包勤文 龔晨 廖靜賢 白學玲

江蘇大學附屬連云港醫(yī)院老年科，連云港 222006

隨著社會老齡化進一步加深，老年患者的住院率升高，尤其是高齡患者，多病共存的現(xiàn)象愈發(fā)嚴重［1］。有研究表明，高齡住院患者，尤其是罹患重癥肺部感染、慢性阻塞性肺疾病并發(fā)下呼吸道急性感染、膽道感染、胃腸腫瘤以及心腦血管疾病者等，住院治療時多數(shù)需要腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）的支持［2-4］。重癥感染、吞咽困難、長期臥床，或者胃腸腫瘤等都可能是住院老年患者營養(yǎng)吸收不良的危險因素；尤其高齡患者營養(yǎng)吸收不良的概率明顯大于80 歲以下年齡組，嚴重影響高齡患者的預后和康復［5-6］，充分有效的營養(yǎng)支持是高齡患者綜合治療不可或缺的要素，營養(yǎng)支持方式主要有口服、鼻飼2 種方法，后者包括鼻胃管（NGT）、鼻 腸 管（NJT）喂 養(yǎng) 、經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 胃 造 口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）喂養(yǎng)［7］。中國專家關(guān)于EN 的共識和臨床診斷和治療指南表明：根據(jù)患者情況，需要鼻飼營養(yǎng)時，選擇輸注途徑，給養(yǎng)周期≤2 周的EN高齡患者，NGT 是首選［8-9］；吸入性肺炎的高?；颊邞x擇NJT；長期（1 個月以上）進食的患者，在條件允許的情況下，可選擇PEG 喂養(yǎng)［10］。適切的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，首先能夠提升患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且還能顯著降低各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，對于患者的腸胃功能及其免疫功能有所改善，改善患者的預后和康復。對于營養(yǎng)不足的高齡患者，口服營養(yǎng)（ONS）和鼻飼營養(yǎng)（NF）可以增加膳食攝入熱量的供給，提升患者的營養(yǎng)狀況，在疾病康復方面亦有所助力。筆者比較了ONS、NF 營養(yǎng)支持對高齡（>80歲）患者的營養(yǎng)效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

納入2018 年9 月至2021 年12 月所有入住江蘇大學附屬連云港醫(yī)院的高齡患者，其中行腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ONS 或NF）≥7 d 的高齡老年患者共108 例?；颊邅碜岳夏昕?、呼吸科、急診科、胃腸外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學科等科室。臨床檢測指標包括血清前清蛋白（PA）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）和紅細胞（RBC）計數(shù)等。根據(jù) EN 支持方式將其分為 ONS 組（50 例，男31 例，女19 例）和 NF 組（58 例，男 38 例，女20 例），NF 組包括鼻胃管營養(yǎng)組（NGT 組）40例和鼻空腸管營養(yǎng)組（NJT 組）18例?；颊吣挲g為 80～98 歲，ONS 組患者平均年齡 85.7 歲，NF 組患者平均年齡84.9 歲。3 組患者中營養(yǎng)支持最短為7 d，最長達30 d，平均16 d。3 組患者性別、年齡、基礎疾病、營養(yǎng)狀況等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究已經(jīng)通過江蘇大學附屬連云港醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（批準文號2018-038-01），研究對象或其親屬同意并且簽署了知情同意書。

2、營養(yǎng)支持方法

3 組患者入院時攝食量均小于正常值的55%，NF 組首日給予 EN 液 350 ml，之后每天增加 150～300 ml，4～7 d 達到全量，即1 500～2 000 ml。ONS 組患者每天給予EN 制劑350～550 ml 作為營養(yǎng)補充。EN 制劑選用2 種。其一為紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的EN混懸液短肽型（商品名百普力），批準文號為國藥準字H20010285，規(guī)格500 ml/瓶。其二為德國Milupa GmbH 公司生產(chǎn)的整蛋白型EN 劑（粉劑），商品名能全素，批準文號為進口藥品注冊證號：H20170172，規(guī)格為320 g/聽，其中蛋白質(zhì)19%，脂肪25%，糖類56%［5］。給予患者早期EN 支持干預：入院處理最初12 h 內(nèi)通過EN，口服營養(yǎng)（百普力或能全素與整蛋白營養(yǎng)粉）的第1天給予全量即104.6 kJ·kg-1·d-1的1/4，第2天給予全量的 1/2，第 3 天開始給予全量，每次 150～300 ml，3 或4 次/d，觀察7～14 d。實施EN 支持的初始階段，連續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)吸收情況，營養(yǎng)吸收不滿意者及時查明原因并解決問題，幫助其實現(xiàn)正氮平衡，然后再動態(tài)監(jiān)測。3 組營養(yǎng)支持均持續(xù)4周。

