——羅琳彬 郭昱君

多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已建立科學(xué)、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并且將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保支付關(guān)聯(lián)，以期通過(guò)財(cái)務(wù)激勵(lì)機(jī)制提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1-2]。2017年，中共中央 國(guó)務(wù)院指出，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管重點(diǎn)要從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”[3]。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立。從理論上而言，醫(yī)保具備將付費(fèi)端口前移的條件，可以同時(shí)購(gòu)買(mǎi)并確保醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”與“量”。然而，醫(yī)保支付在促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方面尚未形成明確的工作機(jī)制。因此，本研究通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)典型國(guó)家和地區(qū)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探討如何基于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，運(yùn)用醫(yī)保經(jīng)濟(jì)手段，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

以政府主持的醫(yī)保項(xiàng)目為基礎(chǔ)，選擇美國(guó)醫(yī)院服務(wù)、英國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)案例，考慮我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)模式與大陸地區(qū)相似，且醫(yī)保發(fā)展改革具有一定程度的歷史共性，因此以我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)驗(yàn)作為補(bǔ)充。

采用文獻(xiàn)分析法。采取主題詞與分類(lèi)號(hào)組合的檢索方式，收集有關(guān)醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Web of Science、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方。英文檢索詞包括“quality of care”“payment system”“pay for performance”“value-based purchasing” “USA” “UK” “Taiwan”；中文檢索詞包括 “醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”“醫(yī)保支付方式”“價(jià)值醫(yī)療”“基于質(zhì)量付費(fèi)” “美國(guó)”“英國(guó)”“臺(tái)灣”。檢索年限為2005年1月1日至2021年9月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究主題為探索醫(yī)保支付促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的管理機(jī)制；(2)研究?jī)?nèi)容涉及醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的具體研究，包含(不限于)介紹支付方式的激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制、考核機(jī)制和管理模式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅提及醫(yī)保支付并未以醫(yī)療質(zhì)量為主題；(2)無(wú)具體研究的綜述類(lèi)、報(bào)道類(lèi)、會(huì)議類(lèi)文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選

共獲得2 155篇文獻(xiàn)。其中：英文文獻(xiàn)1 729篇，中文文獻(xiàn)426篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要，初步篩選出156篇醫(yī)保支付和醫(yī)療質(zhì)量關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入24篇文獻(xiàn)。

2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與分析

2.1 美國(guó)：基于價(jià)值支付的獎(jiǎng)懲機(jī)制

21世紀(jì)初，美國(guó)政府在聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中開(kāi)始采用價(jià)值導(dǎo)向的支付方式，通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤，激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量[4]。2013年起，美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare對(duì)提供急性住院服務(wù)的醫(yī)院實(shí)行以DRG付費(fèi)為基礎(chǔ)的三類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，即“醫(yī)院服務(wù)價(jià)值購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”“再入院扣費(fèi)計(jì)劃(Hospital Readmissions Reduction Program，HRRP)”“醫(yī)院獲得性疾病扣費(fèi)計(jì)劃(Hospital-Acquired Condition Reduction Program，HACRP)”[5]。此三類(lèi)計(jì)劃由美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)執(zhí)行，考核指標(biāo)主要參考國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，并設(shè)定具體評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)院進(jìn)行激勵(lì)或懲罰。

(1)HVBP。美國(guó)2013年起實(shí)施HVBP，操作步驟為：第一，形成獎(jiǎng)金池。Medicare每年從預(yù)定基金中扣留1%～2%形成獎(jiǎng)金池。第二，績(jī)效考核。評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，計(jì)算每家醫(yī)院的績(jī)效總得分。第三，財(cái)務(wù)激勵(lì)。按照績(jī)效總分值排名，換算獎(jiǎng)金支付額度，重新分配獎(jiǎng)金。

+0.5)計(jì)算后，成就分為5分。②改進(jìn)分。用來(lái)評(píng)價(jià)同一家醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)情況，計(jì)分公式為(9×

