李 玥，蘇 靜，張 怡

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院/北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，北京 100050）

口腔診療通常被認(rèn)為發(fā)生突發(fā)事件的可能性較低，但其涉及有創(chuàng)性操作，患者容易產(chǎn)生緊張、焦慮等心理反應(yīng)，此過(guò)程中患者有可能發(fā)生全身突發(fā)疾病，如醫(yī)務(wù)人員知識(shí)或準(zhǔn)備不足、應(yīng)急能力和設(shè)備不夠時(shí)，有可能造成不可挽回的不良后果。1999年英國(guó)口腔醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查表明，英國(guó)口腔科治療過(guò)程中突發(fā)醫(yī)療緊急事件的發(fā)生率為10.84人次/萬(wàn)分。發(fā)達(dá)國(guó)家例如美國(guó)也常有需要復(fù)蘇的意外發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)與口腔相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷過(guò)CPR的比率高達(dá)96.6%。北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心（以下簡(jiǎn)稱“口腔質(zhì)控中心”）于2005年9月成立，其宗旨是完善北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)管理體系，規(guī)范口腔醫(yī)療行為，提高口腔醫(yī)療質(zhì)量，保證人民群眾的利益。本文對(duì)北京地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行描述及統(tǒng)計(jì)分析，以了解北京地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力現(xiàn)狀，探討提高口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件處理能力的方式，現(xiàn)將調(diào)研結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)研對(duì)象 2019年10月-2021年10月通過(guò)北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)獲得北京地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息列表，選擇367家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)研對(duì)象：北京地區(qū)全部三級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（牙科綜合治療臺(tái)≥4臺(tái)）43家，全部二級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（牙科綜合治療臺(tái)≥4臺(tái)）43家，分層隨機(jī)抽樣選取的一級(jí)及未定級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)281家；其中公立口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)54家，民營(yíng)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)313家。

1.2 調(diào)研方法

1.2.1 評(píng)價(jià)依據(jù) 依據(jù)《2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》、《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]75號(hào)）以及《北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則》（京衛(wèi)醫(yī)字[2011]263號(hào)）等，口腔質(zhì)控中心根據(jù)口腔專業(yè)醫(yī)療特點(diǎn)反復(fù)修訂形成《北京市口腔急救流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，以此作為近3年口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 專家組成 口腔質(zhì)控中心分別于2019、2020、2021年對(duì)北京地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力現(xiàn)狀進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，專家為口腔醫(yī)學(xué)專家、口腔醫(yī)療管理專家、17個(gè)行政區(qū)醫(yī)政監(jiān)督管理專家等。評(píng)價(jià)分組的原則是每組必須包括口腔醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)政監(jiān)督管理人員，且每組設(shè)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與被檢機(jī)構(gòu)的溝通、協(xié)調(diào)工作。

1.2.3 評(píng)價(jià)流程 確定《北京市口腔急救流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)定評(píng)價(jià)指標(biāo)正確率≥60%為達(dá)標(biāo)；將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)至開(kāi)展口腔診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；口腔質(zhì)控中心確定檢查評(píng)價(jià)專家，進(jìn)行工作部署，對(duì)評(píng)價(jià)專家進(jìn)行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；評(píng)價(jià)專家隨機(jī)分成4組，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)價(jià)并打分；口腔質(zhì)控中心收集評(píng)價(jià)表，對(duì)其進(jìn)行整理、總結(jié)、分析，形成評(píng)價(jià)報(bào)告。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要包括24個(gè)急救評(píng)價(jià)指標(biāo)，具體如下：①臨床突發(fā)緊急情況的判斷：意識(shí)、呼吸、心跳；②暈厥的臨床表現(xiàn)、體位、操作；③腦血管病的臨床表現(xiàn)、體位、操作；④心搏驟停：心搏驟停判斷、心肺復(fù)蘇最佳時(shí)機(jī)、心肺復(fù)蘇體位、EMS系統(tǒng)激活（A，activate）；⑤胸外心臟按壓（C，circulation）：按壓部位、手法、頻率、幅度、通氣比、檢查時(shí)機(jī)及多名急救人員參與循環(huán)的交換時(shí)機(jī)；⑥開(kāi)放氣道（A，Airway）：無(wú)頸部創(chuàng)傷、有頸部創(chuàng)傷；⑦人工呼吸（B，breathing）：球囊面罩手法；⑧電除顫（D，defibrillatio）：除顫指征、一次除顫后操作；⑨復(fù)蘇成功的判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，行χ檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量控制 調(diào)研的367家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，剔除評(píng)價(jià)表填寫(xiě)不完整、不清楚、邏輯不符，受評(píng)機(jī)構(gòu)不配合等機(jī)構(gòu)，共計(jì)332家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)計(jì)范圍，其中三級(jí)34家，二級(jí)39家，一級(jí)未定級(jí)259家；公立44家，民營(yíng)288家；城區(qū)213家，郊區(qū)119家。

