杜興隆，江 艷，方慶偉，張遠(yuǎn)其，楊冠龍

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院整形美容科，貴州 貴陽 550000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 鄭州 450000；3.溫州市天寧醫(yī)院燒傷整形科，浙江 溫州 325000；4.州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科，河南 鄭州 450000）

瘢痕性下瞼外翻（cicatricial lower eyelid ectropion）是一種由于瞼緣離開眼球，部分或全部下眼瞼結(jié)膜或球結(jié)膜向外顯露的異常狀態(tài)，比較嚴(yán)重的下瞼外翻常常會導(dǎo)致患者眼瞼閉合不全，其主要發(fā)病原因一般是外傷、感染導(dǎo)致患者眼瞼周圍皮膚軟組織缺失后再經(jīng)過愈合而形成的。輕度的下瞼外翻一般影響不大，而重度的下瞼外翻則是整個眼瞼向外翻轉(zhuǎn)，并暴露出結(jié)膜和角膜，眼睛比較容易受到外界刺激而出現(xiàn)疼痛、結(jié)膜充血、肥厚等癥狀，患者常感覺角膜干燥，嚴(yán)重者則患上暴露性角膜炎，甚至影響視力。該病繼續(xù)進(jìn)展不但影響美觀，還會繼發(fā)眼睛溢淚、干眼癥等。目前該病治療方法主要有常規(guī)手術(shù)和眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)，常規(guī)手術(shù)由于手術(shù)時間長，創(chuàng)口大，術(shù)后常有并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)用有局限性，不僅如此患者需常年在結(jié)膜囊內(nèi)涂抹抗生素眼膏防止眼球干燥，因此會給患者生活帶來諸多不便。而眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)近年來在臨床上被廣泛使用，這種手術(shù)時間短，創(chuàng)口小恢復(fù)快，能夠很好的增加患者下瞼的水平張力，而且術(shù)后效果更好，不容易復(fù)發(fā)?；诖?，本研究選取28例瘢痕性下瞼外翻患者作為研究對象，探討眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)對該病的治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月30日-2021年4月30日我院收治的28例瘢痕性下瞼外翻患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和治療組，各14例。其中常規(guī)組男8例，女6例；年齡18～57歲，平均年齡（42.67±4.79）歲。治療組男9例，女5例；年齡18～56歲，平均年齡（42.79±4.90）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意且簽署知情同意書

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性均較高；②臨床資料齊全；③能夠和醫(yī)生正常交流。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中途無故退出此次研究；②存在精神疾?。虎鄞嬖诩毙月愿腥炯膊〉幕颊?；④有嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤有肝腎功能嚴(yán)重障礙的患者；⑥腫瘤患者；⑦自身免疫疾病。

1.4 手術(shù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療，在患者瘢痕兩側(cè)切出一個三角形皮瓣，皮瓣高度根據(jù)下瞼外翻程度而定，切開夾角務(wù)必小于60°，將皮下組織分離，切出創(chuàng)面內(nèi)部多余瘢痕組織，將一些導(dǎo)致外翻的牽引力松懈；之后分離創(chuàng)面四周皮下組織，縫合V型皮瓣下角成Y型，縫合。