根據(jù)不同醫(yī)院等級(jí)分組，CMS將各組績(jī)效總分進(jìn)行排序，同組前25%的醫(yī)院可獲得獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償。補(bǔ)償額度參考醫(yī)院分?jǐn)?shù)排名，通過(guò)公式換算，確定激勵(lì)支付系數(shù)，最終將支付系數(shù)與DRG支付結(jié)合，調(diào)高醫(yī)院的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)[9]。

(2)HRRP。美國(guó)2013年起實(shí)施HRRP，以5類(lèi)重點(diǎn)病種的再入院率為衡量指標(biāo)，包括急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺炎、選擇性首次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)醫(yī)院此類(lèi)特定病種的30 d內(nèi)再入院率超過(guò)Medicare規(guī)定的范圍時(shí)，將扣除醫(yī)院預(yù)付比例，扣減上限為預(yù)付金額的3%[10]，以此促使醫(yī)院改變服務(wù)模式，鼓勵(lì)患者和醫(yī)護(hù)人員參與出院計(jì)劃，進(jìn)而減少可避免再住院情況。

(3)HACRP。HACRP于2015年起實(shí)施，該計(jì)劃側(cè)重患者入院后的安全性以及感染風(fēng)險(xiǎn)，目的是把Medicare的醫(yī)保支付與護(hù)理質(zhì)量掛鉤?；颊甙踩饕ㄟ^(guò)手術(shù)并發(fā)癥、跌倒、壓瘡等不良事件控制指標(biāo)來(lái)衡量。感染監(jiān)測(cè)包括5項(xiàng)常見(jiàn)院內(nèi)感染的發(fā)生率，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、艱難梭菌感染。在該計(jì)劃中，對(duì)于綜合評(píng)分結(jié)果排序后25%的醫(yī)院，將會(huì)扣減1%的醫(yī)保付費(fèi)總額[11]。

總體來(lái)說(shuō)，美國(guó)CMS針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理采取了一系列舉措，HVBP以獎(jiǎng)金激勵(lì)方式體現(xiàn)，HRRP、HACRP則采取扣費(fèi)的懲罰方式。三類(lèi)計(jì)劃的側(cè)重點(diǎn)不同，既相互獨(dú)立，又相互補(bǔ)充。從結(jié)果來(lái)看，大部分參與項(xiàng)目的醫(yī)院，其服務(wù)質(zhì)量取得了不同程度的進(jìn)步。HVBP自實(shí)施以來(lái)，覆蓋醫(yī)院數(shù)量從2013年的2 984家增加至2020年的3 165家，總績(jī)效平均得分從28.6分提高至38.5分，提升幅度約35%，每年超過(guò)50%～55%的醫(yī)院獲得獎(jiǎng)勵(lì)[12]。在HRRP項(xiàng)目推行3 a內(nèi)，急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎30 d內(nèi)再入院率分別降低1.27%、1.62%、1.05%，且參與計(jì)劃的時(shí)間越長(zhǎng)，患者照護(hù)與預(yù)后效果越好[13]。這不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)，而且逐步達(dá)成價(jià)值購(gòu)買(mǎi)的目的。

2.2 英國(guó)：提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)機(jī)制

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)的基石，是政府推進(jìn)醫(yī)療改革的重點(diǎn)[14]。2004年，英國(guó)將質(zhì)量和結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)引入全科醫(yī)療的付費(fèi)與質(zhì)量管理中。全科醫(yī)師收入結(jié)構(gòu)主要分為兩部分：一是與居民簽約的人頭費(fèi)用，約占總收入的2/3?；谌漆t(yī)師的工作負(fù)荷和簽約情況進(jìn)行補(bǔ)償，每年度人頭費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為人均80英鎊～85英鎊，平均每名全科醫(yī)師的簽約人數(shù)為1 500人～1 600人[15]。二是根據(jù)QOF評(píng)價(jià)醫(yī)師服務(wù)，并按相應(yīng)分值計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)金，此部分占總收入的1/3，是與服務(wù)質(zhì)量考核相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制[16]。

