—— 李春峰 付少杰

“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的重要運行模式，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”運行模式的探索尚處于初級階段[1]。探究“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)，理論上有助于推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”運行模式的研究，實踐中有助于提升“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的質(zhì)量。1995年，美國的研究團隊提出“家庭醫(yī)院”的設(shè)想并開始系統(tǒng)研究，伴隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的智慧化發(fā)展，至今已形成了成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)院”運行模式，并有走向“居家健康醫(yī)療高端服務(wù)”的新趨勢。本研究通過介紹美國“家庭醫(yī)院”項目，探討其對我國“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)的啟示。

1 美國“家庭醫(yī)院”項目

1.1 HaH項目研究概述

HaH(Hospital at Home)項目是美國最早研發(fā)的“家庭醫(yī)院”項目之一，是約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作研發(fā)的項目。1995年，Bruce Leff帶領(lǐng)團隊開始研究“家庭醫(yī)院”，意義在于：通過在家中為患者提供急診護理，緩解醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力[2]，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

團隊對“家庭醫(yī)院”項目進行了系統(tǒng)性研究，該項目的可行性分析結(jié)果被美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Center for Medicare & Medicaid Services,CMS)采納。項目研究成果集中在四個方面：第一，界定“家庭醫(yī)院”的服務(wù)范圍。“家庭醫(yī)院”是指在家中治療患有選定性疾病的老年患者，為其提供完備的醫(yī)療、護理的診療模式，達到與醫(yī)院護理環(huán)境相當?shù)淖o理標準[3-4]。第二，對17名接受“家庭醫(yī)院”診療服務(wù)的患者進行調(diào)研。結(jié)果表明，“家庭醫(yī)院”的診療費用為醫(yī)院診療費用的60%，“家庭醫(yī)院”有益于降低患者的再住院率，提高患者的生活質(zhì)量[5]。第三，對455名接受“家庭醫(yī)院”診療服務(wù)的患者進行兩年跟蹤監(jiān)測，并作出項目的可行性報告。報告指出，相較于醫(yī)院診療，接受“家庭醫(yī)院”診療服務(wù)的患者平均診療費用低5 081美元～7 480美元[6]，住院時間短3.2 d～4.9 d[6]，并且較少出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。第四，對接受“家庭醫(yī)院”診療服務(wù)的患者家屬進行延伸調(diào)研。調(diào)研結(jié)果表明，“家庭醫(yī)院”不會將護理負擔轉(zhuǎn)移到患者家屬的身上[8]。

1.2 HaH項目的運營模式

2009年起，Bruce Leff團隊開始著手“家庭醫(yī)院”項目的推廣應(yīng)用[9]。“家庭醫(yī)院”項目由專業(yè)的基金會進行商業(yè)化運營，基金會為項目注冊了HaH品牌商標。Bruce Leff團隊負責HaH項目的技術(shù)支持，包括項目進階發(fā)展的可行性分析和“第三方醫(yī)療團隊”服務(wù)。“第三方醫(yī)療團隊”為合作醫(yī)療機構(gòu)的“家庭醫(yī)院”患者提供診療服務(wù)，同時對合作醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)[10]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)通過加盟的方式獲得HaH項目的技術(shù)支持，為約16 km范圍內(nèi)的患者提供“家庭醫(yī)院”診療服務(wù)。HaH項目已經(jīng)在新墨西哥州、賓夕法尼亞州等地區(qū)的退伍軍人醫(yī)療中心和健康服務(wù)中心推廣。

HaH項目的運營模式有三大亮點：亮點一，商業(yè)基金會、研究團隊、基層醫(yī)療機構(gòu)三方合作運營，各自發(fā)揮優(yōu)勢，這有益于項目的最優(yōu)化發(fā)展。研究團隊為基層醫(yī)療機構(gòu)提供科研成果和技術(shù)支持，基層醫(yī)療機構(gòu)為研究團隊提供更廣闊的研究平臺，商業(yè)基金會為項目提供可持續(xù)的運營保障；亮點二，HaH項目打造了專業(yè)的“第三方醫(yī)療團隊”，為合作的醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)，這有益于緩解基層醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力，提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)水平；亮點三，與退伍軍人醫(yī)療中心的合作，這有益于提升HaH項目對患者及家屬心理健康方面的服務(wù)能力。在面向退伍軍人的診療服務(wù)中，心理健康疏導(dǎo)很重要，這使得HaH項目創(chuàng)建了豐富的患者及家屬心理健康疏導(dǎo)服務(wù)模式。