2.2 不同類別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力達(dá)標(biāo)情況 將332家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不同級(jí)別、不同性質(zhì)、不同地域分布分類，三級(jí)、二級(jí)，公立、城區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)標(biāo)率高于一級(jí)未定級(jí)、民營(yíng)、郊區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)整體達(dá)標(biāo)率（合格以上等級(jí)）為66.27%，見(jiàn)表1。

表1 不同類別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力達(dá)標(biāo)情況（n，%）

2.3 不同類別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救知識(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況 統(tǒng)計(jì)24個(gè)急救知識(shí)點(diǎn)的達(dá)標(biāo)情況：達(dá)標(biāo)率最高的5個(gè)知識(shí)點(diǎn)從高到低依次為：突發(fā)緊急情況判斷、心博驟停判斷、胸外心臟按壓通氣比、胸外心臟按壓部位、復(fù)蘇成功判斷；達(dá)標(biāo)率最低的5個(gè)知識(shí)點(diǎn)從低到高依次為：除顫指征、一次除顫后操作、腦血管病體位、開(kāi)放氣道-有頸部損傷、球囊面罩手法。

2.3.1 不同級(jí)別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救知識(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況 24個(gè)急救知識(shí)點(diǎn)中，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)未定級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暈厥臨床表現(xiàn)、昏厥操作、腦血管病、心肺復(fù)蘇最佳時(shí)機(jī)、心肺復(fù)蘇體位、胸外心臟按壓幅度、電除顫等17個(gè)知識(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；突發(fā)緊急情況判斷、暈厥體位、胸外心臟按壓部位及手法等7個(gè)知識(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同級(jí)別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救知識(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況（n，%）

2.3.2 不同性質(zhì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救知識(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況 24個(gè)急救知識(shí)點(diǎn)中，公立、民營(yíng)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暈厥臨床表現(xiàn)、昏厥操作、腦血管病、心肺復(fù)蘇最佳時(shí)機(jī)、心肺復(fù)蘇體位、胸外心臟按壓幅度、電除顫等17個(gè)知識(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；突發(fā)緊急情況判斷、暈厥體位、胸外心臟按壓部位及手法等7個(gè)知識(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同性質(zhì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救知識(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況（n，%）

2.3.3 不同地域分布的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救知識(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況 24個(gè)急救知識(shí)點(diǎn)中，城區(qū)、郊區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在腦血管病體位、心肺復(fù)蘇最佳時(shí)機(jī)、胸外心臟按壓手法及頻率4個(gè)知識(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其他19個(gè)知識(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同地域分布的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救知識(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況（n，%）

表2（續(xù)）

3 討論

3.1 不同類別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力不同 在口腔科就診過(guò)程中發(fā)生的危及患者、患者陪人和醫(yī)護(hù)人員生命健康的并發(fā)癥和一些不可預(yù)測(cè)的特殊情況為口腔科突發(fā)醫(yī)療緊急事件。本次調(diào)研結(jié)果顯示：不同類別口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力達(dá)標(biāo)情況不盡相同，不同級(jí)別、不同性質(zhì)、不同地域分布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)情況存在差異，三級(jí)、二級(jí)、公立、城區(qū)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)情況好于一級(jí)未定級(jí)、民營(yíng)、郊區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；聚焦于急救知識(shí)點(diǎn)，同樣存在不同級(jí)別、不同性質(zhì)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)情況存在差異的現(xiàn)象。由此可見(jiàn)，民營(yíng)、規(guī)模小的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力比較欠缺，究其原因可能與民營(yíng)、規(guī)模小的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員重視不足、缺乏其他綜合科室經(jīng)歷、缺乏急救知識(shí)培訓(xùn)、急救知識(shí)未及時(shí)更新、急救操作缺少實(shí)操演練等因素有關(guān)。然而，一旦發(fā)生心博驟?；蚰X血管意外這類危險(xiǎn)性和致死率很高的突發(fā)醫(yī)療事件，規(guī)模較大的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)有急診科、麻醉科等科室支持，能及時(shí)到位并正確處置，但小規(guī)模的民營(yíng)口腔診所、門(mén)診部卻無(wú)相關(guān)急救人員的支持，因此，小規(guī)模的民營(yíng)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身更需具備突發(fā)醫(yī)療事件的判斷及緊急處置能力。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是全體醫(yī)務(wù)人員臨床工作中必須掌握的技能?！翱谇毁|(zhì)控中心”自2014年起常態(tài)化開(kāi)展口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理培訓(xùn)，至今已培訓(xùn)20余場(chǎng)次，培訓(xùn)學(xué)員1600余人次，培訓(xùn)包括理論內(nèi)容及實(shí)踐內(nèi)容，理論內(nèi)容即口腔門(mén)診突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理,實(shí)踐內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇急救包必備用品及使用、除顫儀的使用、氧氣裝置的使用及心電監(jiān)護(hù)儀的使用，85%以上的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容能滿足臨床需求，提示在未來(lái)培訓(xùn)工作中，口腔質(zhì)控中心培訓(xùn)名額分配、培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)、培訓(xùn)時(shí)間安排、培訓(xùn)形式上應(yīng)向規(guī)模較小的、民營(yíng)、郊區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。