QOF是一套基于臨床實(shí)證的指標(biāo)體系，每年根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整考核內(nèi)容。2019年，NHS設(shè)置4個(gè)評(píng)審維度，分別是臨床、公共衛(wèi)生及其附加服務(wù)、質(zhì)量改善。每一個(gè)維度都設(shè)計(jì)多項(xiàng)指標(biāo)，并且對(duì)具體指標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)閾值，依此對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行綜合打分，滿(mǎn)分為559分。

NHS根據(jù)QOF形成了一套統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估體系，并按照QOF的質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行付費(fèi)。在每年正式考核之前，NHS先預(yù)付部分費(fèi)用給全科醫(yī)師作為服務(wù)成本保障，待考核結(jié)束后，再根據(jù)全科醫(yī)生實(shí)際QOF得分支付績(jī)效獎(jiǎng)金。QOF計(jì)分方式分為兩類(lèi)：服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)數(shù)量方面，僅以健康檔案的注冊(cè)率作為判定依據(jù)，注冊(cè)率越高則得分越高。服務(wù)質(zhì)量方面，某單項(xiàng)指標(biāo)(如全科醫(yī)師的所有患者高血壓控制率)的上限閾值設(shè)定為80%，下限閾值設(shè)定為40%，當(dāng)全科醫(yī)師在該項(xiàng)指標(biāo)的表現(xiàn)水平超過(guò)(含)80%，則得滿(mǎn)分；低于40%，則不得分；介于閾值中間，采取的計(jì)分方式為：

以上計(jì)分過(guò)程均須參考QOF操作指南和給分范圍。

根據(jù)QOF分?jǐn)?shù)，每1分可以獲得財(cái)政額外支付187.74英鎊(2019年)作為醫(yī)師的薪酬獎(jiǎng)勵(lì)，這是一種高強(qiáng)度的財(cái)務(wù)激勵(lì)方式。實(shí)施第一年，醫(yī)師平均得分經(jīng)過(guò)百分比換算后為89分，到2010年，醫(yī)師平均得分提高到95分，且慢性病患者在基層接受治療服務(wù)的比例增加約20%，QOF結(jié)合財(cái)務(wù)激勵(lì)機(jī)制對(duì)于提高全科醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量有顯著效果[19]。同時(shí)，通過(guò)QOF基于質(zhì)量付費(fèi)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，可以促進(jìn)醫(yī)師提升服務(wù)水平，以此吸引居民與之簽約，更好地落實(shí)全科醫(yī)師簽約制度，醫(yī)師的人頭費(fèi)用也隨著簽約患者的增加而增長(zhǎng)。由此，發(fā)揮了人頭費(fèi)用和績(jī)效獎(jiǎng)金付費(fèi)的雙重激勵(lì)作用。

2.3 我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)：結(jié)合醫(yī)院評(píng)價(jià)體系的總額預(yù)付制

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)署(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“健保署”)于2002年全面推行總額預(yù)算制，實(shí)施之初，因嚴(yán)格控費(fèi)，導(dǎo)致不可預(yù)期的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題[20]。為保障醫(yī)療服務(wù)水平，健保署結(jié)合支付制度與醫(yī)院評(píng)價(jià)制度，將評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院總額預(yù)算分配的協(xié)商項(xiàng)目中[21]。醫(yī)院評(píng)價(jià)工作由衛(wèi)生主管部門(mén)委托獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)辦理，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含醫(yī)院運(yùn)行管理、醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量等，評(píng)價(jià)結(jié)果不僅作為醫(yī)院等級(jí)判定依據(jù)，還作為醫(yī)保支付的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

