——張 磊 王文華* 李 甜

衛(wèi)生人力資源是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，也是政府實(shí)現(xiàn)國民健康的最主要載體，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)起到?jīng)Q定性作用[1]。在衛(wèi)生人力資源數(shù)量得到保障后，衛(wèi)生人力資源的可及性(即合理的分布)是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人力資源價(jià)值的首要條件[2]，如何科學(xué)、合理、公平地配置衛(wèi)生人力資源已成為各國政府關(guān)注的重要命題。本研究運(yùn)用集聚度指標(biāo)從地理、人口和經(jīng)濟(jì)分布綜合評(píng)價(jià)陜西省各地市、各地區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置公平性，為優(yōu)化陜西省衛(wèi)生人力資源配置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究所用的陜西省衛(wèi)生人力資源有關(guān)數(shù)據(jù)來自2015年-2020年《陜西省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，陜西省各地市人口和行政區(qū)劃面積數(shù)據(jù)來源于《陜西統(tǒng)計(jì)年鑒》和陜西省政府網(wǎng)站公開數(shù)據(jù)[3]。選取衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)作為衛(wèi)生人力資源統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

按照陜西省統(tǒng)計(jì)局地區(qū)分組方法，將陜西省劃分為關(guān)中地區(qū)、陜南地區(qū)和陜北地區(qū)。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 衛(wèi)生資源集聚度 衛(wèi)生資源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree,HRAD)是指某地域占全部評(píng)價(jià)區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源總量的比重[4-5]。公式:

式中：HRADi指的是某地區(qū)i的衛(wèi)生資源集聚度，HRi代表某地區(qū)i的衛(wèi)生資源數(shù)量，本研究中是指衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)，Ai表示某地區(qū)i的土地面積，HR表示陜西省的衛(wèi)生資源總量，A表示陜西省的土地面積。

1.2.2 人口集聚度和經(jīng)濟(jì)集聚度 應(yīng)用衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度(Population Agglomeration Degree,PAD)、經(jīng)濟(jì)集聚度(Economic Agglomeration Degree,EAD)的比值，綜合評(píng)價(jià)地理、人口和經(jīng)濟(jì)因素對(duì)衛(wèi)生資源配置公平性的影響。人口(經(jīng)濟(jì))集聚度是指某地域占全部評(píng)價(jià)區(qū)域1%的地理面積上集聚的人口(經(jīng)濟(jì))比重[6]，計(jì)算公式為:

式中：PADi/EADi指得是某地區(qū)i的人口集聚度或經(jīng)濟(jì)集聚度，Pi是代表某地區(qū)i的人口數(shù)量，P是陜西省的人口數(shù)量，Ai則是某地區(qū)i的土地面積，A表示陜西省的土地面積，Ei表示某地區(qū)i的生產(chǎn)總值，E表示陜西省的生產(chǎn)總值。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)HRADi=1時(shí)，表示該測評(píng)區(qū)域內(nèi)不同組間的衛(wèi)生資源按照地理面積分布處于絕對(duì)公平；當(dāng)HRADi>1時(shí)，表示該地區(qū)的衛(wèi)生資源按地理面積配置較為充足，地理可及性較好；當(dāng)HRADi<1時(shí)，則說明該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置較為短缺，地理可及性較差[7]。

當(dāng)HRADi/PADi(EADi)=1時(shí)，表示該測評(píng)區(qū)域內(nèi)不同組間的衛(wèi)生資源按照人口(經(jīng)濟(jì))分布處于絕對(duì)公平；當(dāng)兩者比值>1時(shí)，表明集聚的衛(wèi)生資源相比集聚的人口(經(jīng)濟(jì))而言是過剩的；當(dāng)兩者比值<1時(shí)，說明集聚的衛(wèi)生資源相比集聚的人口(經(jīng)濟(jì))而言是不足的[7]。

2 結(jié)果

2.1 陜西省衛(wèi)生人力資源配置基本情況

2015年-2019年，陜西省衛(wèi)生人力資源總體呈現(xiàn)增長趨勢。截至2019年底，陜西省衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)達(dá)353 840人，5年年平均增長率為7.4%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)108 685人，5年年平均增長率為8.13%；注冊護(hù)士達(dá)150 423人，5年年平均增長率為9.58%。人均擁有量上，2019年陜西省每千常住人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員為9.13人(全國7.27人)，每千常住人口擁有的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為2.80人(全國2.77人)，每千常住人口擁有的注冊護(hù)士為3.88人(全國3.18人)，醫(yī)護(hù)比為1:1.38(全國1:1.15)?？傮w而言，陜西省衛(wèi)生人力資源配置數(shù)量和每千人口擁有量略高于全國平均水平，數(shù)量相對(duì)充足。

2.2 陜西省衛(wèi)生人力資源集聚度分析

地理配置上，陜西省各地市、各地區(qū)衛(wèi)生人力資源分布差異明顯。2019年，西安、咸陽、銅川和渭南的3類衛(wèi)生人力資源集聚度遠(yuǎn)大于1，按地理面積配置較為充足，公平性較高。與之相比，漢中、安康、商洛、延安和榆林的集聚度低于0.5，衛(wèi)生人力資源相對(duì)地理面積嚴(yán)重不足，地理可及性較差。西安的衛(wèi)生人力資源集聚度最高，分別為6.477、7.227、7.043，延安最低，西安單位面積上的衛(wèi)生人力資源數(shù)量是延安的20余倍，資源配置按地理分布極不均衡。見表1。