3、觀察指標

營養(yǎng)支持前1 d 和營養(yǎng)支持后第7 天與第14 天分別測定3 組患者血清 PA、TP、ALB、Hb 和 RBC 等營養(yǎng)相關(guān)指標；全身炎性反應綜合征（postoperative systemic inflammatory response syndrome，SIRS）發(fā)生率；炎癥因子：白介素6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素源（PCT）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；營養(yǎng)狀況以及免疫指標T淋巴細胞（CD3+）、輔助/誘導 T 淋巴細胞（CD4+）、抑制/細胞毒 T 淋巴細胞（CD8+）；免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）等。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。3 組患者治療前后比較采用配對t檢驗，ONS 組、NGT 組以及NJT 組比較采用獨立樣本t檢驗、F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、3組患者一般資料及其營養(yǎng)支持前營養(yǎng)狀況比較

住院患者在營養(yǎng)支持前血清PA、TP、ALB、Hb均低于正常值標準，RBC 均值為臨界值。3 組患者營養(yǎng)支持前血清PA、TP、ALB、Hb 和RBC 差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1、2。

表1 3組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持≥7 d的高齡老年患者一般資料比較

2、營養(yǎng)支持后3組患者營養(yǎng)狀況比較

3 組患者經(jīng)EN 支持后血清 PA、TP、ALB 水平均顯著增加，CRP、IL-6、PCT、TNF-α均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），而 Hb 和 RBC 計數(shù)未顯著增加（均P>0.05）。見表2。

表2 3組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持≥7 d的高齡老年患者EN支持前后營養(yǎng)指標比較（）

表2 3組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持≥7 d的高齡老年患者EN支持前后營養(yǎng)指標比較（）

注：ONS 組為口服營養(yǎng)組，NGT 組為鼻胃管營養(yǎng)組，NJT 組為鼻空腸管營養(yǎng)組；MNA 為微型營養(yǎng)評價，MNA 評分≥24.0 分為營養(yǎng)良好，17.0分

MNA評分（分）21.5±3.83 23.3±3.71 25.2±3.25a 21.3±3.71 22.4±2.97 23.5±3.14 21.6±3.64 22.3±3.59 23.1±3.72組別ONS組例數(shù)50紅細胞計數(shù)（×1012/L）NGT組40 NJT組18時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d血清前清蛋白（g/L）0.15±0.03 0.20±0.04 0.29±0.03a 0.14±0.03 0.18±0.02 0.26±0.03 0.13±0.03 0.17±0.02 0.26±0.02總蛋白（g/L）50.48±4.42 59.88±3.12 69.47±3.03a 50.12±4.15 54.25±2.71 66.21±2.64 50.29±2.71 56.27±2.34 65.41±2.85白蛋白（g/L）25.52±3.93 27.81±3.19 30.94±3.62a 26.23±3.25 29.74±2.82 31.33±2.93 26.43±2.45 29.16±3.15 30.63±2.03血紅蛋白（g/L）98.48±9.16 103.27±11.33 104.05±11.92 99.35±8.61 100.21±5.62 102.25±3.64 98.23±7.63 100.28±6.61 101.2±4.65 3.71±0.23 3.93±0.11 4.16±0.32 3.73±0.15 3.84±0.43 3.87±0.25 3.68±0.31 3.73±0.26 3.78±0.32

3、營養(yǎng)支持前后3組患者免疫狀態(tài)比較

ONS 組IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+高于 NGT 組、NJT 組同期（均P<0.05），CD8+低于 NGT 組、NJT 組同期（均P<0.05），見表3、4。

表3 3組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持≥7 d的高齡老年患者治療前后免疫狀態(tài)比較（）

表3 3組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持≥7 d的高齡老年患者治療前后免疫狀態(tài)比較（）

注：ONS組為口服營養(yǎng)組，NGT組為鼻胃管營養(yǎng)組，NJT組為鼻空腸管營養(yǎng)組；CD3+為T淋巴細胞，CD4+為輔助/誘導T淋巴細胞，CD8+為抑制/細胞毒T淋巴細胞，IgG為免疫球蛋白G，IgA為免疫球蛋白A，IgM為免疫球蛋白M；ONS組與NGT組、NJT組同時間點比較，aP<0.05

