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單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)有利于對(duì)不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同地區(qū)的同一種病種質(zhì)量進(jìn)行橫向比較，還有利于某個(gè)地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病種質(zhì)量變化趨勢(shì)進(jìn)行縱向比較。2003年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Center for Medicare & Medicaid Services, CMS)建設(shè)了醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范工程(Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)，并制定了臨床醫(yī)療程序和評(píng)價(jià)方法[1-2]。病種過程質(zhì)量管理由此產(chǎn)生。2009年5月，我國(guó)原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕425號(hào))，這標(biāo)志著我國(guó)單病種質(zhì)量管理與控制工作正式啟動(dòng)。現(xiàn)階段，過程指標(biāo)已成為我國(guó)醫(yī)療過程質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制的重要工具[3]。本研究總結(jié)了國(guó)內(nèi)外單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，以期為我國(guó)開展單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料來源與方法

以“單病種質(zhì)量管理”“單病種過程質(zhì)量管理”“單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索；以(“single disease” or “specific disease”)and(“quality” or “process quality”)and(“evaluation” or “assessment”)為檢索式，在PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)來源于美國(guó)HQID，且美國(guó)、英國(guó)的單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)較為詳細(xì)，因此本研究進(jìn)一步在美、英兩國(guó)政府官方網(wǎng)站檢索單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)政策文件與報(bào)告進(jìn)行分析和總結(jié)。

表1 急性心肌梗死綜合質(zhì)量得分

表2 實(shí)施HQID第一年5個(gè)病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2 美英兩國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)概述

2.1 美國(guó)

2.1.1 HQID 2003年3月，CMS啟動(dòng)HQID，旨在檢驗(yàn)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是否可以有效促進(jìn)住院患者醫(yī)療質(zhì)量提升。CMS指派質(zhì)量管理官員下沉到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，認(rèn)證測(cè)量指標(biāo)的真實(shí)性，并獲取測(cè)量結(jié)果，然后采用綜合質(zhì)量得分(Composite Quality Score，CQS)評(píng)價(jià)病種過程質(zhì)量。CQS由兩部分組成，分別為綜合過程得分(Composite Process Score，CPS)和綜合結(jié)果得分(Composite Outcome Score, COS)。HQID實(shí)施初期，共納入代表過程服務(wù)質(zhì)量的5個(gè)病種34項(xiàng)指標(biāo)[4]。

HQID分?jǐn)?shù)來自醫(yī)院核心績(jī)效評(píng)估項(xiàng)目。該項(xiàng)目的研究人員根據(jù)急性心肌梗死護(hù)理模型改進(jìn)了機(jī)會(huì)模型，以解決涉及個(gè)體權(quán)重、缺失數(shù)據(jù)和對(duì)病例數(shù)量敏感帶來的問題。遵循機(jī)會(huì)模型理念，HQID將加權(quán)值應(yīng)用于每個(gè)組成部分，以說明其相對(duì)貢獻(xiàn)。總過程合計(jì)率是將每個(gè)指標(biāo)的分子和分母分別相加，然后將合計(jì)分子除以合計(jì)分母再乘以總權(quán)重得到CPS。COS的計(jì)算主要根據(jù)死亡率和不良事件發(fā)生率，其中：死亡率經(jīng)過轉(zhuǎn)換得到生存指數(shù)(將實(shí)際生存率除以期望生存率)；部分涉及不良事件的病種，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的不良事件發(fā)生率和再入院率生成回避指數(shù)。在CQS計(jì)算中，還需要賦予各項(xiàng)措施不同權(quán)重，以代表其相對(duì)貢獻(xiàn)。以急性心肌梗死綜合質(zhì)量得分為例，見表1。

HQID分兩階段實(shí)施：第一階段為2003年10月1日-2006年9月30日，第二階段為2006年10月1日-2009年9月30日[1]。實(shí)施HQID的第一年，共有262家醫(yī)院參與，上報(bào)5個(gè)單病種數(shù)據(jù)(表2)[3]。其中，社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量改善幅度最大，CQS提高了9.80%。第二階段開始后，新增外科醫(yī)療改善項(xiàng)目[4]。

