——馬旭東 王建偉 張超黎 張振偉 尹 暢*

醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵豐富，其定義有狹義和廣義之分[1-4]。狹義的醫(yī)療質(zhì)量指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量；廣義的醫(yī)療質(zhì)量在診療質(zhì)量基礎(chǔ)上還強(qiáng)調(diào)患者滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將醫(yī)療質(zhì)量定義為在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照護(hù)的程度[6]。在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下，如何推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)入全新階段，是亟待解決的問(wèn)題。單病種質(zhì)量管理是國(guó)際公認(rèn)的有效提高醫(yī)療質(zhì)量的工具之一，其通過(guò)覆蓋診療全過(guò)程的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理[7]，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展。

1 單病種質(zhì)量管理的內(nèi)涵

單病種質(zhì)量管理以病種為單元，通過(guò)構(gòu)建病種質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，規(guī)范臨床診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全[8]。

單病種質(zhì)量管理工作按照“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量管理模型[9]，可以分為服務(wù)規(guī)范(結(jié)構(gòu))、臨床規(guī)范(過(guò)程)和信息規(guī)范(結(jié)果)三方面，且三者缺一不可。單病種服務(wù)規(guī)范為基礎(chǔ)，直接影響過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量，內(nèi)容包括但不限于組織體系、制度流程、信息化建設(shè)、病種手冊(cè)、數(shù)據(jù)管理、持續(xù)改進(jìn)等；單病種臨床規(guī)范為核心，內(nèi)容應(yīng)至少涵蓋培訓(xùn)管理、臨床診療決策及監(jiān)控、患者知情同意及主動(dòng)參與、病歷文書質(zhì)量等；單病種信息規(guī)范可以反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種質(zhì)量管理水平，同時(shí)為改善服務(wù)規(guī)范和臨床規(guī)范提供數(shù)據(jù)支撐。

2 我國(guó)單病種質(zhì)量管理政策演變

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2008年-2009年的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案中，將急性心肌梗死、心力衰竭、住院患者社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種作為重點(diǎn)項(xiàng)目。

原衛(wèi)生部辦公廳分別于2009年5月印發(fā)《第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕425號(hào))，2010年12月印發(fā)《第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕909號(hào))，2012年4月印發(fā)《第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕376號(hào))，公布了急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、肺炎(兒童、住院)、剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓等三批11個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，作為規(guī)范臨床診療行為的重要參考。

2009年8月，原衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號(hào))，要求首批納入單病種質(zhì)量管理控制工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息報(bào)送工作制度，指定專人負(fù)責(zé)信息報(bào)告、錄入等工作，在完成單病種每例診療后10日內(nèi)，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”進(jìn)行病例信息報(bào)送。

2011年4月，原衛(wèi)生部印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011 年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào))，要求將急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染等7個(gè)單病種(特定病種)列入日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注過(guò)程(核心)質(zhì)量指標(biāo)。

2016年9月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào))，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制，建立單病種質(zhì)量管理指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化。

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，將單病種質(zhì)量管理納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，旨在通過(guò)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)考核醫(yī)院重點(diǎn)病種、關(guān)鍵技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況。

2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕624號(hào))，要求各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用單病種質(zhì)量管理工具加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管，充分發(fā)揮單病種質(zhì)控的作用。其內(nèi)容主要包括3個(gè)方面：(1)進(jìn)一步擴(kuò)大了單病種質(zhì)控范圍，病種數(shù)量擴(kuò)展至51個(gè)，覆蓋惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等常見(jiàn)病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會(huì)辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域選取代表性病種進(jìn)行質(zhì)控；(2)從質(zhì)量控制、資源消耗兩個(gè)維度對(duì)51個(gè)單病種診療過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)立質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)，為相關(guān)部門進(jìn)一步拓展單病種質(zhì)控工作提供參考；(3)優(yōu)化了國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息采集方式，通過(guò)升級(jí)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息的自動(dòng)采集，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，保留手工上報(bào)途徑，最大限度地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供便利。

2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》，將51個(gè)單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標(biāo)列入醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)內(nèi)容，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期為全評(píng)審周期，醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在評(píng)審中的權(quán)重不低于60%。

3 我國(guó)單病種質(zhì)量管理成效分析

隨著單病種質(zhì)量管理工作各項(xiàng)政策的推進(jìn)，病種過(guò)程質(zhì)量理念已被全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員廣泛接受。自第一批單病種質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)病種發(fā)布至今，我國(guó)單病種質(zhì)量管理的病種數(shù)量已從6個(gè)增加至51個(gè)，各病種疾病診療關(guān)鍵指標(biāo)呈現(xiàn)穩(wěn)中向好態(tài)勢(shì)，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種診療的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化水平不斷提升。

以急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)病種為例， 2009年-2019年，其10項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)組合總完成率由45.11%上升至75.25%，其中：“STEMI-1到院即刻使用阿司匹林或氯吡格雷”完成率由47.33%上升至58.19%；“STEMI-3.1到院30 min內(nèi)實(shí)施溶栓治療”完成率由1.55%上升至49.28%；“STEMI-3.2到院90 min內(nèi)實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療” 完成率由22.66%上升至62.23%。見(jiàn)表1。

4 思考

4.1 存在問(wèn)題

自2009年全國(guó)范圍內(nèi)第一批急性心肌梗死等6個(gè)病種發(fā)文至今，我國(guó)單病種質(zhì)量管理工作取得了一定成績(jī)，但其現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀，主要體現(xiàn)在病種管理范圍和過(guò)程質(zhì)量方面。

