——何 芳 王富蘭 謝莉玲 肖明朝 凌舒婭

隨著人們生活水平的提高，以糖尿病為代表的代謝類疾病發(fā)病率越來越高。胰島素及其類似物是治療糖尿病的常用藥物。目前，臨床常用的胰島素制劑通用名、商品名相近,包裝相似,劑型多樣,屬于典型的看似聽似高警示藥品,存在較高用藥錯誤風(fēng)險[1]。根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是找出造成潛在執(zhí)行偏差的有因果關(guān)系的程序[2]。通過對不良事件發(fā)生過程進行還原，追究事件根本原因，進行針對性改進，有利于保障患者安全。本研究對某院發(fā)生的兩例胰島素注射液用藥錯誤事件進行RCA分析，并實施改進措施，避免了此類不良事件再次發(fā)生。

1 事件回顧

事件一：劉××，女，71歲，診斷為糖尿病、高血壓。患者于2019年4月10日入院，院外帶入門冬胰島素30注射液(自備藥)?；颊叱鲈呵?，當(dāng)班總務(wù)護士為患者發(fā)放出院藥物時發(fā)現(xiàn)，胰島素筆芯和醫(yī)生出院指導(dǎo)中的制劑不一致，立即予以查對，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑于4月12日11：00更改為門冬胰島素注射液，當(dāng)日15：00門冬胰島素30筆芯取回后及17：00醫(yī)囑查對時均未及時更換。4月12日-16日患者注射用藥一直是門冬胰島素30注射液。處理：立即通知主管醫(yī)生，更換藥物，并延遲患者出院時間，調(diào)整降糖方案，監(jiān)測血糖至穩(wěn)定后出院。

事件二：姜××，男，86歲，診斷為糖尿病、高血壓及后循環(huán)缺血?；颊咭蝾^昏乏力于2019年11月2日入院。入院當(dāng)天，護士在晚餐前為患者注射胰島素。次日，夜班護士在早餐前為患者注射胰島素時發(fā)現(xiàn)，患者胰島素筆芯與住院醫(yī)囑不一致，醫(yī)囑為三餐前注射門冬胰島素注射液，而其使用筆芯為門冬胰島素30注射液。經(jīng)查，患者在特病門診開具門冬胰島素筆芯均錯拿成了門冬胰島素30筆芯。處理：告知主管醫(yī)生，更換筆芯，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

2 原因分析

以上兩例不良事件均發(fā)生在非內(nèi)分泌內(nèi)科病區(qū)。針對兩例不良事件，成立RCA團隊，由科護士長牽頭，成員包括護理組長、責(zé)任醫(yī)生、臨床藥師、責(zé)任護士、當(dāng)班護士及科室不同年資護士代表。團隊成員秉承非懲罰性不良事件上報原則[3]，通過與事件相關(guān)人員進行深入訪談，調(diào)取相關(guān)醫(yī)療護理記錄，梳理事件流程，調(diào)查操作環(huán)境等還原事件發(fā)生經(jīng)過。利用頭腦風(fēng)暴法，從人、機、料、環(huán)、法等多個角度，分析事件發(fā)生的近端原因，結(jié)合“5WHY”法對近端原因進行推演，確定兩例不良事件發(fā)生的共性根本原因有：(1)缺乏胰島素相關(guān)知識培訓(xùn)；(2)醫(yī)囑處理流程存在缺陷；(3)缺乏高警示藥品監(jiān)管制度；(4)缺乏健康教育及效果評價。

3 改進措施

3.1 建立胰島素模塊化教學(xué)體系

提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團隊策略和工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS)是經(jīng)過認(rèn)證的團隊培訓(xùn)模式。TeamSTEPPS以循證為基礎(chǔ),通過系統(tǒng)的理論與實踐課程，提升學(xué)員的領(lǐng)導(dǎo)力、情境監(jiān)控、互相支持和有效溝通4項技能，并注重優(yōu)化團隊結(jié)構(gòu)[4]?；赥eamSTEPPS，采用模塊化教學(xué)方式[5]，將胰島素相關(guān)知識細(xì)化成糖尿病基本知識、胰島素種類及作用、胰島素家庭使用注意事項、胰島素使用健康宣教、《胰島素注射規(guī)范》解讀、胰島素筆注射技能操作等6個模塊，分別由藥師、?？漆t(yī)生、糖尿病?？谱o士采用多媒體教學(xué)、讀書報告、個案分享及操作練習(xí)等多種形式進行培訓(xùn)。

3.2 優(yōu)化醫(yī)囑處理流程

在事件一中，由于醫(yī)生調(diào)整治療方案后未與患者和責(zé)任護士有效溝通，辦公護士在醫(yī)囑審核后僅打印紙質(zhì)醫(yī)囑，未及時通知責(zé)任護士，責(zé)任護士不知曉已更換胰島素制劑，未與中夜班護士做好交班，導(dǎo)致患者用藥錯誤。針對這一問題，基于TeamSTEPPS，在醫(yī)囑處理過程中，加強團隊合作，建立有效溝通模式，完善了胰島素醫(yī)囑處理流程，見圖1。