2.3 陜西省衛(wèi)生人力資源集聚度與人口、經(jīng)濟(jì)集聚度的比較分析

陜西省各地市衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比值介于0.663和1.383之間。商洛的比值最低，分別為0.743、0.733和0.663，說明按當(dāng)?shù)鼐奂娜丝趤砜?，商洛衛(wèi)生人力資源最為不足。銅川和西安的比值最高，說明按當(dāng)?shù)鼐奂娜丝趤砜?，衛(wèi)生人力資源最為充足。寶雞和榆林的比值均趨向于1，分布較為均衡(表1)。

陜西省各地市衛(wèi)生人力資源集聚度與經(jīng)濟(jì)集聚度的比值處于0.494到1.998之間，總體差異較大。銅川的比值最高，分別達(dá)到1.947、1.758和1.998，榆林的最低，分別為0.508、0.494和0.514。西安、延安和榆林的集聚度比值小于1，說明按當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平來看，西安、延安和榆林衛(wèi)生人力資源尚不充足，按經(jīng)濟(jì)配置的公平性較差(表1)。

2.4 2015年-2019 年陜西省衛(wèi)生人力資源配置發(fā)展趨勢分析

總體而言，陜西省各地市、各地區(qū)衛(wèi)生人力資源按人口配置的公平性最佳，按地理配置的公平性最差。根據(jù)關(guān)中、陜南和陜北地區(qū)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算2015年-2019年關(guān)中、陜南和陜北地區(qū)的衛(wèi)生人力資源集聚度。從變化趨勢來看，2015年-2019年陜西省衛(wèi)生人力資源按地理配置的公平性未得到明顯改善，各地區(qū)間分布仍不均衡。陜北地區(qū)3類衛(wèi)生人力資源集聚度呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，陜南地區(qū)呈現(xiàn)波動(dòng)態(tài)勢，關(guān)中地區(qū)從2017年起呈現(xiàn)逐年上升趨勢，5年間均未發(fā)現(xiàn)明顯變化(圖1)。

圖1 2015年-2019年陜西省衛(wèi)生人力資源集聚度變化情況

圖2 2015年-2019年陜西省衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度比值變化情況

表1 2019年陜西省各地市衛(wèi)生人力資源集聚度

從衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比值來看，陜北地區(qū)呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢，逐漸遠(yuǎn)離1，陜南地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的集聚度比值逐年下降。這說明陜北地區(qū)衛(wèi)生人力資源和陜南地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員按人口配置的公平性在下降，難以滿足當(dāng)?shù)厝丝诘木歪t(yī)需求(圖2)。

從衛(wèi)生人力資源集聚度與經(jīng)濟(jì)集聚度的比值來看，關(guān)中地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士的集聚度比值基本呈現(xiàn)上升趨勢，陜北地區(qū)呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢，均逐漸遠(yuǎn)離1。這說明關(guān)中和陜北地區(qū)衛(wèi)生人力資源按經(jīng)濟(jì)配置的公平性趨于不合理，需進(jìn)一步優(yōu)化。陜南地區(qū)呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢，公平性在提高，說明資源配置趨于合理(圖3)。

圖3 2015年-2019年陜西省衛(wèi)生人力資源集聚度與經(jīng)濟(jì)集聚度比值變化情況

3 討論

3.1 陜西省衛(wèi)生人力資源持續(xù)增長，但仍需加大培養(yǎng)力度

本研究顯示，2015年-2019年，陜西省衛(wèi)生人力資源總量、每千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)量持續(xù)增長，略高于全國同期平均水平，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士數(shù)已提前達(dá)到2016年陜西省人民政府辦公廳印發(fā)《陜西省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃及資源配置標(biāo)準(zhǔn)(2016-2020年)》中指標(biāo)要求，但低于北京、上海、浙江等地，衛(wèi)生人力資源還存在一定缺口，與日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求還存在差距。醫(yī)護(hù)比有所改善，但與WHO和世界銀行倡導(dǎo)的1:2～1:4的醫(yī)護(hù)比還有較大差距[8]。此外，既往對(duì)我國各省衛(wèi)生人力資源集聚度的研究顯示[7]，2016年上海市衛(wèi)生人力資源集聚度高達(dá)31.623，陜西省衛(wèi)生人力資源集聚度為1.569，居于全國第19位，其衛(wèi)生人力資源按地理面積配置水平低于全國平均水平，公平性較差。因此，應(yīng)繼續(xù)加大衛(wèi)生人力資源投入，加大培養(yǎng)和引進(jìn)力度，減少人力資源流失，優(yōu)化人力資源隊(duì)伍，滿足陜西省衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.2 陜西省衛(wèi)生人力資源按地理配置公平性最差，但人口公平性較好

