——趙 雯 車(chē) 蕾 孫志榮 孫寶華 秦子清 朱 甲 胡 珂 吳 楠 馬 蕾

侯 歡 張曦木 張曉林

1 主題選定

邀請(qǐng)圈外專(zhuān)家參與，與全體圈員采用權(quán)重法及“5-3-1”評(píng)價(jià)法，從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力、本期達(dá)成性5方面對(duì)所有備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，選出得分最高的“縮短全口義齒修復(fù)患者平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間”為本期活動(dòng)主題。根據(jù)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為問(wèn)題解決型。

名詞定義：(1)牙列缺失。指整個(gè)牙列所有天然牙(包括牙根)全部缺失[1]。(2)全口義齒。即牙列缺失患者修復(fù)的義齒，本活動(dòng)的全口義齒指?jìng)鹘y(tǒng)全口義齒，而非種植體覆蓋全口義齒和種植固定義齒。(3)全口義齒修復(fù)椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間。指全口義齒修復(fù)患者每次進(jìn)行椅旁治療時(shí)浪費(fèi)時(shí)間的總和。

衡量指標(biāo)：全口義齒修復(fù)患者平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間=查檢期間患者椅旁治療總浪費(fèi)時(shí)間÷查檢期間患者總?cè)藬?shù)。全口義齒修復(fù)需經(jīng)過(guò)制取初次印模、制取二次印模、轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系、試戴蠟型和戴牙5個(gè)步驟。因缺少每個(gè)步驟的標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)間，故圈員在科室選出初級(jí)職稱(chēng)、中級(jí)職稱(chēng)、高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師各3名，反復(fù)操作每個(gè)步驟，得出最佳時(shí)間為：制取初次印模15 min，制取二次印模60 min，轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系45 min，試戴蠟型13 min，戴牙16 min。用每個(gè)步驟平均椅旁治療時(shí)間減去最佳時(shí)間即為椅旁浪費(fèi)時(shí)間。

納排標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)牙頜患者；溝通無(wú)障礙；依從性良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)牙頜患者選擇種植義齒修復(fù)；嚴(yán)重精神疾患無(wú)法配合臨床治療；依從性差；對(duì)修復(fù)材料過(guò)敏；無(wú)法完成傳統(tǒng)義齒修復(fù)。

選題背景：隨著我國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)，老年疾病得到越來(lái)越多的關(guān)注，就口腔疾病來(lái)說(shuō)，無(wú)牙頜是典型的老年疾病。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，65歲～74歲的老年人義齒修復(fù)比例為63.2%，相比于第三次調(diào)查結(jié)果上升了29.5%[1]。無(wú)牙頜患者的牙列修復(fù)和功能重建是口腔修復(fù)醫(yī)師高度關(guān)注的問(wèn)題[2]。目前，全口義齒的修復(fù)方式主要為粘膜支持式，制作方式為傳統(tǒng)手工方式，存在一定不足，比如：全口義齒制作步驟多、流程復(fù)雜，患者復(fù)診次數(shù)多，醫(yī)師椅旁操作時(shí)間長(zhǎng)，人為造成誤差等[3-4]。加之90%全口義齒修復(fù)患者為老年患者[5]，配合度低，就診次數(shù)多，導(dǎo)致實(shí)際臨床治療浪費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)[6]，嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2020年6月-2021年1月，圈員嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)理念開(kāi)展活動(dòng)。其中：P階段所占時(shí)長(zhǎng)為34.3%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為40.0%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為17.1%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為8.6%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前患者全口義齒修復(fù)流程(圖1)

3.2 現(xiàn)狀查檢

2020年6月9日-7月9日，圈員在修復(fù)科查檢全口義齒修復(fù)患者單次就診所需椅旁時(shí)間。共計(jì)查檢全口義齒修復(fù)患者60例，平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間為113 min。

