俞 杰，楊大偉*，王 程，畢春強(qiáng)

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨二科，北京 102618；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科門診常見的退行性疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和行走蹲起等活動障礙。該病好發(fā)于中老年人群，具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，是影響中老年人群日常生活質(zhì)量的重要原因，病情嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致殘疾[1]。目前該病的治療主要以保守措施為主，臨床常用的干預(yù)方法為非甾體抗炎藥、生物療法等，可通過減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能等提高患者生活質(zhì)量，但存在胃腸道出血風(fēng)險增加、持續(xù)作用時間有限、醫(yī)療成本高等不足。中醫(yī)藥在治療KOA中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“痹病”范疇，臨床辨證分型主要以瘀血痹阻、寒濕阻絡(luò)多見。熏洗一號方是我科運(yùn)用中藥方劑治療關(guān)節(jié)痹病中逐步探索并總結(jié)完善的協(xié)定方劑，自2009年起門診醫(yī)師運(yùn)用該方煎湯外洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎收效良好。近年來，為了進(jìn)一步提高該方療效，同時便于臨床試驗(yàn)觀察總結(jié)，我科以該方制成的顆粒配方藥為基礎(chǔ)調(diào)制成外敷藥膏，將其命名為“消膝痹外敷劑”。本研究觀察消膝痹外敷劑治療KOA的有效性及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年9月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨二科門診60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為治療組與對照組，各30例。2組性別、年齡、病程、患側(cè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）30 d內(nèi)大多數(shù)時間有明顯膝痛；2）每日膝關(guān)節(jié)晨僵時間＜30 min；3）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時有異常彈響；4）患者年齡＞38歲；5）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴有活動彈響；6）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴有活動彈響。最少存在1）～4）或1）、2）、3）、5）或1）、6）可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎[2]。

1.2.2 病情分級 根據(jù)K-L 影像學(xué)表現(xiàn)對病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。0級：影像無異常表現(xiàn)；1級：影像可見可疑的關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)邊緣增生；2級：影像可見可疑的關(guān)節(jié)間隙狹窄和確切的骨贅增生；3級：多發(fā)性骨贅，確切關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)軟骨面硬化和可疑的關(guān)節(jié)畸形；4級：影像可見關(guān)節(jié)面邊緣較大的增生骨贅，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨面硬化和關(guān)節(jié)畸形。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)膝痹病之“寒濕閉阻、瘀血阻絡(luò)型”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]：癥見膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，活動不利，蹲起困難，下肢沉重，局部畏惡風(fēng)寒，或見腫脹，舌淡苔白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合KOA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合膝痹病“寒濕閉阻、瘀血阻絡(luò)型”中醫(yī)病癥標(biāo)準(zhǔn)；3）病情程度分級屬于0～3級；4）患者自愿作為受試對象并簽署知情同意書；5）如果已接受過其他治療，須經(jīng)過7 d以上洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）對本研究藥物及接觸物成分過敏者；2）妊娠期和哺乳期女性；3）治療部位有皮膚病未愈或皮膚破損者；4）合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血機(jī)制異常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病患者；5）合并患紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病繼發(fā)的關(guān)節(jié)炎、糖尿病性關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、夏科氏關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)腫瘤等特異性關(guān)節(jié)病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予扶他林軟膏治療（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，北京諾華制藥有限公司，每支20 g）。使用方法：按痛處面積大小確定使用劑量。通常每次使用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑約3～5 cm或更多，輕輕揉搓，使雙氯芬酸二乙胺乳膠劑滲透皮膚，每日3～4次，療程14 d[4]。

1.5.2 治療組 予消膝痹外敷劑治療。方藥組成：路路通10 g，蘇木10 g，獨(dú)活10 g，薄荷10 g，伸筋草10 g，牛膝10 g，三棱10 g，金錢草10 g，透骨草10 g，威靈仙10 g，劉寄奴10 g，赤芍10 g，小茴香10 g，沒藥10 g，乳香3 g，桑枝10 g，木瓜10 g，細(xì)辛10 g，桂枝10 g，羌活10 g，紅花10 g，川椒10 g，防風(fēng)10 g，艾葉10 g，由我院康仁堂顆粒藥房提供。將每劑中藥顆粒（約20 g）藥兌黃酒30 mL調(diào)成膏狀后均勻敷于患膝痛點(diǎn)，以食用保鮮膜覆蓋，保持下肢肌肉放松，時間為4 h，外敷結(jié)束后潔凈皮膚，避風(fēng)寒。每劑藥使用2 d。每日1次，共計14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

