎相關。

立體視體現了雙眼三維空間視覺的感知能力，是建立在雙眼同時視和知覺融像基礎上的高級視功能。本研究患者術后整體立體視功能獲得改善，但獲得正常立體視功能的患者僅16.4%（29/177，遠距）和22.0%（39/177，近距），尚有55%（98/177）的患者無法辨認遠距最大視差圖形，與Yang等和Pinele等研究結果為36.5%和38%的患者達到正常立體視存在差異，分析其原因可能與本研究隨訪時間短（術后1個月）有關。本研究團隊既往對IXT手術后雙眼視功能縱向觀察發(fā)現，術后保持眼位正位的患者，立體視功能可以獲得進一步改善。本研究進一步將術前各項臨床特征與術后遠距和近距立體視做相關性分析，發(fā)現患者年齡、屈光參差量、遠距和近距立體視分別與術后遠距和近距立體視相關。即患者年齡越大，雙眼間屈光參差量越大，術后立體視則恢復越差，術前遠距和近距立體視功能越好，術后立體視功能恢復也越好。立體視雙眼視功能的發(fā)育與年齡相關，在發(fā)育關鍵期內手術矯正眼位后，患者的視功能可以獲得進一步的重塑和修復，因此認為年齡越小，術后雙眼視功能恢復的可能性越大。對眼位正位的屈光不正患者而言，屈光參差引起的雙眼間異常視差是影響立體視的主要原因，因此IXT手術后獲得眼位矯正，但雙眼間的屈光參差仍然影響患者術后的立體視功能修復。術前立體視功能狀態(tài)反映了視覺中樞對眼位控制正位的能力，Yildirim等研究認為術前遠立體視越好的患者，術后眼位矯正成功率越高，遠立體視改善越明顯。

表4.間歇性外斜視患者術前臨床特征與術后1個月調節(jié)功能之間的相關性分析
Table 4.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative accommodative function in intermittent exotropia patients

=177 cases.BAF,binocular accommodative function;D,diopter;PD,prism diopter.

融合儲備值反映了患者融像性會聚功能的大小，也反映患者控制眼位的強弱。通常用于評估患者術前疾病嚴重程度的一個指標。但對患者術后融像性會聚功能的研究較少。Wakayama等研究發(fā)現IXT患者術后的融合儲備值與其在遠距和近距隱斜維持的能力呈正相關，說明患者融像性會聚功能越大，則術后維持隱斜的能力也越強。本研究中發(fā)現患者術后近距的融合儲備值與術前的遠距和近距立體視呈顯著相關性，說明患者術前立體視功能良好，術后可以獲得更好的融像性會聚功能。

調節(jié)靈活度和調節(jié)幅度是臨床常用的評估患者調節(jié)功能的2項指標，通常與雙眼聚散功能聯動，反映患者的調節(jié)反應的耐力和動力。既往研究證實，IXT患者術后調節(jié)功能得到改善，調節(jié)微波動變平穩(wěn)。本研究團隊既往研究發(fā)現患者術后調節(jié)幅度和調節(jié)靈活度可以獲得與同齡正常兒童相近的水平。本研究中，術前雙眼間屈光參差量和遠距與近距斜視角差值與調節(jié)靈活度存在顯著相關性。分析原因可能與以下2 個因素相關：IXT患者術前雙眼間的屈光參差（參差＞1.00 D的患者48例）影響患者雙眼間調節(jié)反應的平衡性；遠距和近距斜視角差異（差值≥10 PD患者為34例）影響患者調節(jié)與集合聯動反應。

綜上所述，IXT患者術后早期眼位獲得正位，雖然立體視、融像、調節(jié)等雙眼視功能較術前明顯改善，但仍然只有部分患者獲得正常的立體視功能。手術年齡、雙眼間屈光參差量、術前遠距近距斜視角、遠距和近距立體視功能等與術后各項雙眼視功能之間存在一定的相關性。本研究為臨床醫(yī)師根據患者術前特征評估術后早期視功能的恢復提供一定的臨床依據。本研究也存在一定的局限性：術前檢查不夠全面（缺少融合控制力評分、融像性會聚功能的測量）；隨訪觀察時間較短。在今后的長期縱向隨訪的研究中，我們將進一步研究術前斜視角、融合控制評分、融像、立體視等臨床特征與術后各時期眼位穩(wěn)定性與雙眼視功能之間的相關性。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

張敏：參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。王春曉：參與選題、設計和統(tǒng)計分析。余煥云：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論；根據編輯部的修改意見進行核修。沈昌盛：參與聯系患者隨訪、數據收集。許梅萍：參與選題和數據統(tǒng)計分析