何海珍 楊瑛艷 巫文強(qiáng) 郭俊光 劉世豪 郁成,2

1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院外三區(qū)，東莞 523721；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，湛江 524200

手是人們?nèi)粘Ｖ匾膭趧?dòng)器官，具有復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的功能，在半自動(dòng)化生產(chǎn)過(guò)程中，手指外傷致傷概率很高，且在我國(guó)工傷致殘率方面操作工人技術(shù)不熟練造成的占比較高，也是主要的創(chuàng)傷疾病之一，其中手指皮膚軟組織缺損伴深部血管神經(jīng)、肌腱、動(dòng)脈缺損等外露是常見(jiàn)的病例。指端軟組織缺損不僅嚴(yán)重影響手部外觀的美感，而且還會(huì)導(dǎo)致喪失一部分手功能，容易引起患者的自卑感，這勢(shì)必會(huì)給患者身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的后果。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外用于指端缺損的手術(shù)方式可謂多種多樣，根據(jù)患者的各種病情，如不及時(shí)給予科學(xué)有效的對(duì)癥手術(shù)修復(fù)、術(shù)后個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的拇指外形及其功能［1-6］。本研究對(duì)運(yùn)用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者31 例實(shí)施個(gè)性化的綜合護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低血管危象的發(fā)生，促進(jìn)皮瓣成活，加速康復(fù)功能，取得了滿意的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)將研究過(guò)程及結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2018年4月至2021年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院收治的運(yùn)用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)CT 檢查明確指端軟組織缺損病情者；⑵患者依從性良好，主動(dòng)積極地配合治療及護(hù)理。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者及家屬知曉本研究情況，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴手術(shù)禁忌證者；⑵患者依從性差，臨床資料不完整，中途退出者。其中男49 例，女13 例，年齡20～49 歲（33.85±5.94）歲；受傷原因：沖床軋傷27 例，電鋸傷24 例，機(jī)器絞傷11 例；缺損部位：示指17 指，中指25 指，環(huán)指20 指。皮膚軟組織缺損范圍：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組31 例，男24 例，女7 例，年齡20～48（32.98±6.02）歲；受傷原因：沖床軋傷 13 例，電鋸傷12 例，機(jī)器絞傷 6 例；缺損部位：示指 9 指，中指 12 指，環(huán)指10 指。觀察組 31 例，男 25 例，女 6 例，年齡 21～49（33.97±5.83）歲；受傷原因：沖床軋傷14 例，電鋸傷12 例，機(jī)器絞傷5 例；缺損部位：示指 8 指，中指 13 指，環(huán)指 10 指。兩組患者年齡、性別、受傷情況及程度、缺損部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、手術(shù)方法 按照巫文強(qiáng)等［7］團(tuán)隊(duì)的手術(shù)方式受區(qū)處理（徹底清創(chuàng)，徹底止血后以樣布為準(zhǔn)測(cè)量創(chuàng)面大?。?；皮瓣設(shè)計(jì)、切取與移植；術(shù)后處理（患者進(jìn)行臥床、制動(dòng)、預(yù)防感染、清潔衛(wèi)生、保溫、抗痙攣等對(duì)癥措施）。