已有研究顯示[6-7，9-10]，我國省級(jí)層面各類別衛(wèi)生人力資源按地理配置公平性差異較大，人口公平性優(yōu)于地理公平性，2011年-2016年我國各省按地理配置的衛(wèi)生人力資源公平性在逐步提高和改善。

與全國配置現(xiàn)狀相似，本研究顯示，陜西省衛(wèi)生人力資源按人口配置公平性較好，但按地理配置差異顯著，公平性較差。關(guān)中地區(qū)擁有省內(nèi)大部分衛(wèi)生人力資源，衛(wèi)生人力集聚度遠(yuǎn)大于1，其中陜西省省會(huì)城市西安(副省級(jí)城市)衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度高達(dá)6.477，高于2018年浙江省省會(huì)城市杭州(副省級(jí)城市)的1.514和2014年河南省鄭州市(國家中心城市)的3.605[1,11]。陜南和陜北地區(qū)則是衛(wèi)生資源配置的薄弱環(huán)節(jié)，衛(wèi)生人力集聚度遠(yuǎn)小于1，缺乏充足的衛(wèi)生技術(shù)人員，且5年來未得到改善。分析主要原因，首先是我國衛(wèi)生人力資源長期按人口進(jìn)行配置，資源配置時(shí)對(duì)地理因素重視程度不夠，導(dǎo)致資源地理不公平性顯著。其次，陜西省地形復(fù)雜，陜北是黃土高原區(qū)，陜南是秦巴山區(qū)，區(qū)域面積大，但經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相比關(guān)中地區(qū)較為落后，人口密度相對(duì)稀疏，工作生活環(huán)境欠理想，難以吸引人才，導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源數(shù)量和質(zhì)量等方面與關(guān)中地區(qū)有較大差距。最后，人口和經(jīng)濟(jì)的富集使西安集聚了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源?！昂缥?yīng)”[12]一方面吸引全省乃至西北地區(qū)患者前往西安就醫(yī)，從而刺激其衛(wèi)生人力資源的陡增；另一方面，吸引了其他地市的衛(wèi)生人力資源，加劇地理分布不公平性。因此，政府在進(jìn)行衛(wèi)生人力資源配置規(guī)劃時(shí)，要充分考慮人口、地理和經(jīng)濟(jì)因素，更加重視地理因素對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和利用的影響[13]。

3.3 地理公平性較好地區(qū)應(yīng)限制單體醫(yī)院規(guī)模，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力布局

西安、銅川、咸陽、寶雞、渭南等地市衛(wèi)生人力資源按地理配置較為充足，地理可及性較高，尤其是西安市。針對(duì)這些地區(qū)的政策制定中，不能單純追求衛(wèi)生人力資源總量增長，應(yīng)側(cè)重地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)和分布優(yōu)化，提高衛(wèi)生人力資源利用效率。一是應(yīng)限制單體醫(yī)院規(guī)模，減少單體大型綜合醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生人力資源和患者的“虹吸效應(yīng)”，避免加劇地理分布不公平性。二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局時(shí)應(yīng)為不同規(guī)模、不同層級(jí)、不同?？漆t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留發(fā)展空間，引導(dǎo)衛(wèi)生資源包括衛(wèi)生人力資源在市域、縣域內(nèi)合理分布。三是合理利用規(guī)模優(yōu)勢，推進(jìn)省域內(nèi)、市域內(nèi)、縣域內(nèi)醫(yī)療資源共享，統(tǒng)籌建設(shè)好不同層級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、檢驗(yàn)中心、影像中心、病理診斷中心和疑難危重疾病會(huì)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡分布。

3.4 地理公平性較差地區(qū)應(yīng)綜合施策，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性

漢中、安康、商洛、延安和榆林等地區(qū)衛(wèi)生人力資源按地理分布公平性較差，且多是山區(qū)和貧困地區(qū)，區(qū)域面積大，自然條件差，交通不便，經(jīng)濟(jì)落后，基層衛(wèi)生人力資源缺口較大，衛(wèi)生人力資源和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性較差。在這些地區(qū)，一是加大投入，增加衛(wèi)生人力資源數(shù)量。加強(qiáng)對(duì)服務(wù)面積的考慮，探索根據(jù)服務(wù)面積、服務(wù)人口、工作量等因素綜合確定各地市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村的衛(wèi)生人力資源編制數(shù)量；同時(shí)，通過加大這些地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)和定向招聘項(xiàng)目力度，加大人才引進(jìn)優(yōu)惠政策力度，吸引衛(wèi)生人力資源向陜南、陜北地區(qū)流動(dòng)，逐步縮小地區(qū)間差異。二是改善村衛(wèi)生室工作生活環(huán)境，解決村醫(yī)工作環(huán)境、薪酬待遇、職稱晉升、養(yǎng)老等問題，提高基層醫(yī)療崗位吸引力，減少基層衛(wèi)生人力資源流失，真正使人才“招得來、留得住”。三是加大信息化建設(shè)力度，指導(dǎo)村衛(wèi)生室利用遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化手段，打破地域限制，做好基層首診與轉(zhuǎn)診，縮小偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)距離與差距。