1.3 HaH項目的“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展

2010年起，HaH項目為了適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展的需要，開發(fā)了一系列“家庭醫(yī)院”工具系統(tǒng)?！凹彝メt(yī)院”工具包包括5個方面：

(1)評估系統(tǒng)。用于評估合作醫(yī)療機構(gòu)，為合作的醫(yī)療機構(gòu)進行項目設(shè)計和預(yù)算估計。(2)臨床服務(wù)實施系統(tǒng)。這是為合作的醫(yī)療機構(gòu)提供的核心服務(wù)，涵蓋了“家庭醫(yī)院”診療服務(wù)全過程需要的軟件系統(tǒng)。比如：“第三方醫(yī)療團隊 ”、咨詢委員會服務(wù)系統(tǒng)、患者入院系統(tǒng)、診療服務(wù)系統(tǒng)(電子醫(yī)療服務(wù)團隊工作記錄、電子病歷審核表等)、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、患者滿意度調(diào)研系統(tǒng)等。(3)患者跟蹤服務(wù)系統(tǒng)。這是為合作的醫(yī)療機構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”技術(shù)支持。比如：防摔系統(tǒng)、心理健康測評系統(tǒng)、3D可視肌肉監(jiān)測技術(shù)等，2020年還開發(fā)了傳染病政策信息及防護指導(dǎo)系統(tǒng)。(4)財務(wù)系統(tǒng)。為合作的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃收費服務(wù)的系統(tǒng)。(5)患者招募和教育系統(tǒng)?；颊哒心架浖楹献鞯尼t(yī)療機構(gòu)提供患者風險評估服務(wù)，降低了醫(yī)療機構(gòu)的責任風險。患者教育工具為合作的醫(yī)療機構(gòu)提供患者及家屬的心理健康疏導(dǎo)服務(wù)。

1.4 美國“家庭醫(yī)院”的發(fā)展方向

“家庭醫(yī)院”的服務(wù)范圍在擴大。除老年康養(yǎng)護理外，心腦血管、癌癥、兒科、婦產(chǎn)科等諸多領(lǐng)域的醫(yī)療團隊都開始試點研究“家庭醫(yī)院”建設(shè)[11-13]。同時，基于美國新醫(yī)療體制，保險公司傾向于接受“家庭醫(yī)院”這種效率高、費用低的項目[14]，這也為“家庭醫(yī)院”擴大了服務(wù)受眾?！凹彝メt(yī)院”服務(wù)范圍擴大的同時更趨向于智慧化發(fā)展。2009年，美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部專門成立國家醫(yī)療信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC)。2010年起，ONC連續(xù)制定了3個美國智慧醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，將智慧醫(yī)療建設(shè)提升到國家規(guī)劃發(fā)展日程上。2020年，在新冠肺炎疫情的特殊形勢下，隨著患者診療意愿的變化，實體醫(yī)療機構(gòu)的局限性凸顯，智慧醫(yī)療手段的需求尤為迫切。美國有很多醫(yī)療機構(gòu)在新冠肺炎疫情特殊時期嘗試“家庭醫(yī)院”的智慧化診療服務(wù)。

2021年5月，梅奧醫(yī)學(xué)院與凱撒醫(yī)療集團合作建設(shè)了一個居家健康醫(yī)療高端服務(wù)項目，該項目由Medically Home公司提供技術(shù)支持。目前，該項目還處于開發(fā)實驗階段。然而，居家健康醫(yī)療高端服務(wù)項目無疑是“家庭醫(yī)院”的創(chuàng)造性變革。一方面，它拓展了“家庭醫(yī)院”的診療服務(wù)范圍。近年來，醫(yī)療團隊的臨床實踐證明，“家庭醫(yī)院”也可以實現(xiàn)老年護理之外的診療服務(wù)[11-13]。這一項目的意義是，它擴展了“家庭醫(yī)院”診療服務(wù)的范圍。另一方面，它將推動“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)院”實現(xiàn)智慧化突破。

2 中國“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”現(xiàn)狀

近年來，國家衛(wèi)生健康委員會先后發(fā)布了《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》《關(guān)于全面推進社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》等多項文件，積極引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)促進護理服務(wù)的改革與發(fā)展。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會確立北京、天津、上海、廣東、江蘇、浙江六地為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點地區(qū)。試點地區(qū)在積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展的過程中，與家庭病床相結(jié)合，積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)，并相繼出臺了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實施工作方案和家庭病床管理辦法，見表1。