除醫(yī)院評(píng)價(jià)外，還另外設(shè)置兩個(gè)項(xiàng)目，即醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)計(jì)劃(Taiwan Quality Indicator Project，TQIP)、醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)指標(biāo)系列(Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS)，醫(yī)院必須選擇加入其一或全部參加。自2005年起，健保署選取TQIP與THIS中高度重合且具有代表性的指標(biāo)作為質(zhì)量考核項(xiàng)目，并從總額基金中預(yù)留一部分作為“品質(zhì)保證保留款”[21]，以經(jīng)濟(jì)手段激勵(lì)醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量。原則上，預(yù)留金額分為基本獎(jiǎng)勵(lì)與額外獎(jiǎng)勵(lì)，凡是參加任一項(xiàng)目的醫(yī)院都可獲得基本獎(jiǎng)勵(lì)，額外獎(jiǎng)勵(lì)則根據(jù)考核結(jié)果分配?？己税瘁t(yī)院等級(jí)分組進(jìn)行，指標(biāo)屬性包含正向與負(fù)向，并設(shè)有評(píng)分的基準(zhǔn)參考值。正向指標(biāo)以排名前10%醫(yī)院的表現(xiàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)向指標(biāo)以90%醫(yī)院的平均結(jié)果為基準(zhǔn)，只要指標(biāo)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)則可累計(jì)一項(xiàng)，累計(jì)達(dá)成指標(biāo)的項(xiàng)目越多，獲得額外獎(jiǎng)勵(lì)金額就越高[22]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行總額預(yù)算制聯(lián)合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，開(kāi)展了一系列醫(yī)院考核工作，在控制費(fèi)用穩(wěn)定增長(zhǎng)的同時(shí)較好地保證了服務(wù)質(zhì)量[23]。

3 啟示與思考

醫(yī)療質(zhì)量反映醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值[24]，而價(jià)值購(gòu)買(mǎi)是近年來(lái)國(guó)際上備受重視的醫(yī)保支付改革理念。通過(guò)梳理美國(guó)、英國(guó)與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，提出以下幾點(diǎn)思考：

3.1 建設(shè)衛(wèi)生主管部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)有機(jī)融合的醫(yī)療質(zhì)量考核系統(tǒng)

為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平提高，醫(yī)保部門(mén)需要先建立一套完善的醫(yī)療質(zhì)量考核系統(tǒng)。這套系統(tǒng)可以是成熟的獨(dú)立系統(tǒng)，也可以由醫(yī)保部門(mén)自行建設(shè)?；卺t(yī)保目標(biāo)，選定合適的指標(biāo)體系，指標(biāo)內(nèi)容涉及醫(yī)療質(zhì)量或基層保健質(zhì)量，并根據(jù)部門(mén)或管理要求調(diào)整。通過(guò)指標(biāo)評(píng)分轉(zhuǎn)換，將考核結(jié)果與醫(yī)保支付進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，如財(cái)務(wù)激勵(lì)或獎(jiǎng)懲機(jī)制，從而形成醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的推進(jìn)機(jī)制。

目前，我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核工作主要由衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)、推動(dòng)和落實(shí)，且融入在醫(yī)院績(jī)效考核或醫(yī)院評(píng)審等工作項(xiàng)目中。而醫(yī)保部門(mén)更多關(guān)注醫(yī)?；鸢踩揽?、醫(yī)保支付改革、藥品耗材帶量采購(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理、綜合業(yè)務(wù)管理等，尚未涉及醫(yī)療質(zhì)量管理，也未參與到衛(wèi)生主管部門(mén)的質(zhì)量管理工作中。雖然有少數(shù)地區(qū)的醫(yī)保部門(mén)已經(jīng)或即將開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，但考核指標(biāo)尚未關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量[25-26]。因此，建議我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)保部門(mén)基于已有質(zhì)量考核系統(tǒng)，根據(jù)部門(mén)要求進(jìn)行調(diào)整，并與衛(wèi)健委各職能部門(mén)加強(qiáng)溝通協(xié)商，共同構(gòu)建互通共享的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核系統(tǒng)，以提升醫(yī)保質(zhì)量管理水平。

3.2 采用質(zhì)量指標(biāo)的多元計(jì)分方式

在指標(biāo)評(píng)分工作中，采用多元的計(jì)分方式能夠全面、直觀(guān)地呈現(xiàn)醫(yī)院自我提升及改進(jìn)程度。例如，美國(guó)CMS在計(jì)算指標(biāo)分?jǐn)?shù)時(shí)同時(shí)采用成就分與改進(jìn)分，既能橫向比較同期不同醫(yī)院之間的表現(xiàn)，又能與醫(yī)院自身進(jìn)行縱向比較。一方面可以避免初始水平較好的醫(yī)院無(wú)需改進(jìn)就獲得獎(jiǎng)勵(lì)，另一方面能夠?qū)φ谂Φ尼t(yī)院給予正向激勵(lì)。英國(guó)的QOF對(duì)每一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)設(shè)定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)閾值，所有計(jì)分過(guò)程符合操作指南，保證了考核結(jié)果的同質(zhì)性和可比性。