表1 2009年-2019年我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死10項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)完成情況/%

從國(guó)家層面來(lái)看，主要有以下問(wèn)題：一是上報(bào)單病種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，上報(bào)病例數(shù)缺失較多，2019年僅377家二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)了7 143 000例單病種病例信息；二是病種質(zhì)控完成率逐年升高，但核心指標(biāo)完成率仍處于較低水平；三是上報(bào)信息真實(shí)性、準(zhǔn)確性難以考證，上報(bào)結(jié)果反饋和評(píng)價(jià)體系尚不健全。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面來(lái)看，以醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全抽樣調(diào)查“病種過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)”為例，通過(guò)數(shù)據(jù)收集和整理分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在對(duì)病種過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)涵理解不到位、數(shù)據(jù)來(lái)源不明晰、統(tǒng)計(jì)口徑執(zhí)行不嚴(yán)格、上報(bào)數(shù)據(jù)有偽造嫌疑等問(wèn)題。

4.2 原因分析

4.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)單病種質(zhì)量管理重視程度不夠 自2009年國(guó)家將單病種質(zhì)量管理引入醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域以來(lái)，先后將單病種質(zhì)量管理納入《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》，并于2020年印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》[10]。但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病種醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理缺乏深刻認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中，決策層、控制層和執(zhí)行層普遍缺乏對(duì)病種過(guò)程質(zhì)量的關(guān)注，僅將單病種信息上報(bào)作為醫(yī)院評(píng)審工作之一，忽視了單病種關(guān)鍵過(guò)程質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.2.2 信息化水平制約著單病種過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控和數(shù)據(jù)管理能力 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展正處于從“信息化”向“智慧化”過(guò)渡的關(guān)鍵階段，單病種質(zhì)量管理涉及的信息監(jiān)測(cè)項(xiàng)上報(bào)、質(zhì)控指標(biāo)收集分析、過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控和臨床輔助決策等都離不開(kāi)信息化的支撐[10-11]?！秵尾》N質(zhì)量管理與控制技術(shù)方案(2020 年版)》提供了信息自動(dòng)采集上報(bào)、自動(dòng)采集信息和手工補(bǔ)充上報(bào)、手工上報(bào)三種方式。但截至2021年底，僅15.20%的醫(yī)院和“國(guó)家單病種質(zhì)量管理控制與醫(yī)療質(zhì)量安全報(bào)告學(xué)習(xí)平臺(tái)”系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)單病種信息監(jiān)測(cè)項(xiàng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)上報(bào)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種質(zhì)量管理信息化建設(shè)仍處于起步階段。目前，我國(guó)80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)單病種信息監(jiān)測(cè)項(xiàng)上報(bào)仍采用人工上報(bào)方式，對(duì)單病種過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控以事后監(jiān)管為主，對(duì)單病種質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控依靠臨床醫(yī)師自覺(jué)，無(wú)法通過(guò)臨床輔助決策系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)提醒和適度干預(yù)，核心過(guò)程質(zhì)量無(wú)法得到保障。

4.2.3 單病種質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制缺失 完善的病種質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系是評(píng)價(jià)和指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、提升質(zhì)量的重要手段。以我國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作為例，2011年，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號(hào))，明確規(guī)定了臨床路徑管理試點(diǎn)工作績(jī)效考核指標(biāo)體系，推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)工作達(dá)到良好效果。因此，有必要探索基于信息論、運(yùn)籌學(xué)、模糊數(shù)學(xué)、多元統(tǒng)計(jì)、灰色系統(tǒng)理論以及多目標(biāo)決策等理論方法指導(dǎo)的，針對(duì)多目標(biāo)、多指標(biāo)的病種質(zhì)量管理綜合評(píng)價(jià)體系[12-13]，將單病種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要工具，從而積極推進(jìn)單病種質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。

4.3 建議

為進(jìn)一步做好單病種質(zhì)量管理工作，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作：

一是高度重視單病種質(zhì)量管理工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的51個(gè)單病種質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)內(nèi)容，扎實(shí)推進(jìn)單病種過(guò)程質(zhì)量管理制度及上報(bào)、培訓(xùn)機(jī)制建設(shè)。

二是將單病種質(zhì)量管理工作納入“一把手工程”，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作用，積極推進(jìn)多部門管理、多學(xué)科合作、全流程診療和全系統(tǒng)管理機(jī)制建設(shè)。

三是以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為指導(dǎo)，在尊重患者知情同意選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格落實(shí)診療指南、操作規(guī)范和單病種診療核心要求，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種診療相關(guān)制度、流程、病種手冊(cè)等。

四是加速推進(jìn)單病種信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)核查核驗(yàn)機(jī)制，探索建立以單病種為代表的病種質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，以質(zhì)量數(shù)據(jù)指導(dǎo)科學(xué)決策，提升診療質(zhì)量的規(guī)范化水平。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，將單病種質(zhì)量管理信息系統(tǒng)與現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接，強(qiáng)化單病種核心過(guò)程的質(zhì)量管理和費(fèi)用控制，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，提高其工作效率。

五是不斷深化符合標(biāo)準(zhǔn)、具備特色、規(guī)范落實(shí)、信息支撐、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、醫(yī)患受益的高質(zhì)量單病種管理模式內(nèi)涵。