——王 茹 王 毓 張婷婷 汪 超

1 主題選定

全體圈員采用權(quán)重法與“5-3-1”評價法，從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力、本期達成性等5個方面，對所有備選主題進行評價，最終選定得分最高的“降低重癥患者人工氣道濕化不足發(fā)生率”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：(1)重癥患者。病情危重，合并多器官功能障礙，需要密切觀察、重癥監(jiān)護和集中加強治療的患者[1]。(2)人工氣道。主要是指氣管插管、氣管切開、口咽通氣導管及喉罩等臨時氣道保護措施，用于糾正患者缺氧、改善通氣功能和有效清除氣道分泌物[2]。(3)濕化不足。痰液黏稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突發(fā)的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等[3]。(4)氣道廓清技術(shù)。應用藥物和非藥物方法幫助患者排出氣道分泌物，減少和控制與其相關(guān)并發(fā)癥的措施[4]。

圖1 改善前重癥患者人工氣道濕化流程

納排標準：納入標準為入住ICU后建立人工氣道≥24 h且血流動力學穩(wěn)定的重癥患者；排除標準為入院前存在肺部感染、慢性支氣管炎等呼吸道疾病的患者。

衡量指標：重癥患者人工氣道濕化不足發(fā)生率=濕化不足發(fā)生人次÷監(jiān)測期間總?cè)舜巍?00%。

選題背景：重癥患者病情危重、變化快，且多存在意識及呼吸功能障礙，常危及生命，需要隨時搶救。早期建立人工氣道維持呼吸道通暢是挽救患者生命的關(guān)鍵措施。據(jù)文獻[5]報道，行人工氣道治療患者約占ICU住院患者總?cè)藬?shù)的70%。人工氣道的建立，破壞了上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕功能，打破了氣道內(nèi)環(huán)境的相對平衡，致使吸入氣體無法達到溫度37℃、相對濕度100%的等溫飽和界面，繼而引發(fā)氣道不良反應[6]。合理的氣道濕化可起到稀釋痰液，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的作用[7]。目前，國外主要采用的濕化方法為主動濕化設備加熱型濕化器及被動濕化設備人工鼻[8-9]。我國主要通過持續(xù)加溫濕化法、人工鼻、持續(xù)微量泵濕化法、霧化吸入、氣管內(nèi)間斷滴藥濕化法及濕紗布覆蓋法等進行氣道濕化[10-12]。氣道濕化效果是衡量氣道管理質(zhì)量的重要指標，然而，在臨床工作中，氣道濕化不足發(fā)生率仍較高。據(jù)研究[13-15]顯示，重癥人工氣道患者中氣道濕化不足發(fā)生率為20%～45%。經(jīng)前期調(diào)查，空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護室人工氣道患者氣道濕化不足發(fā)生率為29.35%，亟待改進。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年12月-2021年6月，圈員嚴格按照PDCA循環(huán)理念開展活動。其中：P階段所占時長為33%，D階段所占時長為40%，C階段所占時長為17%，A階段所占時長為10%。

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前重癥患者人工氣道濕化流程(圖1)

3.2 現(xiàn)狀查檢

2020年12月7日-2021年1月3日，圈員自制查檢表，在神經(jīng)外科監(jiān)護室對人工氣道患者氣道濕化效果進行現(xiàn)狀調(diào)查。共計查檢人工氣道患者36人，濕化效果累計調(diào)查133人次，38人次氣道濕化不足，人工氣道濕化不足發(fā)生率為28.57%。

進一步分析人工氣道濕化不足癥結(jié)，包括氣道黏膜出血、痰痂形成、低氧血癥、刺激性嗆咳、呼吸急促等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，氣道黏膜出血、痰痂形成兩者累計百分比達77.08%，根據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

目標值：2021年6月6日前將人工氣道患者氣道濕化不足發(fā)生率由28.57%降低至11.36%。

設定理由：圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值4方面進行測算，得出本期活動圈能力為78.13%。根據(jù)計算公式[16]，目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力=28.57%-28.57%×77.08%×78.13%=11.36%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因分析

全體圈員以“5-3-1”評價法對所有末端因素進行打分，總分55分，依據(jù)80/20原則，≥44分為要因，共圈選出10項要因，分別為：氣道濕化途徑單一、濕化效果評估項目不全面、機械通氣時間長、濕化液溫度未動態(tài)調(diào)節(jié)、氣道管理相關(guān)知識培訓不到位、霧化吸入藥物使用方案缺乏個體化、氣道廓清技術(shù)實施方案不完善、氣管插管帶管時間長、氣道濕化液種類單一、吸痰次數(shù)多。