圖1 改善前患者全口義齒修復(fù)流程

進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)可知，制取二次印模平均浪費(fèi)時(shí)間為50 min、轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系平均浪費(fèi)時(shí)間為45 min，二者累計(jì)浪費(fèi)時(shí)間占比達(dá)84.1%，依據(jù)二八定律，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值：于2021年1月22日前，將全口義齒修復(fù)患者平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間從113 min縮短至47 min。

設(shè)定理由：圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值4方面，對(duì)本期活動(dòng)圈能力進(jìn)行測(cè)算，得出圈能力為69.6%。依據(jù)計(jì)算公式[7]，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力=113 -113 ×84.1%×69.6%≈47 min。

5 解析

5.1 原因分析

邀請(qǐng)全口義齒修復(fù)專(zhuān)家及技師參與解析過(guò)程，在詳細(xì)了解患者病情及臨床現(xiàn)狀后，與全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法分別從人、機(jī)、料、法、環(huán)5方面分析原因，見(jiàn)圖2、圖3。

5.2 要因分析

圈員以“5-3-1”評(píng)價(jià)法對(duì)所有末端因素進(jìn)行要因圈選，共12人，總分60分，依據(jù)二八定律，≥48分為要因。

選定“制取二次印模浪費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)”的要因?yàn)椋鹤o(hù)士制作的個(gè)別托盤(pán)不合格、患者咽反射嚴(yán)重、醫(yī)生邊緣整塑培訓(xùn)少、椅旁布局不合理、生物功能性義齒二次印模操作流程不完善、光固化成型片易收縮變形。

選定“轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系浪費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)”的要因?yàn)椋汉慊逯谱鞑缓细瘛⒅Ъ懿毁N合、未提前準(zhǔn)備蠟堤、無(wú)規(guī)范規(guī)格蠟條、轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系培訓(xùn)少、生物功能性義齒轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系操作流程不完善。

5.3 真因驗(yàn)證

針對(duì)制取二次印模浪費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的要因制定真因驗(yàn)證查檢表，圈員于2020年7月27日-8月5日在修復(fù)科查檢全口義齒修復(fù)患者二次印模時(shí)間，共計(jì)查檢患者33例，要因發(fā)生頻次112人次，護(hù)士制作的個(gè)別托盤(pán)不合格、醫(yī)生邊緣整塑培訓(xùn)少、生物功能性義齒二次印模操作流程不完善三者累計(jì)百分比為80.4%，依據(jù)二八定律，為真因。

根據(jù)轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系浪費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的要因制定真因驗(yàn)證查檢表，圈員于2020年8月6日-14日在修復(fù)科查檢全口義齒修復(fù)患者轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系時(shí)間，共計(jì)查檢患者36例，要因發(fā)生頻次123人次，支架不貼合、無(wú)規(guī)范規(guī)格蠟條、轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系培訓(xùn)少三者累計(jì)百分比為82.9%，依據(jù)二八定律，為真因。

圖2 全口義齒修復(fù)制取二次印模浪費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的原因

圖3 全口義齒修復(fù)轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系浪費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的原因

6 對(duì)策擬定

首先，圈員查閱文獻(xiàn)，并邀請(qǐng)全口義齒專(zhuān)家參與，共同擬定對(duì)策。其次，全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依據(jù)可行性、圈能力、效益性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式“優(yōu)5分、可3分、差1分”，圈員共12人，總分180分，依據(jù)二八定律，≥144分為可實(shí)行對(duì)策。見(jiàn)表1。

依據(jù)對(duì)策共性，將選定對(duì)策整合為4大對(duì)策群組予以實(shí)施：(1)專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)個(gè)別托盤(pán)制作，規(guī)范流程，強(qiáng)化考核；(2)全數(shù)字化流程制作支架，加強(qiáng)醫(yī)技溝通；(3)改善基礎(chǔ)設(shè)施，并規(guī)范使用；(4)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高臨床綜合思維能力。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策群組一：專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)個(gè)別托盤(pán)制作，規(guī)范流程，強(qiáng)化考核