2.2、護(hù)理方法 ⑴對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法：所有患者入院后按照每一位患者病情進(jìn)行相應(yīng)的臨床檢查（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、X 線手掌片），口頭健康宣教，術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗感0 保溫、抗痙攣、抗凝等對(duì)癥治療，定時(shí)觀察患者情況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)變化，抬高患肢并制動(dòng)和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，盡早行功能康復(fù)訓(xùn)練。⑵觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。心理咨詢干預(yù)：①在醫(yī)院進(jìn)行急診的患者往往則是病情急，而當(dāng)面對(duì)突如其來(lái)指端的缺損及手指開放性創(chuàng)面的患者，常常發(fā)生恐懼、緊張、焦慮不安的負(fù)面情緒，應(yīng)考慮手術(shù)能否順利成功，能否恢復(fù)原樣、術(shù)后是否引起殘疾，甚至不美觀等因素，嚴(yán)重影響患者日后生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）和正常工作等。而非急診患者，手指軟組織缺損經(jīng)久不愈，為自己帶來(lái)極大痛苦，通過(guò)手術(shù)更加希望盡早痊愈，減輕自己的負(fù)擔(dān)，又擔(dān)心治療效果不理想而導(dǎo)致心理不安，因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)每一位患者及其家屬實(shí)施個(gè)性化心理疏導(dǎo)，積極主動(dòng)與患者及其家屬溝通，掌握其心理動(dòng)態(tài)，開展相應(yīng)心理輔導(dǎo)，使其保持良好心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，徹底消除患者的不良心理，使其積極主動(dòng)配合手術(shù)［8］。認(rèn)真仔細(xì)向患者及家屬介紹手術(shù)及麻醉的方式、治療目的，幫助患者客觀分析手術(shù)的方方面面，讓患者保持良好的心態(tài)，以最佳的心情主動(dòng)接受手術(shù)治療。告訴患者如果手術(shù)時(shí)出現(xiàn)負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致皮瓣血管痙攣甚至缺血壞死，讓患者知道保持良好心態(tài)的重要性。讓患者及家屬真正了解整個(gè)治療及康復(fù)過(guò)程，徹底消除患者及家屬疑慮。②飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)食脂溶性和水溶性維生素，高蛋白質(zhì)食物。維生素A（牛奶、雞蛋、胡蘿卜、蔬菜葉、魚油），維生素C（水果有辣椒、獼猴桃以及柑橘類，蔬菜有萵筍及一些綠葉食物），維生素E（芝麻、核桃仁、瘦肉、乳類、蛋類、花生米）及B族維生素（維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12 等）能夠有效促進(jìn)傷口愈合，蛋白質(zhì)能夠有效提高患者機(jī)體免疫力。③皮瓣血運(yùn)觀察與護(hù)理干預(yù)：患者的皮瓣是否成活，護(hù)理顯得尤為重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗及迅速康復(fù)。術(shù)后24.0～72.0 h 護(hù)理人員需要嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹情況，毛細(xì)血管充盈程度及滲血發(fā)生情況等［9］，患者倘若血運(yùn)不暢、腫脹嚴(yán)重等應(yīng)該立即通知主管醫(yī)師，馬上采取處理措施，有效減少皮瓣壞死并發(fā)癥發(fā)生率。在患者皮瓣移植后48.0 h 內(nèi)是血管危象發(fā)生的高峰期，護(hù)理人員在0.5～1.0 h 仔細(xì)觀察病情，皮瓣顏色是否紅潤(rùn)、蒼白、瘀紫等狀況［10］。如果患者出現(xiàn)顏色異常，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。在觀察皮瓣顏色時(shí)要注意與供皮區(qū)周圍膚色和受皮區(qū)膚色的結(jié)果比較是否異常，如果皮瓣顏色變淺或蒼白，則顯示患者血供不足，有可能發(fā)生栓塞或痙攣。④疼痛護(hù)理干預(yù)：患者在術(shù)后局部包扎固定期間減少患肢運(yùn)動(dòng)，有效避免活動(dòng)時(shí)牽拉肌肉等出現(xiàn)傷口疼痛。在護(hù)理過(guò)程中必須注意操作技能動(dòng)作嫻熟輕柔，增加患者的信任感與安全感；耐心與患者溝通交流，為患者創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境，病房可播放患者喜愛(ài)的電視節(jié)目或聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè)等，放松心情、轉(zhuǎn)移注意力，從而降低疼痛感。由于患者的疼痛可能引起不良心理，可以讓自己的體內(nèi)釋放大量縮血管物質(zhì)而誘發(fā)血管痙攣，如果不及時(shí)處理可能導(dǎo)致血管痙攣，引起血栓發(fā)生，甚至引起皮瓣缺血壞死，所以患者術(shù)后應(yīng)立即采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥，并仔細(xì)觀察用藥后反應(yīng)，防止意外情況的發(fā)生。⑤功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第2 天護(hù)士采取被動(dòng)按摩患側(cè)上肢肌肉，按照每一位患者手功能恢復(fù)情況，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，4 次/d，每次8～12 min。護(hù)理人員用健手拖住患手協(xié)助患肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。當(dāng)術(shù)后14 d患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患指功能鍛煉，鍛煉時(shí)間根據(jù)患者自己承受情況而定，按照先被動(dòng)后主動(dòng)的順序，患肢肌肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，患者掌握活動(dòng)幅度的大小，避免影響皮瓣血運(yùn)的暢通?；颊咴诔鲈簳r(shí)必須遵醫(yī)囑堅(jiān)持功能鍛煉，定期到院進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)院客服或主管護(hù)士定時(shí)電話回訪跟蹤，微信隨時(shí)聯(lián)系，患者有異常情況可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢，患者按照自己的情況進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉，從而避免再次受傷，加重病情。