表1 試點地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”和家庭病床相關(guān)文件

家庭病床管理與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相結(jié)合，在試點地區(qū)廣泛實踐。結(jié)合試點地區(qū)的經(jīng)驗，各地因地制宜地探索“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)。但我國“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)尚處于初級階段，在建設(shè)探索的過程中還有一些問題需要思考。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”資源配置有待優(yōu)化

“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)存在人員緊張、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不成熟等問題。首先，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員不足是掣肘“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)的重要因素?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)推進家庭病床診療服務(wù)，存在醫(yī)護人員配比不足、診療壓力大等突出問題。數(shù)據(jù)[15]顯示，2020年我國公立醫(yī)院醫(yī)生日均擔負診療6.3人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日均擔負診療13.9人次。多地區(qū)的調(diào)查[16-18]顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員工作任務(wù)繁重，難以保障家庭病床診療服務(wù)的工作質(zhì)量。其次，“互聯(lián)網(wǎng)+”移動終端技術(shù)尚不完善是阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”智慧化發(fā)展的重要因素?；颊叻矫?，“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)體驗感差。家庭病床的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)多數(shù)局限于申請、咨詢等簡單線上操作，智能監(jiān)測、遠程可視設(shè)備等智能化發(fā)展程度低，測量血壓、血糖等診療服務(wù)都需要上門操作。醫(yī)護人員方面，缺乏診療流程必須的“互聯(lián)網(wǎng)+”移動終端技術(shù)。比如，大多數(shù)地區(qū)家庭病床的病歷都是醫(yī)護人員現(xiàn)場手寫，回到社區(qū)醫(yī)院再填寫電子病歷。

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”服務(wù)模式有待擴展

“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)存在服務(wù)范圍小、線上服務(wù)開發(fā)局限等服務(wù)能力不足的問題。首先，大多數(shù)地區(qū)家庭病床醫(yī)護服務(wù)的范圍有限?！渡虾Ｊ屑彝ゲ〈卜?wù)辦法》規(guī)定，家庭病床服務(wù)視醫(yī)囑而定；《北京市互聯(lián)網(wǎng)家居護理服務(wù)項目目錄》中規(guī)定了包括中醫(yī)護理在內(nèi)的7大類、39項護理服務(wù)項目；《深圳市家庭病床管理辦法(試行)》中規(guī)定，包括孕婦孕期、呼吸等系統(tǒng)反復(fù)感染、癌癥等13類患者可以申請家庭病床服務(wù)[19]。除部分試點地區(qū)家庭病床醫(yī)護服務(wù)范圍較廣外，大部分地區(qū)家庭病床僅限于老年護理、骨折牽引、癌癥晚期等類型的醫(yī)護服務(wù)。其次，“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”的服務(wù)方式有限?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+家庭病床”可以借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的便利向患者及家屬提供專業(yè)的居家護理教學(xué)視頻，為患者和家屬提供線上心理健康疏導(dǎo)服務(wù)等。但是，目前大部分地區(qū)的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)還僅局限于診療前服務(wù)。

3 對我國“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)的啟示

3.1 創(chuàng)建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動服務(wù)模式

創(chuàng)建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的服務(wù)模式，可以實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)推進“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”智慧化發(fā)展能力不足，面對這一問題，可以借鑒HaH項目的運營經(jīng)驗，使商業(yè)基金、科研團隊、社區(qū)醫(yī)院各自發(fā)揮優(yōu)勢。建設(shè)初期，醫(yī)院在構(gòu)建智慧醫(yī)院的同時開設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”服務(wù)。建設(shè)家庭病床科室，一要探索“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”的標準化建設(shè)模式，二要與互聯(lián)網(wǎng)公司和醫(yī)療器械公司合作研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)所需的“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)。建設(shè)中期，借助各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，創(chuàng)建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動，在基層醫(yī)療機構(gòu)推進“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”試點建設(shè)。一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院技術(shù)的支撐下能夠提升服務(wù)質(zhì)量；另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)的廣泛探索可以為醫(yī)院的進階研究提供更廣闊的平臺。建設(shè)成熟期，將研究成果與研發(fā)的技術(shù)推廣至醫(yī)聯(lián)體合作的基層醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院家庭病床科室定期對基層醫(yī)療機構(gòu)的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”診療服務(wù)進行調(diào)研和指導(dǎo)，以實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉。

