——賀婷婷 李 巧 馮 蓓 梁亞紅 謝朝霞 謝小敏*

2020年8月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654號)[1]，其中之一為“住院患者跌倒發(fā)生率”[2]。美國疾病預(yù)防控制中心研究[3]表明，跌倒是導(dǎo)致0歲～19歲兒童和青少年非致命性傷害的主要原因。有文獻(xiàn)[4]顯示，兒科住院患兒日跌倒發(fā)生率約為1.0‰。住院患兒跌倒不僅會導(dǎo)致疼痛、意外傷害，而且會加重原有疾病，延長住院時間，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。采用跌倒風(fēng)險評估量表識別高風(fēng)險患者是預(yù)防跌倒的主要措施之一[6]。我國醫(yī)院在評估患兒跌倒風(fēng)險時多采用自行編制的量表，或使用由成年患者跌倒風(fēng)險評估量表改良后的工具，其適用性和預(yù)測價值難以保證[7]。Humpty Dumpty跌倒量表(Humpty Dumpty Falls Scale，HDFS)[8]和Schmid兒童跌倒評估量表(Schmid Fall Score Tool for Children，SFSTC)[9]是目前國外應(yīng)用較為廣泛的兩種兒童跌倒風(fēng)險評估工具，且在我國已得到初步應(yīng)用[10-11]，但缺乏針對兩種量表預(yù)測價值的研究。本研究通過比較HDFS量表和SFSTC量表對住院患兒跌倒風(fēng)險的預(yù)測價值，探索適合我國住院患兒的跌倒風(fēng)險評估工具，以期為住院患兒跌倒預(yù)防和干預(yù)提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年3月-2021年4月兩所醫(yī)院兒科病區(qū)的4 323例住院患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院患兒；(2)年齡≤14歲；(3)家屬知情同意并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時間<1 d；(2)住院期間轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室；(3)臨床資料不全。將研究對象按照是否發(fā)生跌倒分為發(fā)生跌倒組和未發(fā)生跌倒組。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

(1)一般資料調(diào)查表。由研究者自行編制，內(nèi)容包括住院患兒的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、主要照顧者等。(2)HDFS量表。由Hill-Rodriguez D等[8]于2009年編制，朱海英等[10]于2012年將之漢化。 該量表包含年齡、性別、診斷、認(rèn)知受損、環(huán)境因素、對手術(shù)/麻醉/鎮(zhèn)靜的反應(yīng)、使用藥物等7項(xiàng)評估內(nèi)容，評分范圍為7分～23分，評分越高說明跌倒風(fēng)險越大，評分≥12分為跌倒高風(fēng)險[10]。(3)SFSTC量表。由美國加利福尼亞大學(xué)舊金山兒童醫(yī)學(xué)中心于2005年編制[9]，詹蓉等[11]于2013年將之漢化。該量表包括活動度、生理發(fā)展、排泄、跌落史、用藥等5項(xiàng)評估內(nèi)容，評分范圍為0分～11分，評分越高說明跌倒風(fēng)險越大，評分≥3分為跌倒高風(fēng)險[9，11]。

1.3 資料收集

為保證量表信息采集的準(zhǔn)確性和評估的一致性，在調(diào)查開始前由研究者對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，理論與操作均考核合格方可參與評估。

調(diào)查員于患兒入院時對陪護(hù)人員進(jìn)行宣教，要求其及時向管床護(hù)士報告患兒跌倒或墜床情況，管床護(hù)士于每日晨間、晚間查房時再次詢問陪護(hù)人員，確定患兒當(dāng)日是否發(fā)生跌倒或墜床?；純喝朐汉? h內(nèi)進(jìn)行首次評估，住院期間每日評估1次，發(fā)生跌倒組患兒以發(fā)生跌倒前最近1次評分納入統(tǒng)計(jì)分析，未發(fā)生跌倒組患兒以最高1次評分納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 22.0軟件、MedCalcv 19.6.4軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用ROC曲線下面積(Area Under ROC Curve，AUC)、靈敏度、特異度、約登指數(shù)等指標(biāo)對兩種量表的預(yù)測價值進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料比較

4 323例住院患兒中，有32例發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為0.74%。兩組患兒在住院天數(shù)、疾病診斷、主要照顧者方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、性別方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒HDFS量表和SFSTC量表評分比較

發(fā)生跌倒組患兒HDFS量表和SFSTC量表總分均高于未發(fā)生跌倒組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

2.3 HDFS量表和SFSTC量表跌倒風(fēng)險預(yù)測價值比較

由表3和表4可知，HDFS量表AUC為0.941(95%CI0.934～0.948，P<0.001)，當(dāng)總分為13分時，約登指數(shù)為0.743，量表預(yù)測價值最大；SFSTC量表AUC為0.827(95%CI0.816～0.838，P<0.001)，當(dāng)總分為4分時，約登指數(shù)為0.739，量表預(yù)測價值最大。HDFS量表AUC、約登指數(shù)均高于SFSTC量表。HDFS量表和SFSTC量表的ROC曲線見圖1。

表1 發(fā)生跌倒組和未發(fā)生跌倒組住院患兒一般資料比較

表2 發(fā)生跌倒組和未發(fā)生跌倒組住院患兒HDFS量表和SFSTC量表評分比較/分，

表3 HDFS量表和SFSTC量表的AUC比較

表4 HDFS量表和SFSTC量表的檢驗(yàn)效能指標(biāo)比較

圖1 HDFS量表和SFSTC量表的 ROC曲線

3 討論

3.1 住院患兒發(fā)生跌倒特征分析

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生跌倒組住院患兒和未發(fā)生跌倒組住院患兒在性別分布上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，即男性住院患兒更容易發(fā)生跌倒，這與既往研究結(jié)果一致[12-13]。這可能與性格特點(diǎn)有關(guān)，男童更活潑好動，增加了跌倒風(fēng)險。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生跌倒組住院患兒和未發(fā)生跌倒組住院患兒在年齡分布上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，即低齡住院患兒更容易發(fā)生跌倒，這與單曉敏等[14]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)生跌倒組住院患兒平均年齡為4.5歲，該年齡段患兒好奇心較強(qiáng)，但自我保護(hù)意識較弱，容易發(fā)生跌倒[15]。