治療組實(shí)施眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)進(jìn)行治療，先給予患者全身或局部麻醉，在保留瞼板部輪匝肌的前提下在睫毛下1.0～2.0 mm切開皮膚，并實(shí)施皮下銳性分離；之后顯露眼部皮膚軟組織缺損范圍，在超過瞼板下緣邊后，沿著肌肉深的一面繼續(xù)朝尾側(cè)端分離，指導(dǎo)攣縮的瘢痕組織徹底松懈。如果有下瞼退縮的患者，還需松解眼瞼中層（眶隔及瞼囊筋膜）或眶骨膜的瘢痕粘連；針對下瞼縮肌斷裂、分離的患者，修復(fù)之后實(shí)施外眥瞼板條技術(shù)行外眥錨著術(shù)，并將瞼板縮短5.0～8.0 mm，利用4-0針PDS線固定外眥于比健側(cè)略高的眶骨膜上，將外翻且移位的下瞼復(fù)位，后結(jié)合患者眼部軟組織缺損范圍和上瞼皮膚松弛情況選擇皮瓣供區(qū)。若內(nèi)外眥缺損均較大，選取雙側(cè)蒂皮瓣；若缺損鄰近內(nèi)眥，選取鼻側(cè)蒂眼輪匝肌皮瓣；若缺損鄰近外眥，選取顳側(cè)蒂眼輪匝肌皮瓣；若是上瞼皮膚松的老年患者，選取上瞼部位作為供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣；若創(chuàng)面皮膚缺損大于上瞼能提供的皮膚范圍時，選取顳側(cè)眼輪匝肌蒂皮瓣或鼻側(cè)眼輪匝肌蒂皮瓣。針對上瞼部位肌蒂皮瓣選取，需切開上瞼皮膚和眼輪匝肌，于遠(yuǎn)端掀起眼輪匝肌后，在其深面分離，蒂部保留全層肌肉。若要分離顳側(cè)眼輪匝肌蒂皮瓣，皮瓣中、遠(yuǎn)端只保留皮下組織，在顳淺筋膜表面分離，防止損傷面神經(jīng)，鄰近蒂部時在眼輪匝肌深面分離，保留充足的蒂部肌層，并充分松解蒂部周圍組織，避免旋轉(zhuǎn)時蒂部張力過大而影響血供。上述操作結(jié)束后徹底止血，以6-0可吸收線縫合皮下組織，7-0縫合表皮；之后適當(dāng)包扎，防止蒂部受壓迫。供區(qū)直接縫合即可，受區(qū)留置負(fù)壓引流片保存24～48 h?；颊咝g(shù)后72 h內(nèi)口服抗生素，1 d后換藥，同時觀察患者皮瓣血液情況，眼瞼閉合程度、肉芽增生程度等。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5.1 臨床療效 術(shù)后1、3、6、9月積極回訪，觀察患者眼瞼形態(tài)、功能和復(fù)發(fā)情況。依據(jù)WHO編制的關(guān)于瘢痕性下瞼外翻治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定：經(jīng)過治療后患者的下瞼外翻情況完全消失，臨床癥狀和體征顯著改善為顯效；經(jīng)過治療后患者的下瞼外翻情況基本消失，臨床癥狀和體征基本改善為有效；經(jīng)治療后患者的癥狀及無改善甚至惡化為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 并發(fā)癥 包括視物模糊、眼角處眼瞼腫脹、術(shù)后瘢痕、感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

瘢痕性瞼外翻主要是因?yàn)榛颊哐鄄€內(nèi)外層結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，眼瞼附近的瘢痕組織牽拉導(dǎo)致的瞼外翻，外傷、燒傷、感染等都會導(dǎo)致眼瞼在外力的作用下翻轉(zhuǎn)，最終眼瞼垂直方向的淺層組織缺損。瞼外翻的程度可分為輕度、中度和重度，其中重度是指整個瞼結(jié)膜完全翻轉(zhuǎn)，眼睛下穹隆消失不見；中度是指瞼結(jié)膜外翻但是下穹隆仍在；輕度是指眼瞼和眼球分離。輕度的瘢痕性瞼外翻尚且無需手術(shù)，可通過瞼板前注射玻尿酸、脂肪填充、點(diǎn)陣激光結(jié)合5-Fu局部瘢痕作早期治療。而中重度的患者必須手術(shù)治療，主要原理是通過手術(shù)將眼瞼淺層垂直長度加長，去除該方向的牽拉力量，雖然局部皮瓣是一種比較好的辦法，但是針對嚴(yán)重的患者還需要植皮手術(shù)。在臨床操作過程中，局部皮瓣長寬比例等常常受限。眼輪匝肌蒂皮瓣肌肉的血運(yùn)豐富，皮瓣長寬比可達(dá)到5∶1，且轉(zhuǎn)移方式靈活，因此成為治療瘢痕性瞼外翻最佳方法。一般來說，大部分瘢痕性下瞼外翻的患者主要是眼瞼淺層組織消失，但是有部分年紀(jì)大的患者其眼瞼肌肉松弛、還合并有下眼瞼退縮，此類患者的下瞼張力也很弱，因此加強(qiáng)患者垂直方向的張力至關(guān)重要，而通過垂直方向牽拉，部分患者早期也有不同程度的復(fù)發(fā)，因此需要借助皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合下瞼水平張力來預(yù)防復(fù)發(fā)。