3.2 擴大醫(yī)保支付服務(wù)范圍

擴大醫(yī)保支付服務(wù)范圍，以擴展診療服務(wù)范圍，同時實現(xiàn)收費標準一體化，限制診療費用上漲?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”擴大了醫(yī)保支付服務(wù)范圍，可以借鑒HaH項目的運營經(jīng)驗，研究團隊獲取醫(yī)保資格認定，為合作的基層醫(yī)療機構(gòu)制定收費標準。首先，“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”可以將醫(yī)保支付服務(wù)范圍適當延伸。將醫(yī)保支付服務(wù)范圍內(nèi)、患者需求大、可實現(xiàn)家庭診療的項目納入“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”的服務(wù)范圍。其次，醫(yī)保支付服務(wù)范圍逐步擴大。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”服務(wù)的深入，將與服務(wù)緊密相關(guān)、需求迫切的診療項目納入醫(yī)保支付范圍內(nèi)。最后，“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”服務(wù)實現(xiàn)收費標準一體化，限制診療費用上漲。由醫(yī)院主導(dǎo)規(guī)劃“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”服務(wù)的收費標準，通過醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的服務(wù)模式推進收費標準一體化。醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)共建“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”統(tǒng)籌管理，利益捆綁，相互監(jiān)督、相互促進，有利于限制診療費用上漲。

3.3 打造“第三方醫(yī)療團隊”

打造“第三方醫(yī)療團隊”，以緩解基層醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員配比不足，診療壓力大，導(dǎo)致“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”推進難度大。面對這一問題，可以借鑒HaH項目的運營經(jīng)驗，培養(yǎng)“第三方醫(yī)療團隊”服務(wù)于合作的基層醫(yī)療機構(gòu)。“第三方醫(yī)療團隊”可以有兩種組建方式：一是在醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的服務(wù)模式中，由醫(yī)院專門的家庭病床科室建立“第三方醫(yī)療團隊”；醫(yī)院在與基層醫(yī)療機構(gòu)合作時，“第三方醫(yī)療團隊”既為基層醫(yī)療機構(gòu)的患者提供醫(yī)護服務(wù)，又為基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護工作者提供咨詢、培訓(xùn)等服務(wù)，這可以緩解基層醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力。二是基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)學(xué)院校合作，由醫(yī)學(xué)院校組織建立“第三方醫(yī)療團隊”；醫(yī)學(xué)院校在與基層醫(yī)療機構(gòu)合作時，“第三方醫(yī)療團隊”由臨床實踐教學(xué)老師和有資質(zhì)的臨床實習生組成，由醫(yī)學(xué)院校負責考核、培訓(xùn)“第三方醫(yī)療團隊”?！暗谌结t(yī)療團隊”為基層醫(yī)療機構(gòu)的患者提供醫(yī)護服務(wù)，既能緩解基層醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力，又可以提升臨床實習生的實踐能力。

3.4 研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”工具包

研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”工具包，以提高“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”的綜合診療服務(wù)能力。基層醫(yī)療機構(gòu)的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”服務(wù)范圍有限。面對這一問題，可以借鑒HaH項目的“家庭醫(yī)院”工具包服務(wù)經(jīng)驗。首先，醫(yī)院要形成“打包服務(wù)”的理念。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的服務(wù)模式中，醫(yī)院推進“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”的目的就是在實踐中建立標準和發(fā)現(xiàn)需要，在解決需要的過程中形成全面的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)服務(wù)工具，再將之推廣到基層醫(yī)療機構(gòu)。其次，根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”實踐情況，工具研發(fā)有三個重點攻堅方向：第一，方便患者操作的服務(wù)平臺；第二，方便醫(yī)務(wù)工作者操作的軟件系統(tǒng)(比如：移動電子病歷系統(tǒng)，轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等)，并且能夠?qū)崿F(xiàn)與患者操作平臺的聯(lián)動；第三，更全面的家庭病床服務(wù)內(nèi)容，比如，健康評估系統(tǒng)，技術(shù)操作教學(xué)視頻，心理健康疏導(dǎo)課程等。

4 結(jié)語

誠然，美國的“家庭醫(yī)院”項目與我國的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”項目概念上并非完全一致。但是，二者都是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、減輕患者及家屬負擔的有益嘗試，也同樣面臨著基層醫(yī)療機構(gòu)診療壓力的困境和“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展的新挑戰(zhàn)。我國“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”建設(shè)的理論探索尚處于初級階段，試點地區(qū)的實踐還處在起步探索，了解美國“家庭醫(yī)院”項目特色，可以豐富理論視野，借鑒有益的實踐經(jīng)驗，拓展實踐維度。