2.1.2 美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Commission，JC) 自2008年起，JC每年發(fā)布《質(zhì)量和安全年度報(bào)告》，包含病種過程指標(biāo)[5]。2010年，JC評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將急性心肌梗死等四個(gè)病種過程質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)量和安全評(píng)價(jià)范疇，采取質(zhì)量問責(zé)措施，并定期更新質(zhì)量措施規(guī)范手冊(cè)[5]。2019年，JC發(fā)布《International Library of Measures》，納入11套針對(duì)急診和外科特定人群的住院質(zhì)量措施[6]。2021年，JC國(guó)家質(zhì)量措施規(guī)范手冊(cè)共納入7項(xiàng)國(guó)家質(zhì)量措施集和12項(xiàng)質(zhì)量認(rèn)證措施集，質(zhì)量認(rèn)證措施集包括62個(gè)過程質(zhì)量指標(biāo)，其中有10項(xiàng)為“國(guó)際醫(yī)院住院患者質(zhì)量措施”[7]。

2.2 英國(guó)

英國(guó)借鑒美國(guó)HQID經(jīng)驗(yàn)，推行了卓越質(zhì)量(Advancing Quality，AQ)項(xiàng)目。該項(xiàng)目采用綜合質(zhì)量得分來評(píng)價(jià)質(zhì)量改進(jìn)效果。AQ項(xiàng)目于2008年啟動(dòng)，納入英國(guó)西北部24家醫(yī)院。AQ項(xiàng)目同HQID項(xiàng)目一樣，對(duì)5個(gè)單病種(急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù))的過程質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)采用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改善[8]。

2.3 美英兩國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)比較(表3)

表3 美英兩國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

表4 2019年17個(gè)病種/術(shù)種組合完成情況

3 我國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

2009年-2012年，原國(guó)家衛(wèi)生部陸續(xù)發(fā)布急性心肌梗死、心力衰竭等11個(gè)單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)[9-11]。2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》發(fā)布了51個(gè)單病種/術(shù)種過程質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)[12]，強(qiáng)調(diào)通過病種過程質(zhì)量監(jiān)測(cè)促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)要求二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行51個(gè)單病種/術(shù)種的數(shù)據(jù)上報(bào)。

我國(guó)關(guān)于單病種質(zhì)量管理的研究，一部分探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何從管理、信息、評(píng)價(jià)等方面落實(shí)單病種質(zhì)量管理與控制工作，一部分集中在如何進(jìn)行單病種質(zhì)量管理評(píng)價(jià)方式研究以及通過單病種管理進(jìn)行護(hù)理流程優(yōu)化[13]，還有一部分主要通過探討某一病種過程質(zhì)量管理現(xiàn)狀明確病種過程質(zhì)量管理效果及存在問題并提出建議。在單病種質(zhì)量管理相關(guān)政策出臺(tái)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從管理層面對(duì)單病種進(jìn)行過程質(zhì)量管理，比如姚瑤等[14]、解曉明等[15]的研究均從管理出發(fā)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)單病種管理進(jìn)行了探索。對(duì)于單病種過程質(zhì)量的現(xiàn)狀，莫春梅等[16]從平均住院日、平均住院費(fèi)用等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；劉雯薇等[17]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院患者在單病種質(zhì)量控制措施實(shí)施前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，其住院日和住院費(fèi)用得到有效改善；帕提古麗·尼亞孜等[18]通過對(duì)腦梗死患者設(shè)立觀察組和對(duì)照組進(jìn)行比較研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者基本情況、過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行情況和資源消耗情況。在單病種評(píng)價(jià)方法上，莫夏麗[19]采用自制醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行了回顧性醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)；李琳[20]運(yùn)用秩和比法對(duì)單病種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，病種評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)反映了單病種管理水平；徐盼等[21]結(jié)合秩和比綜合評(píng)價(jià)法，利用TOPSIS法進(jìn)行單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)，提高了醫(yī)院質(zhì)量管理整體水平；孫佳璐等[22]對(duì)我國(guó)腦梗死質(zhì)量管理進(jìn)行了分析，提出了適合我國(guó)國(guó)情的腦梗死質(zhì)量管理模式。

