姚 嵐 雅

(許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院 許昌 461000)

乳腺癌是由于乳腺上皮組織癌變?cè)鲋呈Э匦纬傻哪[瘤，是女性常見腫瘤之一，乳腺癌患者可能出現(xiàn)乳房腫塊、乳頭、乳暈異?；蛉榉恳缫旱劝Y狀，乳腺癌還具有擴(kuò)散性引發(fā)一系列并發(fā)癥，如轉(zhuǎn)移至肺部會(huì)導(dǎo)致患者咯血、呼吸困難，轉(zhuǎn)移至腎臟，可能引起患者腎臟衰竭[1]。嚴(yán)重影響患者生命健康，及早進(jìn)行治療，防止腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移十分重要[2]。目前乳腺癌治療主要以手術(shù)治療為主，乳腺癌改良根治術(shù)(MRM-BC)是臨床經(jīng)典術(shù)式，會(huì)保留患者胸大肌和胸小肌，腫瘤清除效果較為徹底，對(duì)于早期乳腺癌患者保乳機(jī)會(huì)較大[3]。腫瘤可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，因此手術(shù)需對(duì)患者進(jìn)行腋下淋巴結(jié)清掃，但MRM-BC需要切除的面積廣泛，對(duì)患者上肢創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常因肌肉、神經(jīng)損傷而導(dǎo)致上肢功能受損，不利于患者術(shù)后正常生活[4]，有研究[5]表明在MRM-BC淋巴掃除中進(jìn)行肋間神經(jīng)(ICBN)分離保護(hù)，可降低手術(shù)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能的損傷，并降低患者術(shù)后并發(fā)癥，能有效提高患者生存質(zhì)量水平，值得臨床推廣應(yīng)用。但也有質(zhì)疑保留ICBN可能會(huì)導(dǎo)致MRM-BC手術(shù)效果下降，不利于腫瘤的根治[6]。故本研究將保留與不保留ICBN的兩種MRM-BC手術(shù)進(jìn)行比較，觀察其對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月于本院就診治療的乳腺癌患者68例為研究對(duì)象，本研究內(nèi)容符合赫爾辛基宣言相關(guān)規(guī)定，按隨機(jī)數(shù)字表法將乳腺癌患者分為保留組33例和切除組35例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)TNM臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期；(3)為首次確診治療；(4)患者及其家屬知曉并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)肩關(guān)節(jié)功能受損；(3)手術(shù)禁忌癥；(4)預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月。

1.2 方法

保留組采取保留ICBN的改良根治術(shù)進(jìn)行治療，在進(jìn)行麻醉后，做橫向切口，進(jìn)行腋窩淋巴清掃，對(duì)腋窩靜脈附近的脂肪組織進(jìn)行清除，脂肪清除完畢后，在患者第2肋間與胸小肌外緣后方焦點(diǎn)處，采用手指進(jìn)行鈍性分離，尋找ICBN，將神經(jīng)與周圍的軟組織及脂肪進(jìn)行分離，對(duì)ICBN進(jìn)行保護(hù)，后將所有淋巴結(jié)進(jìn)行完全清掃。切除組則不額外分離保護(hù)ICBN直接進(jìn)行切除手術(shù)。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、淋巴掃除、術(shù)后住院時(shí)間等；(2)觀察兩組患者術(shù)后腋窩疼痛、患肢水腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)觀察兩組患者術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)、外4個(gè)方向的活動(dòng)度，并根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]如下，優(yōu)：上下旋轉(zhuǎn)度相差360°以上，內(nèi)外差180°以上；良：上下旋轉(zhuǎn)差300°以上，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)度相差150°以上；差：上下旋轉(zhuǎn)差不足270°，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)度相差不足90°；(4)對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年隨訪調(diào)查，記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者1年生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率、擴(kuò)散率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴掃除數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，保留組術(shù)后住院時(shí)間明顯低于切除組(P<0.05)，見表1。

表1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異

2.2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

保留組腋窩疼痛、患肢水腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于切除組(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