當(dāng)前，我國(guó)無(wú)論是公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院評(píng)審，還是醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核，相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)尚無(wú)法體現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向性以及重要程度。例如，哪些醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)需要增加賦權(quán)或給予傾斜；哪些指標(biāo)可視實(shí)際情況決定是否進(jìn)行評(píng)估等。此外，在評(píng)分方法的設(shè)計(jì)上也缺乏明確、精準(zhǔn)、統(tǒng)一的操作定義，容易造成不同地區(qū)考核結(jié)果不具可比性，導(dǎo)致指標(biāo)失去標(biāo)桿意義。因此，建議采用多元化的計(jì)分方式，在相關(guān)考核配套指導(dǎo)文件中明確指標(biāo)的目標(biāo)性、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、傾斜程度等，并充分應(yīng)用大數(shù)據(jù)，客觀(guān)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平以及改進(jìn)情況，為醫(yī)保制定相關(guān)質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制提供參考。

3.3 設(shè)計(jì)與質(zhì)量聯(lián)動(dòng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制

將質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)保獎(jiǎng)懲機(jī)制相結(jié)合，可體現(xiàn)價(jià)值購(gòu)買(mǎi)理念，激勵(lì)服務(wù)提供者提高服務(wù)質(zhì)量[27]。美國(guó)基于價(jià)值付費(fèi)建立了醫(yī)院質(zhì)量得分的排序競(jìng)爭(zhēng)考核體系，以醫(yī)保費(fèi)用作為經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)，將考核結(jié)果應(yīng)用到調(diào)整醫(yī)保支付(DRG)的標(biāo)準(zhǔn)中；英國(guó)在按質(zhì)量支付方式中設(shè)定了服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，將考核分值量化為經(jīng)濟(jì)價(jià)值獎(jiǎng)勵(lì)；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，采用了不同的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，將評(píng)價(jià)結(jié)果作為部分醫(yī)?；鹬匦路峙涞囊罁?jù)。綜合來(lái)看，三者都是通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段達(dá)到保證醫(yī)療質(zhì)量的目的。

目前，我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)保支付改革工作更多側(cè)重控費(fèi)與監(jiān)管，尚未展開(kāi)“質(zhì)量購(gòu)買(mǎi)”。因此，建議醫(yī)保部門(mén)在參與質(zhì)量管理工作的同時(shí)，可強(qiáng)化質(zhì)量考核結(jié)果的應(yīng)用，設(shè)計(jì)合理的獎(jiǎng)懲制度，制定相關(guān)財(cái)務(wù)激勵(lì)機(jī)制來(lái)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升?？傊?，無(wú)論采取哪種機(jī)制，都需依靠質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和考核系統(tǒng)，建立醫(yī)保支付與質(zhì)量管理的緊密關(guān)聯(lián)機(jī)制，為保障醫(yī)保以合理價(jià)格購(gòu)買(mǎi)優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供支撐。

3.4 本研究不足與展望

首先，本研究?jī)H針對(duì)兩個(gè)國(guó)家(美國(guó)、英國(guó))和一個(gè)地區(qū)(我國(guó)臺(tái)灣地區(qū))進(jìn)行探討，實(shí)際上還有其他與我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系相近、醫(yī)療保險(xiǎn)模式相似的國(guó)家或地區(qū)具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，后續(xù)將進(jìn)一步補(bǔ)充研究。其次，本研究側(cè)重介紹相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并未具體比較不同經(jīng)驗(yàn)做法的優(yōu)點(diǎn)和挑戰(zhàn)，后續(xù)將通過(guò)系統(tǒng)性比較，總結(jié)操作性更強(qiáng)的實(shí)施路徑，為相關(guān)制度建設(shè)提供參考。