2015年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局通過全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)抽樣平臺(tái)和國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，并每年發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》，其中包含病種過程質(zhì)量部分。2019年，國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)共收集377家醫(yī)療機(jī)構(gòu)17個(gè)病種共714 308份病例，涉及202個(gè)指標(biāo)，每個(gè)病種指標(biāo)均包含質(zhì)量控制指標(biāo)和資源消耗指標(biāo)[12]。質(zhì)量控制指標(biāo)為組合完成率，即每項(xiàng)過程質(zhì)量指標(biāo)完成率的均值(完成率=完成某項(xiàng)指標(biāo)例數(shù)÷總上報(bào)例數(shù)×100%)。2019年各病種組合完成情況見表4。2019年，全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)抽樣調(diào)查共納入5 960家二三級(jí)醫(yī)院，共分析了11個(gè)病種/術(shù)種的37個(gè)質(zhì)量指標(biāo)，采用指標(biāo)為完成比例(即執(zhí)行例數(shù)與同期出院例數(shù)之比)[23]。

4 思考

4.1 我國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較好

首先，我國(guó)單病種質(zhì)量管理控制工作涵蓋病種數(shù)量已經(jīng)拓展到51個(gè)，包括呼吸系統(tǒng)、口腔系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、眼科系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、腫瘤等病種/術(shù)種，數(shù)量遠(yuǎn)多于其他國(guó)家。其次，單病種過程質(zhì)量指標(biāo)制訂依據(jù)臨床診療指南與循證，并結(jié)合資源消耗類指標(biāo)，共同構(gòu)成監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)，可以為衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)管及醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)提供數(shù)據(jù)支撐。再次，國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)收集二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種過程質(zhì)量數(shù)據(jù)，為今后單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2 單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)需重點(diǎn)關(guān)注工具開發(fā)

目前，大多數(shù)單病種過程質(zhì)量研究都基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，而非國(guó)家層面。美國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)比較成熟。截至2019年我國(guó)三級(jí)醫(yī)院共2 749家、二級(jí)醫(yī)院共9 687家，可以納入分析的醫(yī)院數(shù)量遠(yuǎn)多于美國(guó)。值得注意的是，在設(shè)計(jì)橫向可比的單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)工具時(shí)，需考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同、診療水平不同、地域及經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異、患者差異等因素。

4.3 單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)包含過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)

對(duì)比美英兩國(guó)評(píng)價(jià)方式可以發(fā)現(xiàn)，英國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)方式及病種選擇參照了美國(guó)。美國(guó)單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)方法除將過程質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行等權(quán)重標(biāo)化外，還將結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了標(biāo)化處理并賦予權(quán)重，再計(jì)算綜合結(jié)果得分。我國(guó)國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)收集指標(biāo)包括過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)。如何將這些結(jié)局指標(biāo)納入評(píng)分中，除借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)外，還需要根據(jù)我國(guó)單病種數(shù)據(jù)實(shí)際探索適宜方法，這也是下一步工作重點(diǎn)。

4.4 單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)與激勵(lì)措施相結(jié)合

美國(guó)HQID的過程質(zhì)量評(píng)價(jià)將每個(gè)病種的CQS進(jìn)行十分位分段，CMS在每年年底根據(jù)DRGs付費(fèi)，規(guī)定向每個(gè)臨床專業(yè)排名前10%的醫(yī)院支付Medicare保險(xiǎn)金的2%作為激勵(lì)，排名第11%～20%的醫(yī)院將獲得1%的激勵(lì)；同時(shí)，HQID對(duì)未達(dá)到特定綜合質(zhì)量得分的醫(yī)院進(jìn)行罰款，若醫(yī)院CQS得分未達(dá)到第一年確立的第9個(gè)十分位數(shù)閾值將減少1% DRGs支付額，未達(dá)到第一年確立的第10個(gè)十分位數(shù)閾值將減少2% DRGs支付額[4,24]。這種獎(jiǎng)懲措施為我國(guó)單病種質(zhì)量管理工作開展提供了思路。不同于美國(guó)DRGs付費(fèi)后的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，我國(guó)通過具有代表性的病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)，促進(jìn)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)過程監(jiān)管，以充分發(fā)揮單病種質(zhì)量控制對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量的作用。因此，我國(guó)在進(jìn)行單病種過程質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，需采取適宜措施落實(shí)獎(jiǎng)懲，以更好地激勵(lì)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。