IgM（g/L）組別 例數(shù) 時間CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）IgG（g/L）IgA（g/L）0.77±0.05 0.93±0.06 2.33±0.27a 0.76±0.07 0.82±0.13 1.22±0.24 0.75±0.09 0.81±0.06 1.33±0.17 ONS組50 NGT組40 NJT組18治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d 49.95±6.65 54.41±6.17 68.41±6.17a 49.87±6.48 54.25±8.21 61.21±6.11 48.83±7.43 54.24±8.14 60.27±6.17 28.54±2.71 32.62±2.97 39.69±4.29a 27.54±2.71 31.17±4.73 33.14±4.72 27.73±2.84 31.45±3.97 33.59±3.81 37.51±4.16 35.42±2.41 21.61±3.43a 38.42±4.28 37.42±2.93 25.73±3.85 37.32±4.85 36.64±2.86 24.91±3.87 18.44±5.86 14.27±4.92 10.84±2.94a 17.23±6.73 13.91±3.11 12.14±2.39 18.01±5.94 14.97±3.23 12.41±2.75 2.25±0.29 3.39±0.24 4.53±0.26a 2.23±0.24 2.31±0.83 3.36±0.79 2.27±0.31 3.31±0.85 4.35±0.88

4、營養(yǎng)支持前后3組患者并發(fā)癥情況比較

ONS 組腹瀉、反流、消化道出血并發(fā)癥與NGT 組、NJT組同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；ONS組嘔吐、再發(fā)肺部感染并發(fā)癥與NGT組同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），與NJT 組同時間點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表5。

討 論

目前中國社會的老齡化日趨嚴峻，高齡老人越來越多［11］。80 歲后的高齡老人生理變化快速進入衰退期，在85歲以后尤其明顯。年齡引起的新陳代謝變化會明顯削弱老年人的身體中各種機能［12-13］。同時，衰老的加劇使得其所攝入的食物及其熱量顯著減少，由此老人容易罹患營養(yǎng)不良［14］。80歲以上高齡患者罹患營養(yǎng)不良大都源于以下的原因：不斷增長的年齡，加上多種基礎病，逐漸限制乃至喪失自理能力。據(jù)報道，即便老人擁有日常生活自理能力，其營養(yǎng)不良發(fā)生率依然有2.42%［15-16］，逐漸降低的自我照顧能力，使得其營養(yǎng)不良發(fā)生率逐漸加大［17］，尤其是長期患病的患者，其發(fā)生營養(yǎng)不良的概率升高至72.73%。本研究發(fā)現(xiàn)：⑴近45%的老年患者入院時營養(yǎng)不良，其熱量與蛋白質(zhì)顯著匱乏；⑵高齡患者由于衰退的消化功能、牙齒缺失、長期臥床，唾液分泌減少，其胃腸蠕動大為減弱，使得其食物的消化、降解、吸收能力降低；⑶江蘇大學附屬連云港醫(yī)院老年科收治的大多數(shù)老年患者主要是內(nèi)科慢性病，包括心腦血管疾病、代謝性疾病、肺部疾病、老年癡呆和內(nèi)分泌疾病尤其糖尿病等。一些患者來自重癥監(jiān)護病房（ICU），在攝入之前有很長的疾病史，并且擁有不同程度的營養(yǎng)不良。隨著住院時間的延長以及病程本身的發(fā)展，導致器官各種功能顯著衰退、免疫功能越發(fā)低下，導致反復感染和其他并發(fā)癥，從而增加老年患者的熱量需求［18］。此外，住院期間飲食攝入的減少和飲食攝入的相對缺乏，促進了體內(nèi)固有營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝的加強，導致能量代謝紊亂。入院時88例高齡患者的PA和ALB低于正常值，提示老年患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)顯著匱乏［19］。因此，高齡患者的營養(yǎng)狀況越發(fā)受到重視，妥善處理其基礎疾病，并且減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提供合理飲食，使得營養(yǎng)不良的概率顯著降低，必要時提供營養(yǎng)援助?！稓W洲腸外與腸內(nèi)協(xié)會（ESPEN）老年病腸內(nèi)營養(yǎng)指南》指出，ONS 是推薦的老年患者的主要支持方法，在不影響老年人的自愿飲食和食欲的情況下，建議其少吃傳統(tǒng)混合飲食，提供高質(zhì)量蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素［20］；我們把這種方法推薦給了有飲食風險的老年人，包括脆弱和患有多病共存的高齡患者。如果患者出院后繼續(xù)治療，他們將能夠減少營養(yǎng)不良患者的病死率和各種并發(fā)癥的發(fā)生概率，雖然有時會顯著增加老年患者的體資料，降低再攝取率［21-22］。然而，實施ONS 的住院患者在味覺方面依然問題不少、頻繁的并發(fā)癥和成本問題。這就是為什么我們在實施過程中考慮了患者需要哪些卡路里和營養(yǎng)素，選擇和品嘗了哪些配方，以及營養(yǎng)建議等全面的營養(yǎng)管理措施，其營養(yǎng)不良狀況也大為改觀［23］。

表4 3組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持≥7 d的高齡老年患者治療前后炎癥指標比較（）

表4 3組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持≥7 d的高齡老年患者治療前后炎癥指標比較（）