圖2 重癥患者人工氣道黏膜出血的原因

圖3 重癥患者人工氣道痰痂形成的原因

5.3 真因驗證

2021年1月4日-31日，圈員針對要因制定真因驗證表，在神經(jīng)外科監(jiān)護室統(tǒng)計人工氣道患者氣道濕化不足發(fā)生率。共計統(tǒng)計人工氣道患者37人，濕化效果累計調(diào)查149人次，42人次氣道濕化不足，人工氣道濕化不足發(fā)生率為28.19%。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，氣道濕化途徑單一、濕化效果評估項目不全面、氣道廓清技術(shù)實施方案不完善、霧化吸入藥物使用方案缺乏個體化4項要因累計百分比為79.32%，依據(jù)80/20原則，為真因。

6 對策擬定

全體圈員采用頭腦風暴法，針對真因廣泛擬定對策，并從經(jīng)濟性、效益性、圈能力3方面以“5-3-1”評價法進行打分，總分165分，依據(jù)80/20原則，≥132分對策入選，見表1。共圈選出11個對策，考慮到對策相關(guān)性，合并為3大對策群組，經(jīng)上級部門領(lǐng)導批準后予以實施：(1)優(yōu)化氣道管理團隊，完善人工氣道濕化評估方案；(2)改良氣道濕化裝置，增加氣道濕化途徑；(3)實行復合序貫式濕化-排痰護理管理模式。

7 對策實施與檢討

對策群組一：優(yōu)化氣道管理團隊，完善人工氣道濕化評估方案

對策實施：(1)成立醫(yī)護聯(lián)合氣道管理團隊，設醫(yī)療組長、護理組長各1名。醫(yī)療組有成員3人，負責制定氣道管理方案、優(yōu)化氣道管理措施、開展氣道管理病例討論等；護理組有成員5人，負責監(jiān)控氣道管理質(zhì)量、落實人員培訓與考核、評估與監(jiān)測氣道安全、落實與監(jiān)測氣道管理措施、實時監(jiān)測效果等。

(2)制定個體化氣道濕化方案，完善人工氣道患者氣道濕化臨床實施評估表，從氣道濕化途徑、濕化液選擇、濕化效果、血氣分析指標、相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測等方面對氣道濕化進行全面評估。

(3)根據(jù)評估內(nèi)容制定培訓計劃，對血氣分析、肺部聽診、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)及異常報警處理等方面進行培訓與考核，通過理論與實踐相結(jié)合，做到人人掌握、準確評估。

效果：人工氣道患者氣道濕化不足發(fā)生率由28.57%降低至26.32%；醫(yī)護人員培訓考核合格率由88.24%提高至100.00%。

對策群組二：改良氣道濕化裝置，增加氣道濕化途徑

對策實施：(1)針對氣管切開患者，規(guī)范氣道濕化實施標準。查閱文獻[17-18]發(fā)現(xiàn)，0.45%氯化鈉注射液與滅菌注射用水氣道濕化效果相當，但0.45%氯化鈉注射液可降低人工氣道患者刺激性嗆咳、氣道黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，將0.9%氯化鈉注射液250 mL及滅菌注射用水250 mL配制成0.45%氯化鈉注射液應用于臨床。將0.45%氯化鈉注射液與滅菌注射用水進行臨床配對試驗發(fā)現(xiàn)，0.45%氯化鈉注射液與滅菌注射用水濕化效果相當，可降低氣道黏膜出血、痰痂形成、低氧血癥發(fā)生率，但由于樣本量較小，肺部感染發(fā)生率對比沒有統(tǒng)計學意義。據(jù)此，采用0.45%氯化鈉注射液經(jīng)微量泵精準控速方式持續(xù)濕化氣道并結(jié)合間斷性氧氣霧化吸入進行霧化。微量泵持續(xù)濕化法：用50 mL注射器抽取配制好的濕化液后連接延長管、頭皮針(去針頭)，排氣后將頭皮針軟管插入人工氣道內(nèi)壁，以2 mL/h～5 mL/h的速度勻速持續(xù)泵入患者氣道。輸液泵持續(xù)濕化法：將配制好的濕化液用輸液管排氣后接上頭皮針(去針頭)，插入氣管套管內(nèi)5 cm～8 cm，固定后調(diào)節(jié)輸液泵速度為5 mL/h～10 mL/h，最大不超過15 mL/h。持續(xù)濕化法有如下優(yōu)點：入量均勻，每滴濕化液量極少，不易引起嗆咳，且微量泵的持續(xù)注入使氣道始終處于濕化狀態(tài)，降低了痰液黏稠度，保證了氣道通暢，增加了患者舒適度；同時，能準確控制濕化液的量，不受外界因素影響，保證氣道濕化的有效性及安全性；此外，還可根據(jù)病情隨時精準調(diào)整濕化液滴入速度。

(2)針對氣管插管患者，改良氣管插管專用霧化裝置。將呼吸機延長管及霧化罐進行組裝，制作成氣管插管專用霧化裝置，并制定臨床實施方案。針對氣管插管患者，采用濕熱交換器聯(lián)合間斷性氧氣霧化技術(shù)進行霧化吸入，結(jié)合0.45%氯化鈉注射液經(jīng)微量泵控速方式進行氣道濕化，并根據(jù)痰液黏稠度分級及時調(diào)整濕化液用量。