3.2 HDFS量表對住院患兒跌倒風(fēng)險具有較高預(yù)測價值

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生跌倒組住院患兒HDFS量表評分顯著高于未發(fā)生跌倒組住院患兒評分(P<0.001)，說明HDFS量表總分能夠區(qū)分未發(fā)生跌倒組和發(fā)生跌倒組住院患兒。AUC能夠反映量表對跌倒風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性，AUC越大，則量表預(yù)測準(zhǔn)確性越高。在ROC曲線分析中，0.70

3.3 SFSTC量表能有效降低住院患兒跌倒風(fēng)險評估誤診率

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生跌倒組住院患兒SFSTC量表評分顯著高于未發(fā)生跌倒組住院患兒評分(P<0.001)，說明SFSTC量表總分能夠區(qū)分未發(fā)生跌倒組和發(fā)生跌倒組住院患兒。本研究SFSTC量表的AUC為0.827，根據(jù)AUC預(yù)測價值劃分標(biāo)準(zhǔn)[16]，提示SFSTC量表對住院患兒跌倒風(fēng)險預(yù)測價值處于中等水平。本研究中，SFSTC量表的最佳截斷分值為4分，與詹蓉等[11]報道的3分相近，量表的靈敏度和特異度分別為78.1%和95.8%。根據(jù)特異度和誤診率的轉(zhuǎn)換關(guān)系(即誤診率+特異度=1)[18]可知，SFSTC量表對住院患兒跌倒風(fēng)險評估的誤診率較低，預(yù)測區(qū)分度較好。

3.4 HDFS量表對住院患兒跌倒風(fēng)險預(yù)測價值高于SFSTC量表

本研究結(jié)果顯示，HDFS量表和SFSTC量表的AUC分別為0.941和0.827，HDFS量表AUC高于SFSTC量表(Z=2.064，P=0.039)。這表明：就ROC曲線下面積而言[16]，HDFS量表預(yù)測價值高于SFSTC量表。約登指數(shù)綜合反映了量表的靈敏度和特異度，其值為靈敏度和特異度之和減1(取值區(qū)間為-1～1)，約登指數(shù)越接近于1，說明量表的預(yù)測價值越高[17]。本研究中，HDFS量表和SFSTC量表的約登指數(shù)分別為0.743和0.739，就約登指數(shù)而言，HDFS量表的預(yù)測價值更高。綜合來看，HDFS量表對住院患兒跌倒風(fēng)險的預(yù)測價值高于SFSTC量表。究其原因?yàn)椋?1)從評估項(xiàng)目數(shù)量來看，HDFS量表包括7項(xiàng)評估內(nèi)容，多于SFSTC量表(5項(xiàng))，HDFS量表涵蓋的評估內(nèi)容相對較全面[8-9]。(2)從評估項(xiàng)目內(nèi)容來看，兩種量表均涉及使用藥物的評估項(xiàng)目，但HDFS量表包含的藥物種類比SFSTC量表更全面，且HDFS量表還對單種用藥和疊加用藥進(jìn)行了區(qū)分，評估結(jié)果更準(zhǔn)確；SFSTC量表雖然將跌落史作為獨(dú)立的評估項(xiàng)目，但HDFS量表在將跌倒史納入環(huán)境因素的同時，還考慮了是否使用輔助裝置等其他環(huán)境因素[8，10]；排泄是跌倒預(yù)防的薄弱環(huán)節(jié)[19]，SFSTC量表將排泄作為評估項(xiàng)目之一，這是其特點(diǎn)，但綜合而言，HDFS量表納入了年齡、性別、診斷、對手術(shù)/麻醉/鎮(zhèn)靜的反應(yīng)等4項(xiàng)評估內(nèi)容，符合既往兒童跌倒危險因素的研究結(jié)論[20-22]。

3.5 HDFS量表和SFSTC量表的應(yīng)用建議

兩種量表的大部分評估內(nèi)容均為客觀指標(biāo)，計(jì)分原則簡單，評估難點(diǎn)主要為HDFS量表的認(rèn)知受損維度和SFSTC量表的生理發(fā)展維度。這兩個維度均與患兒認(rèn)知發(fā)育相關(guān)，而跌倒量表中給出的評估標(biāo)準(zhǔn)較主觀，特別是對于<6歲患兒，由于其理解和交流能力受限，僅通過護(hù)士主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，會造成評估結(jié)果差異較大。因此，建議在<6歲患兒認(rèn)知受損維度和生理發(fā)展維度的評估中，護(hù)士可結(jié)合兒童認(rèn)知發(fā)育量表[23]進(jìn)行輔助評估，以提高評估結(jié)果的客觀性和可靠性。此外，SFSTC量表的活動度和生理發(fā)展兩個維度的準(zhǔn)確評估還需患兒配合，故建議在患兒情緒穩(wěn)定時進(jìn)行評估，以保證評估質(zhì)量。

3.6 本研究不足

由于臨床中住院患兒跌倒發(fā)生較少，本研究雖納入了較大樣本量，但發(fā)生跌倒樣本量仍偏少；且本研究未對兩種量表每項(xiàng)條目的評分分布差異進(jìn)行分析，有待今后進(jìn)一步深入探討。