3.2 共同努力促進(jìn)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力的提高 口腔診療過(guò)程中突發(fā)醫(yī)療緊急事件如不及時(shí)救治可能會(huì)對(duì)患者造成不可逆?zhèn)Α?guó)外研究認(rèn)為，90%的突發(fā)醫(yī)療緊急事件是可以預(yù)防和避免的。本研究評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力整體達(dá)標(biāo)率僅為66.27%，總體達(dá)標(biāo)率不高；具體到急救知識(shí)點(diǎn)，電除顫的達(dá)標(biāo)率僅為35%左右，腦血管病體位達(dá)標(biāo)率不足40%。分析原因：一是與口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重癥患者較少，多數(shù)患者的身體健康狀況良好，醫(yī)務(wù)人員警惕性較低有關(guān)；二是口腔門(mén)診醫(yī)護(hù)人員急救實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)少；三是口腔專業(yè)醫(yī)生在本科學(xué)習(xí)期間，急救醫(yī)學(xué)并沒(méi)有作為獨(dú)立的課程來(lái)學(xué)習(xí)，缺乏急救知識(shí)，全身用藥的考慮不成熟。基于此，行業(yè)管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,為機(jī)構(gòu)提供明確的急救設(shè)備設(shè)施和藥品的儲(chǔ)備、應(yīng)用及管理指導(dǎo)，督促機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行急救管理“四定”方針，既要定人管理、定時(shí)培訓(xùn)、定期考核、定期檢查。研究指出，知識(shí)體系和急救技能的不足以及缺乏，均可通過(guò)科學(xué)規(guī)范化的培訓(xùn)進(jìn)行彌補(bǔ)，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),強(qiáng)制其掌握并更新急救知識(shí)，覆蓋不同層面的口腔從業(yè)人員。Spooner BB等研究發(fā)現(xiàn)，受訓(xùn)者CPR技能在培訓(xùn)6周后下降明顯；3個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)遺忘；如果超過(guò)1年不進(jìn)行再次培訓(xùn)或者相關(guān)訓(xùn)練，技能會(huì)降低至人群平均水平，對(duì)臨床急救幾乎沒(méi)有意義；故“口腔質(zhì)控中心”每3個(gè)月開(kāi)展一次常態(tài)化口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理培訓(xùn)，下沉至區(qū)級(jí)口腔質(zhì)控組織，充分發(fā)揮培訓(xùn)基地的作用，橫向到邊，縱向到底，通過(guò)低劑量高頻次訓(xùn)練保持醫(yī)務(wù)工作人員CPR技能及突發(fā)醫(yī)療事件預(yù)防與處理能力，在不斷的培訓(xùn)、模擬演練及考核中，使處置過(guò)程逐步規(guī)范化，形成固定流程，成為口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件的行為準(zhǔn)則。另外，口腔醫(yī)師本科的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐均以口腔醫(yī)學(xué)為主，綜合臨床的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，相關(guān)的急救技能也比較薄弱，有研究表明，僅88.3%的醫(yī)師通過(guò)醫(yī)院實(shí)習(xí)期間或者學(xué)校學(xué)習(xí)期間參加過(guò)急救相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，口腔醫(yī)師在校、實(shí)習(xí)、規(guī)培、崗前培訓(xùn)及繼續(xù)教育等階段均應(yīng)接受急救實(shí)踐的訓(xùn)練。

3.3 存在問(wèn)題及建議 “口腔質(zhì)控中心”經(jīng)過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，《北京市口腔急救流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中尚缺少一些口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須掌握的基本急救技能知識(shí)點(diǎn)，如急救設(shè)備、藥品的配備和使用等。因此，“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中有些知識(shí)點(diǎn)可能需要進(jìn)一步調(diào)整，擬增加口腔門(mén)診部、診所必備急救設(shè)備和藥品相關(guān)內(nèi)容，使之更具全面性和適用性。另外，2020年10月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布了新版心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南，在《2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》基礎(chǔ)上進(jìn)行了內(nèi)容更新，將根據(jù)更新內(nèi)容對(duì)“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行修訂。