HSS膝關(guān)節(jié)功能評分[5-6]、疼痛視覺模擬標(biāo)尺法（VAS）[7]、不良反應(yīng)事件等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 膝關(guān)節(jié)功能改善評分 膝關(guān)節(jié)功能改善效果評價采用HSS膝關(guān)節(jié)評分。HSS評分包括膝痛、活動度、肌力、關(guān)節(jié)畸形、穩(wěn)定性、運(yùn)動功能、其他減分項(xiàng)7大項(xiàng)。各項(xiàng)總和最高為100分，最低為0分。

1.7.2 鎮(zhèn)痛效果評價 采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺法記錄和比較2組治療前后的VAS數(shù)值，評價分析2組治療方法的疼痛緩解效果。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS for Windows Release 19.0分析處理。試驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時間點(diǎn)HSS積分比較

見表1。

表1 2組各時間點(diǎn)HSS評分比較（±s，n = 30） 分

表1 2組各時間點(diǎn)HSS評分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療開始比較，# P＜0.05；與治療開始比較，△△P＜0.01；與對照組比較，▲▲P＜0.01

組別 治療開始 治療結(jié)束 4周隨訪治療組 25.65±1.82 49.53±1.87#▲▲ 57.61±1.21△△對照組 23.46±1.60 39.53±1.64# 49.22±1.34△△

2.2 2組各時間點(diǎn)VAS評分比較

見表2。

表2 2組各時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組各時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療開始比較，# P＜0.01；與治療開始比較，△△P＜0.01；與對照組比較，▲▲P＜0.01

組別 治療開始 治療結(jié)束 4周隨訪治療組 6.96±1.52 3.04±1.02#▲▲ 3.69±1.51△△對照組 6.65±0.94 3.59±1.34# 3.73±1.34△△

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組在治療期間及治療結(jié)束后均未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，2組安全性指標(biāo)檢查均正常。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎患者因無菌性炎癥對軟骨下及周圍軟組織的末梢神經(jīng)化學(xué)炎性刺激而疼痛，功能障礙是由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形變、力線異常而導(dǎo)致的周圍肌群和軟組織退化[8]。KOA的治療要減輕無菌性炎癥，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌群和軟組織的代謝環(huán)境，抑制骨關(guān)節(jié)退變進(jìn)程，達(dá)到恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能的目的[9]。KOA屬中醫(yī)“膝痹”的范疇，病機(jī)為年老肝腎不足，外感風(fēng)寒濕等邪氣阻塞脈絡(luò)成瘀，日久筋骨不得氣血濡養(yǎng)而痿痹[10]。消膝痹外敷劑組方內(nèi)川椒、防風(fēng)、艾葉、小茴香、桂枝溫陽散寒，細(xì)辛、獨(dú)活、羌活除濕，劉寄奴、三棱、赤芍、紅花破血活血，薄荷、金錢草、威靈仙消炎止痛，伸筋草、透骨草、桑枝、木瓜舒筋，路路通、沒藥、乳香辛香開竅引諸藥入絡(luò)，蘇木、牛膝培補(bǔ)肝腎[11]。

本研究結(jié)果顯示，2組疼痛均緩解，關(guān)節(jié)功能均改善；治療組HSS評分治療結(jié)束及隨訪時均明顯優(yōu)于對照組，治療組治療結(jié)束時VAS評分明顯優(yōu)于對照組。消膝痹外敷劑藥物加快了膝關(guān)節(jié)的循環(huán)代謝速度，可以有效抑制骨關(guān)節(jié)退變進(jìn)程。2組在4周隨訪時疼痛緩解效果無明顯差異且較2周時都有鎮(zhèn)痛效果減退的表現(xiàn)，考慮可能治療時間仍偏短，有待延長治療和隨訪時間進(jìn)一步觀察。

綜上所述，消膝痹外敷劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎操作簡便、使用、療效確切，優(yōu)于扶他林外用，值得臨床推廣應(yīng)用，其作用機(jī)理尚需進(jìn)一步深入研究。