注：ONS組為口服營養(yǎng)組，NGT組為鼻胃管營養(yǎng)組，NJT組為鼻空腸管營養(yǎng)組；ONS組與NGT組、NJT組同時間點比較，aP<0.05

組別ONS組NGT組40例數(shù)50 NJT組腫瘤壞死因子α（ng/L）2 068±140.56 1 871±161.21 1 141±146.17a 2 113±182.34 1 903±159.75 1 299±182.73 2 095±151.67 1 911±167.89 1 327±156.94 18時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d白介素6（ng/L）278.4±10.25 166.3±15.52 54.6±10.59a 277.2±10.13 178.6±12.35 71.3±16.41 273.1±9.86 169.7±10.54 78.6±9.58降鈣素源（μg/L）8.14±1.26 4.50±0..89 0.49±0.24a 9.03±1.42 3.56±1.23 0.65±0.18 8.29±1.43 5.37±0.67 0.64±0.27 C反應蛋白（mg/L）75.29±5.24 39.46±6.31 6.56±2.32a 78.14±5.75 41.39±6.78 9.12±2.45 79.43±5.57 40.83±6.56 8.95±2.75

本研究結(jié)果提示，ONS 組治療后營養(yǎng)狀況指標ALB、PA、TP及免疫狀態(tài)指標IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+高于同組治療前及NGT 組、NJT 組同期（均P<0.05），CD8+低于治療前及同期其他組別（均P<0.05）。研究表明，EN 支持后，患者的免疫功能和營養(yǎng)狀況都得到改善。胃腸功能在早期EN 支持后較快得以恢復，防止胃腸黏膜丟失，避免胃腸損傷，改善免疫功能和營養(yǎng)狀況，腸外營養(yǎng)支持在這方面望塵不及。ONS 組治療期間的各項相關(guān)不良反應與并發(fā)癥顯著小于NGT組（P<0.05）。對于罹患肺部感染和擁有高營養(yǎng)風險的高齡患者，大量使用抗生素來控制感染，也會導致身體和腸道菌群紊亂。及早使用易消化吸收的EN 乳劑，較好地滿足了患者的營養(yǎng)需求，同時防止其腸黏膜脫落，以及胃腸功能的進一步損害，避免或減少呼吸道分泌物進入肺部感染患者腸道引起的病原菌過度繁殖，使得胃腸道感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生概率顯著降低。早期靜脈營養(yǎng)支持可增加心血管疾病患者的中心靜脈壓，誘發(fā)胃腸道血瘀。倘若在后期給予EN 支持，其胃腸黏膜脫落和血瘀也有所加重，促使其惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉等不良反應時有發(fā)生。早期EN 可以顯著改善老年感染性疾病患者的免疫功能和營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)風險，而且還可以明顯降低老年患者相關(guān)的炎癥的發(fā)生發(fā)展。給予積極的EN 支持，不僅使得高分解代謝狀態(tài)的高齡患者的營養(yǎng)需求得到滿足，同時還能夠改善自身的過激炎性反應，避免炎癥因子對胃腸功能等器官功能的持續(xù)損害，促進營養(yǎng)素的攝入，改善乃至恢復了機體的免疫功能，減輕疾病壓力，持續(xù)損害胃腸功能，持續(xù)改善了機體的免疫功能［24］。

部分高齡患者由于種種原因無法口服補充劑，比如罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙患者，我們使用了鼻飼EN液。病情相對穩(wěn)定、脆弱平衡的高齡患者，鼻飼可以提高老年患者的蛋白質(zhì)值。然而，由于鼻胃管綜合征是鼻飼的常見并發(fā)癥，不能降低吸入性肺炎的發(fā)生率，因此鼻飼應特別小心［25］。在臨床上，通常很難為老年患者提供鼻飼飲食。當鼻飼用于老年患者時，必須考慮以下因素：⑴鼻飼能否改善患有不可治愈原發(fā)疾病的老年患者的生活質(zhì)量；⑵考慮鼻飼的安全實施，考慮能否確保相應的醫(yī)療條件和護理。在本研究中，無法應用ONS的高齡患者，盡可能考慮其基本條件和營養(yǎng)風險評估情況、營養(yǎng)的吸收能力、患者準備情況和鼻飼可能帶來的益處，對一些患者實施鼻飼，證明口服營養(yǎng)和鼻飼營養(yǎng)均可顯著改善老年患者的蛋白質(zhì)與能量的營養(yǎng)供給。一旦條件允許，盡可能使用ONS。對患者實施鼻飼時，有的患者及其家屬認為患者高齡從而不接受鼻飼營養(yǎng)，需要我們耐心地與患者及其家屬積極高效地溝通，以便更好地為高齡患者服務。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突