表1 重癥患者人工氣道濕化不足對策擬定

圖4 重癥患者人工氣道霧化吸入藥物選擇應用流程

圖5 優(yōu)化后重癥患者人工氣道濕化-排痰流程

(3)特殊患者使用高流量氧療濕化治療儀。針對通氣功能障礙及存在二次插管風險的患者，使用高流量氧療濕化治療儀，精準調(diào)控吸入氣體溫濕度，并制定臨床實施方案。在明確適應證、相對以及絕對禁忌證的前提下，制定氣管插管拔管后高流量氧療應用時機流程、急性呼吸衰竭狀態(tài)下高流量氧療應用時機流程，并依據(jù)血氣分析結(jié)果判定適用時機，提高患者血氧飽和度及氣道濕化效果。

(4)引入自帶霧化裝置的呼吸機，并制定濕化液溫度調(diào)控標準。引入自帶霧化裝置的呼吸機，利用T型管連接進氣端的氧動噴霧裝置，將霧化藥液分散成小分子顆粒，進行氧氣霧化吸入，聯(lián)合滅菌注射用水經(jīng)濕化罐加溫濕化對機械通氣患者進行氣道濕化，并制定機械通氣霧化吸入初始評估及臨床操作流程。同時，根據(jù)患者痰液黏稠度分級制定濕化液溫度調(diào)控標準：Ⅰ度，濕化液溫度設置為32℃～33.9℃；Ⅱ度，濕化液溫度設置為34℃～35.9℃；Ⅲ度，濕化液溫度設置為36℃～37℃。

(5)醫(yī)護合作制定霧化吸入藥物按需選擇應用流程，見圖4。

效果：平均機械通氣時間由4.5 d縮短至2.9 d；氣道黏膜出血發(fā)生率由33.33%降低至18.52%；痰痂形成發(fā)生率由33.33%降低至22.22%；人工氣道患者氣道濕化不足發(fā)生率由26.32%降低至19.46%。

對策三：實行復合序貫式濕化-排痰護理管理模式

對策實施：(1)在良好的氣道濕化基礎上，聯(lián)合高效輔助排痰技術(shù)，可有效排出氣道分泌物，達到有效的氣道廓清，做到氣道濕化、輔助排痰、氣道廓清一體化。據(jù)此，優(yōu)化濕化-排痰臨床實施流程，優(yōu)化后流程見圖5。

(2)制定標準化交班模式。為避免交班漏洞，在氣道濕化方面，細化了交班內(nèi)容，制定了標準化“四清”交班模式，即明確患者濕化方案(霧化吸入用藥種類、頻次、濕化方式)、濕化效果(動脈血氧分壓、血氧飽和度、呼吸頻次及節(jié)律、痰液黏稠度、痰鳴音)、血氣分析(pH、PaCO2、PaO2、HCO3-)及痰培養(yǎng)結(jié)果(菌群生長、藥敏結(jié)果)。每班次對患者氣道濕化效果進行準確評估，并及時反饋給醫(yī)生，適時調(diào)整方案。

效果：氣道廓清技術(shù)有效執(zhí)行率由86.67%提高至98.33%；肺部感染發(fā)生率由25.00%降低至14.29%；低氧血癥發(fā)生率由22.22%降低至10.71%；人工氣道患者氣道濕化不足發(fā)生率由19.46%降低至12.37%。

8 效果確認

(1)有形成果。2021年5月3日-6月6日，圈員在神經(jīng)外科監(jiān)護室統(tǒng)計人工氣道患者氣道濕化不足發(fā)生率。共計查檢人工氣道患者42人，濕化效果累計調(diào)查151人次，17人次氣道濕化不足，氣道濕化不足發(fā)生率為11.26%。目標達標率為100.58%，進步率為60.59%。改善前后所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，χ2=12.48，P<0.001。

表2 降低重癥患者人工氣道濕化不足發(fā)生率品管圈活動檢討與改進

(2)無形成果。活動后，圈員在質(zhì)量改善能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、愉悅感、團隊精神、積極性、品管圈手法運用、活動信心等方面，均較活動前得到了一定提升。

9 標準化

將有效對策納入標準化：制定標準化作業(yè)書3項，分別為神經(jīng)外科監(jiān)護室高流量氧療濕化技術(shù)實施方案、神經(jīng)外科監(jiān)護室經(jīng)鼻高流量濕化氧療應用時機流程、神經(jīng)外科監(jiān)護室氣道濕化-排痰流程；修訂標準化作業(yè)書3項，分別為神經(jīng)外科監(jiān)護室氣管插管患者濕化方案、神經(jīng)外科監(jiān)護室機械通氣患者霧化吸入初始評估及臨床操作流程、神經(jīng)外科監(jiān)護室霧化吸入藥物選擇應用流程。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：提高經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管帶管出院患者導管維護依從率。