外眥錨著術(shù)主要是為了保證眼瞼在外眥能夠固定牢固，外側(cè)瞼板條技術(shù)就能夠很好地固定外眥，該技術(shù)通過縮短患者外眥進(jìn)而收緊下瞼緣，也有支撐下瞼的作用。在對于老年性瞼外翻以及麻痹性瞼外翻的治療中，就是通過縮短下瞼來增加下瞼水平方向張力的方法，這個方法也可以用于矯正下瞼水平張力，經(jīng)典手術(shù)是 Kuhnt-Szymanowski法，將患者三角形瞼板結(jié)膜瓣增加切除，之后其眼瞼的水平長度縮短，進(jìn)而水平張力。此方法的核心是通過切除下瞼緣外側(cè)的皮膚和結(jié)膜形成瞼板條，將減半條固定于患者外側(cè)眶緣骨膜上，在提供支撐的同時，還能將移位的下瞼組織復(fù)位，既往研究表示，采用橫向切除縮短瞼板，同時向水平方向?qū)⒉€板表面肌皮瓣垂直翻轉(zhuǎn)，這樣可同時收緊下瞼緣還能修復(fù)下瞼垂直方向的皮膚缺失，這個手術(shù)操作的時候需切除部分瞼板，有可能破壞患者瞼板腺功能，也有可能造成眼瞼凹陷。因此手術(shù)前一定要充分對患者淺層軟組織的缺損以及上瞼可提供的皮膚量進(jìn)行評估，在實(shí)際手術(shù)中，松懈瘢痕后，瘢痕導(dǎo)致的缺失軟組織比預(yù)測的要多，因此需要先將瘢痕松懈，之后用外眥錨著術(shù)將患者眼瞼恢復(fù)正常位置，其次才是皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣的設(shè)計(jì)也需要根據(jù)缺損區(qū)的面積而定。但是部分年長患者上瞼皮膚面積不足，主要選擇顳部以及鼻唇溝部位設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣，防止術(shù)后因?yàn)樯喜€皮膚缺失造成的眼瞼閉合不夠，此外，老年患者上瞼皮膚松弛，能夠提供良好的皮瓣供區(qū)。在分離皮瓣蒂部時，為了防止術(shù)后供血出現(xiàn)障礙，應(yīng)保留較寬的眼輪匝肌。本研究結(jié)果顯示，采取眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)進(jìn)行治療的患者其治療有效率高于對照組的50.00%（P＜0.05），且治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示相比常規(guī)手術(shù)，眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)切口小、手術(shù)時間短，從而降低皮瓣暴露時間，最大限度避免傷害患者眼周血管和神經(jīng)，提高治愈成功率，并且患者也不必在術(shù)后長期涂抹抗生素眼膏；此外，該手術(shù)能更快修復(fù)皮下蒂遺留創(chuàng)面，促進(jìn)血液回流，降低并發(fā)癥發(fā)生，操作靈活且副作用小，而常規(guī)手術(shù)雖然也能修復(fù)創(chuàng)面，但同時也增加術(shù)后感染的幾率。因此，眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)在治療下瞼外翻治療中比常規(guī)手術(shù)更有優(yōu)勢。

綜上所述，眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合外眥錨著術(shù)對瘢痕性下瞼外翻的治療效果確切，且能預(yù)防術(shù)后病情復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。