3、觀察指標(biāo)

⑴疼痛程度［11］：由護(hù)理人員采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)患者主動(dòng)配合實(shí)施術(shù)后1、2 周疼痛程度給予評(píng)價(jià)，滿分 10 分，一根 10 cm 的標(biāo)有 10 個(gè)刻度游動(dòng)標(biāo)尺，0 為無(wú)痛，10 為劇烈疼痛，0～3 分為輕度痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，得分越高就說(shuō)明患者疼痛感越重。⑵皮瓣愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［12］。①治愈：患者的皮瓣顏色紅潤(rùn)，無(wú)血管危象發(fā)生，一期成活；②好轉(zhuǎn)：患者的皮瓣出現(xiàn)輕微血管危象，導(dǎo)致表皮少量壞死或皮瓣邊緣少量壞死可以經(jīng)過(guò)換藥治療后較短時(shí)間就會(huì)愈合；③較差：皮瓣出現(xiàn)血管危象，引起患者部分皮瓣壞死，經(jīng)過(guò)換藥后時(shí)間較長(zhǎng)才會(huì)愈合。⑶由護(hù)理人員在患者出院后發(fā)放測(cè)評(píng)量表，測(cè)評(píng)護(hù)理滿意度［13］，滿分為100 分。①非常滿意：≥90分；②基本滿意：60～89分；③不滿意：<60分。護(hù)理滿意度=非常滿意+基本滿意。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 23.0 計(jì)算分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組患者術(shù)后1、2 周VAS 評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。兩組患者手指皮瓣恢復(fù)結(jié)果及護(hù)理滿意度采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者術(shù)后1、2周VAS疼痛評(píng)分

觀察組術(shù)后干預(yù)1、2 周VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組運(yùn)用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者術(shù)后1、2周VAS疼痛評(píng)分結(jié)果情況（分，）

表1 兩組運(yùn)用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者術(shù)后1、2周VAS疼痛評(píng)分結(jié)果情況（分，）

注：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)31 31術(shù)后1周5.35±1.49 7.43±1.58 5.549 2<0.000 1術(shù)后2周2.74±1.03 5.05±1.16 8.678 1<0.000 1 t值7.106 9 5.163 4 P值<0.000 1<0.000 1

2、兩組患者手指皮瓣恢復(fù)情況

干預(yù)后，觀察組治愈率80.65%（25/31），對(duì)照組64.52%（20/31），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.026 1，P=0.085 7），見(jiàn)表2。

表2 兩組運(yùn)用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者手指皮瓣恢復(fù)情況比較[例（%）]