2.3 比較兩組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

術(shù)后1個(gè)月，保留組肩關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)、外4個(gè)方向活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，保留組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于切除組(P<0.05)，見表3-4。

表3 比較兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異(度，

表4 比較兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[n(%)]

2.4 比較兩組預(yù)后情況

兩組1年生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 比較兩組預(yù)后情況[n(%)]

3 討論

乳腺癌是女性常見腫瘤之一，可分為原位癌和浸潤癌，乳腺癌屬于惡性腫瘤，但及時(shí)確診，進(jìn)行手術(shù)治療后，患者5年生存率較高，手術(shù)治療是乳腺癌最基本的治療手段，可以分為直接切除腫瘤、根治性手術(shù)、保乳手術(shù)，以及姑息手術(shù)等[9]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)審美的需求，保乳手術(shù)治療已成為主流術(shù)式之一，傳統(tǒng)的MRM-BC著重于保留患者胸部神經(jīng)與肌肉，為保證手術(shù)效果而將ICBN直接切除，患者術(shù)后易出現(xiàn)相應(yīng)上肢的功能衰退，而保留肋間神經(jīng)的改良根治術(shù)可有效降低手術(shù)對(duì)患者ICBN的損傷，且手術(shù)時(shí)醫(yī)師認(rèn)真操作，可避免因保留ICBN而導(dǎo)致淋巴結(jié)掃除不徹底[10]。

近年來，隨著對(duì)ICBN的重視程度越來越高，保留ICBN手術(shù)難度較低，近期療效顯著，且不會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響，保留ICBN的優(yōu)勢(shì)得到了臨床廣泛認(rèn)可[11]。本研究結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴掃除數(shù)無明顯差異，但保留組術(shù)后住院時(shí)間明顯低于切除組，說明兩組術(shù)式手術(shù)難度和根治效果相當(dāng)，但行保留ICBN的MRM-BC的患者術(shù)后康復(fù)速度更快，原因可能在于傳統(tǒng)的MRM-BC為得到更好的腫瘤清除效果，將ICBN也進(jìn)行了徹底切除，患者神經(jīng)嚴(yán)重受損，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究通過分析手術(shù)對(duì)乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果顯示保留組肩關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)、外4個(gè)方向活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，保留組明顯術(shù)后并發(fā)癥明顯低于切除組，表明保留ICBN的改良根治術(shù)可有效減輕對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥。ICBN主要負(fù)責(zé)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺，ICBN受損可能會(huì)導(dǎo)致患者上肢疼痛、肌肉萎縮[12]。傳統(tǒng)MRM-BC為追求手術(shù)效果及ICBN不易辨認(rèn)和分離，常采取腋窩組織的整塊切除的處理方法，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者應(yīng)激大，ICBN完整性也遭到破壞，ICBN的保留難點(diǎn)在于其分離過程，而保留ICBN的MRM-BC采取溶脂刮吸法能夠有效分離ICBN，避免手術(shù)時(shí)誤傷神經(jīng)，且有研究[13]證實(shí)保留ICBN對(duì)乳腺癌手術(shù)患者具有重要作用，可減少患者術(shù)后上肢麻木疼痛及肩關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。此外本研究結(jié)果還顯示兩組1年生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率無顯著差異，表明ICBN的MRM-BC預(yù)后結(jié)果與傳統(tǒng)的MRM-BC相似，預(yù)后情況較好。原因可能有兩點(diǎn)：(1)雖然ICBN穿過腋窩組織，但腫瘤侵犯ICBN的可能性較小，因此保留ICBN導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散或復(fù)發(fā)的可能極低[14]；(2)ICBN分離后，通過技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)淋巴結(jié)的仔細(xì)清掃，也可達(dá)到較高的淋巴清掃率，也有研究[15]指出通過精細(xì)化的操作，保留ICBN不僅可保留患者上肢正常功能，或可能延長患者生存率。

綜上所述，保留ICBN的改良根治術(shù)可有效縮短乳腺癌患者術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，預(yù)后情況良好。