對(duì)策實(shí)施：(1)定期邀請(qǐng)修復(fù)科專(zhuān)家對(duì)圈員進(jìn)行集中授課，開(kāi)展規(guī)范化指導(dǎo)，避免人為因素導(dǎo)致的個(gè)別托盤(pán)制作不合格。(2)光照前，對(duì)裁光固化樹(shù)脂個(gè)別托盤(pán)腭中縫，光照之后再封閉，減少材料收縮產(chǎn)生的變形。(3)適量填充倒凹，避免因倒凹蠟填充過(guò)多或過(guò)少引起托盤(pán)組織面不貼合。(4)引入數(shù)字化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)別托盤(pán)的設(shè)計(jì)及打印。(5)將個(gè)別托盤(pán)制作內(nèi)容納入專(zhuān)科培訓(xùn)，并進(jìn)行操作考核，由專(zhuān)家審核，要求合格率達(dá)100%。(6)錄制個(gè)別托盤(pán)操作視頻，制作個(gè)別托盤(pán)規(guī)范化操作流程圖。(7)科室質(zhì)控小組將個(gè)別托盤(pán)制作標(biāo)準(zhǔn)納入檢查項(xiàng)目，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)督促改進(jìn)。

效果：個(gè)別托盤(pán)制作考核合格率由78%上升至100%；臨床制作的個(gè)別托盤(pán)質(zhì)量檢查合格率由78%上升到95%；全口義齒修復(fù)制取二次印模平均浪費(fèi)時(shí)間由50 min縮短至35 min；全口義齒修復(fù)平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間由113 min縮短至98 min。

表1 縮短全口義齒修復(fù)患者平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間對(duì)策擬定

對(duì)策群組二：全數(shù)字化流程制作支架，加強(qiáng)醫(yī)技溝通

對(duì)策實(shí)施：(1)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師使用掃描精度約12μm的口內(nèi)掃描儀掃描24例患者口內(nèi)數(shù)據(jù)，建立精確的全口模型數(shù)據(jù)庫(kù)，并及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。(2)使用傳統(tǒng)聚醚材料給患者制取精細(xì)印模，由同一醫(yī)師采用同一掃描儀掃描精細(xì)印模，使口內(nèi)光模與印模光模重合，生成完整的數(shù)字化光學(xué)印模。(3)將完整的數(shù)字化光學(xué)印模翻制為數(shù)字化石膏模型，并在三維設(shè)計(jì)軟件中進(jìn)行基托設(shè)計(jì)，經(jīng)全口義齒修復(fù)專(zhuān)家會(huì)診確認(rèn)后制作，通過(guò)三維打印機(jī)及計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制造完成石膏模型的打印及基托的切削。(4)所有在科室就診的全口義齒患者均掃描口內(nèi)數(shù)據(jù)后保存至數(shù)據(jù)庫(kù)，以備后期調(diào)取。(5)送技工室制作的全口義齒均通過(guò)醫(yī)技面對(duì)面交流，確定最佳方案，包括支架設(shè)計(jì)厚度、可能出現(xiàn)問(wèn)題等。

效果：支架合格率由76%提升至98%；全口義齒修復(fù)平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間由98 min縮短至65 min。

對(duì)策群組三：改善基礎(chǔ)設(shè)施，并規(guī)范使用

對(duì)策實(shí)施：(1)邀請(qǐng)專(zhuān)家授課，理論與實(shí)操相結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)演示標(biāo)準(zhǔn)蠟堤制作流程。(2)采用標(biāo)準(zhǔn)蠟堤灌注模具，減少手工制作誤差。(3)配備自動(dòng)蠟條一體成型機(jī)，規(guī)范制作蠟頜堤，供臨床使用。(4)為患者制取初步咬合關(guān)系，減少蠟堤誤差。具體方法為：用常規(guī)藻酸鹽制取上下頜初印模后，將下頜印模復(fù)位于患者口內(nèi)，用硅橡膠記錄上下頜初步頜位關(guān)系，采用超硬石膏灌制初模型，根據(jù)初步頜位關(guān)系上架，在此基礎(chǔ)上制作個(gè)性化蠟堤。(5)規(guī)范正中頜托盤(pán)的使用，先用邊緣整塑蠟固定上下頜托盤(pán)的前后位置，然后在下頜托盤(pán)放入硅橡膠并置于患者口內(nèi)，待硅橡膠凝固后取出，將正中頜托盤(pán)復(fù)位于上下頜初模型上，最后上架。