圖1 胰島素醫(yī)囑處理流程

3.3 將皮下注射的胰島素按高警示藥品監(jiān)管

中國藥學(xué)會發(fā)布的《中國高警示藥品推薦目錄(2019版)》指出，皮下注射的胰島素屬于高警示藥物，一旦使用不當(dāng)，會對患者造成嚴(yán)重危害，甚至威脅其生命安全[6]。兩例不良事件發(fā)生后，該院將皮下注射的胰島素按高警示藥品管理?；赥eamSTEPPS，制定管理方案如下：(1)在藥品管理環(huán)節(jié)，專區(qū)放置，專人管理，制作并粘貼醒目標(biāo)識及警示語。(2)加強繼續(xù)教育，強化培訓(xùn)，落實藥品的安全使用和考核制度。(3)及時反饋高警示藥物使用過程中存在的問題，分析并改進以確保用藥安全。(4)明確各崗位職責(zé)。醫(yī)生嚴(yán)格按照適應(yīng)證及患者情況開藥，結(jié)合使用合理用藥篩查系統(tǒng)及臨床決策支持系統(tǒng)等信息化工具；藥師進行處方審核，及時干預(yù)不合理處方；護士嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，觀察患者用藥效果，并對使用高警示藥品的患者進行用藥指導(dǎo)，告知患者及家屬用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及正確處理方式，必要時書面告知。

3.4 加強健康教育及效果評價

采取回授法[7]，將整個健康宣教過程分為四步：第一，向患者解釋目的，介紹胰島素及其類似物的分類與作用、胰島素注射的方式方法以及胰島素的保存與管理、注射部位輪換、低血糖的表現(xiàn)及處理、血糖監(jiān)測等信息。在健康教育過程中，注意語言應(yīng)通俗易懂，可配合演示以加深患者印象，每次健康教育內(nèi)容以1點～2點為宜，并派發(fā)胰島素注射口袋書及視頻等。第二，完成健康教育后，及時評估患者掌握情況。第三，當(dāng)患者回答或演示正確時，給予肯定；當(dāng)患者無法準(zhǔn)確解釋或演示時，應(yīng)采取歸因法查找原因，進行重復(fù)性宣教并在胰島素注射口袋書上加以標(biāo)記。第四，追蹤健康教育效果。護士對患者及家屬進行開放式提問，評估其對健康教育內(nèi)容的掌握情況，逐一解答患者疑惑，直至其能夠正確解釋或演示。

4 效果

措施實施后，護士胰島素模塊知識考核得分平均提升21.73分，醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范，患者滿意度提高，醫(yī)護團隊成員安全態(tài)度評分良好。該院未再發(fā)生類似不良事件。

5 討論

5.1 強化繼續(xù)教育，提升護士基本臨床技能

有研究[8]顯示，我國慢性病共病老年患者占43.65%。本研究所涉及的兩位患者均為慢性病共病患者,入住于非內(nèi)分泌內(nèi)科。有調(diào)查[9]發(fā)現(xiàn)，非內(nèi)分泌內(nèi)科護士在糖尿病血糖管理和胰島素注射技能水平方面均有待提高。本研究基于TeamSTEPPS構(gòu)建的胰島素模塊化教學(xué)體系，將糖尿病及胰島素知識細(xì)化，護士利用碎片化時間即可完成相關(guān)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)采取理論結(jié)合實踐、線上結(jié)合線下的方式，更具臨床實用性。模塊化培訓(xùn)方式還可應(yīng)用于其他護理領(lǐng)域，如“三基”培訓(xùn)及各類急危重癥護理等。隨著老齡化社會進程的加快，我國慢性病患者基數(shù)增加，且多病共存情況愈發(fā)普遍。因此，在護理亞專業(yè)不斷發(fā)展的趨勢下，應(yīng)強化“三基”知識繼續(xù)教育，提升護士基本臨床技能，保障患者安全。

5.2 強化易混淆(看似、聽似)藥品管理

由于胰島素產(chǎn)品種類繁多，外觀差別不大，且描述胰島素術(shù)語多樣(如“長效”“混濁”“雙相”等)，使胰島素處方變得復(fù)雜。因此，在臨床使用過程中，應(yīng)規(guī)范此類高警示、易混淆(看似、聽似)藥品管理流程[10]，充分應(yīng)用信息化手段(如合理用藥軟件、處方審查軟件及PDA識別等)，形成閉環(huán)管理[11]。臨床醫(yī)生在制定治療方案時，應(yīng)積極評估患者及照護者健康素養(yǎng)，與其充分溝通，鼓勵其參與討論治療方案，并加強隨訪。臨床護士在使用此類藥物時應(yīng)嚴(yán)格查對，鼓勵患者參與查對環(huán)節(jié)，加強患者健康教育。臨床藥師審查此類藥物處方時，應(yīng)注意“四查十對”，及時干預(yù)不合理處方[12]。由于胰島素筆治療窗口狹窄，對于視聽能力下降的老年患者，使用預(yù)充式胰島素注射筆能夠有效減少胰島素注射錯誤事件的發(fā)生[13]。

5.3 建立有效溝通機制，營造安全文化氛圍

有效溝通是團隊高效合作的基礎(chǔ)，醫(yī)療團隊之間的有效溝通在避免醫(yī)療差錯事故中具有至關(guān)重要的作用。在案例一中，多個環(huán)節(jié)的溝通不良導(dǎo)致用藥錯誤發(fā)生。因此，建議采用SBAR、Read-Back、Check-Back、Hand-off等溝通工具，加強醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，增強醫(yī)務(wù)人員合作[14]。

TeamSTEPPS是基于循證的加強臨床表現(xiàn)和醫(yī)療安全的團隊策略與工具包，可以提高團隊成員的領(lǐng)導(dǎo)力，培養(yǎng)團隊成員的情境監(jiān)控能力，形成相互支持的團隊氛圍，提升團隊成員有效溝通的能力[15]。除此之外，有研究[15-16]顯示，在護理團隊中進行TeamSTEPPS培訓(xùn)后，能夠改善團隊不良事件上報態(tài)度，營造安全文化氛圍。