3、兩組患者護(hù)理滿意度情況

干預(yù)后，觀察組護(hù)理滿意度96.77%（30/31），明顯高于對(duì)照組的74.19%（23/31）（χ2=6.369 0，P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者對(duì)護(hù)理滿意度結(jié)果情況[例（%）]

討 論

手指皮膚軟組織缺損在手外科急診中比較常見(jiàn)，修復(fù)方法包括帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣、同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣等方法；對(duì)于合并骨、肌腱外露的手指皮膚軟組織缺損，目前皮瓣移植、攜帶掌長(zhǎng)肌腱、正中神經(jīng)掌皮支是較為理想的有效方法。隨著顯微外科技術(shù)快速發(fā)展和穿支皮瓣不斷進(jìn)步，可以供選擇適合運(yùn)用的皮瓣多種多樣，都具有其優(yōu)缺點(diǎn)［14-15］。手指主要是臨床醫(yī)師實(shí)施精細(xì)操作，且指骨表面軟組織較少，而往往發(fā)生大面積損傷后傷口不能直接縫合，即使讓患者在Ⅰ期縫合，術(shù)后瘢痕組織也往往嚴(yán)重影響手指功能，而皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面卻能有效解決這一問(wèn)題。近年來(lái)，利用顯微外科技術(shù)切取復(fù)合組織瓣游離移植治療手指軟組織缺損，修復(fù)后手指外形滿意，膚色相近，無(wú)色素沉著，可以縮短手功能恢復(fù)時(shí)間，還能夠確保受區(qū)外形美觀以及供區(qū)較小的損傷［16］。

手外傷的患者往往發(fā)病急，患者開始就出現(xiàn)角色行為異常，緊張、焦慮自己的傷勢(shì)，致使精神情緒波動(dòng)較大，患者對(duì)接下來(lái)的治療毫無(wú)思想準(zhǔn)備，對(duì)醫(yī)生手術(shù)信心不足，護(hù)理人員需要耐心地向患者及家屬仔細(xì)介紹治療及護(hù)理各項(xiàng)情況，采用通俗易懂深入淺出的語(yǔ)言、形象的文字圖片對(duì)患者耐心講解，介紹一些手術(shù)治療成功的案例，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)教，向患者及家屬介紹手術(shù)方法的先進(jìn)性和科學(xué)性，選擇皮質(zhì)薄、彈性佳、帶有神經(jīng)的皮瓣，皮瓣供區(qū)損傷小、瘢痕輕，受區(qū)外形功能恢復(fù)滿意。因此，通過(guò)游離腕橫紋復(fù)合組織瓣既可以有效滿足修復(fù)手指創(chuàng)面的要求，又可以進(jìn)行采?、衿谥亟‰臁?dòng)脈、神經(jīng)組織，顯著減輕患者痛苦，最大程度恢復(fù)患指功能，這勢(shì)必將會(huì)為手指復(fù)合組織缺損術(shù)后功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。及時(shí)讓患者了解自己病情輕重，同時(shí)認(rèn)真細(xì)致地介紹術(shù)后進(jìn)行綜合護(hù)理的整個(gè)過(guò)程。該手術(shù)可以有效減輕病痛，縮短住院時(shí)間，術(shù)后外形、功能恢復(fù)達(dá)到最為理想狀態(tài)，讓患者對(duì)治療及護(hù)理干預(yù)樹立信心，給患者以溫暖及安全感，降低了不耐煩心理，徹底消除患者負(fù)面情緒，有效降低皮瓣血管危象發(fā)生率，從而減少各種可能所導(dǎo)致皮瓣失活的應(yīng)激源。

本研究通過(guò)在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后干預(yù)1、2周VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；觀察組治愈率80.65%（25/31），對(duì)照組64.52%（20/31），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0857）；觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)運(yùn)用同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指皮膚軟組織復(fù)合缺損的手術(shù)患者能夠顯著降低VAS評(píng)分，有效預(yù)防血管危象的發(fā)生，促進(jìn)皮瓣迅速愈合，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。