效果：蠟堤制作合格率由79%提升至98%；全口義齒修復(fù)平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間由65 min縮短至53 min。

對(duì)策群組四：加強(qiáng)培訓(xùn)，提高臨床綜合思維能力

對(duì)策實(shí)施：(1)通過(guò)臨床練習(xí)及實(shí)際應(yīng)用，摸索邊緣整塑蠟和圍模灌注習(xí)性，提高終印模精準(zhǔn)度。(2)合理安排課程時(shí)間，邀請(qǐng)廠家及專(zhuān)家開(kāi)展生物功能性義齒培訓(xùn)，使醫(yī)師、護(hù)士、技師都能掌握制作步驟及流程。理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核，要求合格率達(dá)99%。(3)課程考核采取理論知識(shí)考核和病例匯報(bào)兩種形式，并邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，課程結(jié)束時(shí)采用不記名調(diào)查問(wèn)卷了解學(xué)員滿(mǎn)意度，教學(xué)效果則從病例質(zhì)量和椅旁操作時(shí)間兩方面進(jìn)行評(píng)估。(4)建立活動(dòng)義齒學(xué)習(xí)小組，引入以案例為基礎(chǔ)(Case-Based Learning，CBL)教學(xué)模式，對(duì)無(wú)牙頜患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并篩選典型病例，設(shè)計(jì)演示課程，以病例為導(dǎo)向完整演示全口活動(dòng)義齒的修復(fù)流程，提升學(xué)員的臨床綜合思維能力。(5)參考《下頜吸附性義齒和生物功能性義齒臨床指南》，完善科室生物功能性義齒操作流程。

效果：學(xué)員操作考核合格率從70%提升到98%；學(xué)員培訓(xùn)滿(mǎn)意度由82%提升到98%；全口義齒修復(fù)平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間從53 min縮短至46 min。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年11月30日-12月30日，圈員在修復(fù)科查檢全口義齒修復(fù)患者單次就診所需椅旁時(shí)間。共計(jì)查檢全口義齒修復(fù)患者60例，平均椅旁治療浪費(fèi)時(shí)間為28 min。目標(biāo)達(dá)成率為128%，進(jìn)步率為75%。

(2)無(wú)形成果?；顒?dòng)后，圈員在解決問(wèn)題能力、組織協(xié)調(diào)能力、交流溝通能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管圈手法掌握程度等方面，均較活動(dòng)前有大幅度提升。

(3)附加效益。截至本期活動(dòng)結(jié)束，為科室節(jié)約印模材料、石膏材料等耗材32 240元；醫(yī)師平均每日復(fù)診人次增加，由每天每人平均接診患者7人次提高至12人次，提升了工作效率。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成了7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化文件，分別為全口義齒椅旁操作流程、3D數(shù)字化打印個(gè)別托盤(pán)操作流程、傳統(tǒng)個(gè)別托盤(pán)操作流程、生物功能性義齒取模操作流程、全自動(dòng)蠟條一體成型機(jī)操作流程、蠟條制作流程、3D打印支架操作流程等。修訂了兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化文件，分別為個(gè)別托盤(pán)檢查標(biāo)準(zhǔn)、支架及人工排牙質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

10 檢討與改進(jìn)

遺留問(wèn)題：制取初次印模、試戴蠟型、戴牙仍存在浪費(fèi)時(shí)間問(wèn)題，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

下一期活動(dòng)主題：提高光學(xué)印模制取精準(zhǔn)率。