劉鳳璟 劉輝文 王美玲 陳碧貞

1福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福州 350100；2福州市第二醫(yī)院手外科，福州 350000；3福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，福州 350003

手外傷是急診骨科的常見病。文獻(xiàn)報(bào)道，每年每10 萬中有1 130 人上肢受傷，其中15～54 歲青壯年發(fā)病率89%，最常見受傷部位是手指（占38.4%）［1-2］。斷指對手功能、生活質(zhì)量、工作的影響是巨大的，目前顯微鏡下行再植手術(shù)是保持手指美觀、功能良好的唯一方法。國外文獻(xiàn)報(bào)道再植和血運(yùn)重建的成功率達(dá)到61.6%～96.0%［3］，而血管危象是導(dǎo)致再植手術(shù)失敗的重要原因。因此明確斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素并提前干預(yù)，對降低血管危象發(fā)生率和提高斷指成活率具有重要意義［4-11］。目前，斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素受到眾多學(xué)者的關(guān)注，但不同研究的結(jié)論存在一定差異，如黃飛等［10］認(rèn)為離斷平面不是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素，劉剛［12］則得出相反的結(jié)論。因此，本研究采用meta分析方法，對斷指再植術(shù)后血管危象危險(xiǎn)因素相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療血管危象提供參考，以期提高再植指的成活率。

資料與方法

1、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1、納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴研究類型為病例對照研究；⑵研究對象為斷指再植手術(shù)后的患者，且年齡、性別不限；⑶影響因素：性別、年齡、指別、情緒、缺血時(shí)間、吸煙史、受傷原因、離斷平面、動(dòng)靜脈修復(fù)度、血小板數(shù)量、靜脈回流方式、斷指保存方式、是否完全離斷、疼痛、體位、敷料壓迫等；⑷結(jié)局指標(biāo)：斷指再植患者術(shù)后發(fā)生血管危象的危險(xiǎn)因素。

1.2、排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴重復(fù)文獻(xiàn)；⑵綜述、會議論文、病例報(bào)道、系統(tǒng)評價(jià)；⑶無法獲取全文；⑷結(jié)局指標(biāo)不明確，數(shù)據(jù)無法提取。

2、檢索策略

以“斷指再植/斷肢再植/再植/組織移植”“血管危象/動(dòng)脈危象/靜脈危象/血循環(huán)障礙”和“危險(xiǎn)因素/原因/相關(guān)因素/影響因素/干擾因素/多因素等”為中文檢索詞，搜索數(shù)據(jù)庫萬方、知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)（CBM）。以“digital replantation/severed finger reunion/reattachment/tissue transplants/severed finger replantation”“vascular-crisis/arterial crisis/vein crisis/blood circulation disorder”和“influence factor/relevant factor/correlative factor/cause/multi-factor/reason”等為英文檢索詞，搜索英文數(shù)據(jù)庫Web of Science、Pubmed、The Cochrane Library。檢索時(shí)限為建庫至2022年4月30日。

3、文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價(jià)

⑴將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express 軟件進(jìn)行查重后，2 名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，而后交叉核對，如遇分歧則通過討論解決。如有爭議，則與第3 位評價(jià)者討論后決定文獻(xiàn)是否納入。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，建立統(tǒng)一的表格，提取發(fā)表年份、作者、研究類型、總病例數(shù)、發(fā)生血管危象病例數(shù)、未發(fā)生血管危象病例數(shù)、影響因素等。⑵所有文獻(xiàn)由2 名研究者采用文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)［4］，病例對照研究包含研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量3 個(gè)方面8 個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)，滿分9分，7～9分評價(jià)為高質(zhì)量文獻(xiàn)，5～6分評價(jià)為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，4 分及以下為低質(zhì)量文獻(xiàn)。2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的評價(jià)，而后交叉核對，如遇分歧則通過討論解決。如果還有爭議，則與第3 位評價(jià)者討論決定。對文獻(xiàn)評分低于4分的文獻(xiàn)不予納入。

4、統(tǒng)計(jì)分析

對危險(xiǎn)因素采用Review Manager 5.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果用比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)當(dāng)P≥0.1 且I2<50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型，P<0.1 和/或I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。計(jì)數(shù)資料meta分析采用OR及其95%CI表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料選擇均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%CI表示，敏感性分析采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并比較穩(wěn)定性。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1 438 篇，經(jīng)過查重和初次篩查、再次篩查、文獻(xiàn)評價(jià)，最終納入9 篇文獻(xiàn)，均為病例對照研究。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 斷指再植術(shù)后血管危象文獻(xiàn)篩選流程圖

2、納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入的9 篇文獻(xiàn)，均為中文；共納入研究對象共1 728例，其中血管危象303例，非血管危象1 425例，血管危象發(fā)生率為21.26%，見表1；對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中2篇評分為6分，7篇為7分，見表2。

表1 納入的斷指再植術(shù)后血管危象文獻(xiàn)的基本資料和文獻(xiàn)評價(jià)

表2 納入的斷指再植術(shù)后血管危象文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

3、meta分析結(jié)果

3.1、性別 共7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了性別對斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的影響［5-7，9，11-13］，對 1 525 例患者進(jìn)行了 meta 分析，異質(zhì)性高（P=0.002，I2=71%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：女性是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素（OR=3.73，95%CI2.04～6.82，P<0.000 01）；異質(zhì)性高，進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)后異質(zhì)性為P=0.140，I2=39%，分析原因可能與胡振業(yè)［13］文獻(xiàn)中研究組女性人數(shù)較少有關(guān)，影響血管危象發(fā)生率。見圖2。

圖2 性別對斷肢再植術(shù)后血管危象影響的meta分析森林圖

3.2、年齡 共5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了年齡對斷指再植術(shù)后血管危象的影響［5，9，11-13］，對 1 393 例患者進(jìn)行了 meta 分析，異質(zhì)性低（P=0.210，I2=31%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：年齡<12 歲是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素（OR=4.71，95%CI3.41～6.50，P<0.000 01）。見圖3。

圖3 年齡對斷肢再植術(shù)后血管危象影響的meta分析森林圖

3.3、吸煙史 共9 篇文獻(xiàn)報(bào)道了吸煙史對斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的影響［5-13］，對 1 740 例患者進(jìn)行了 meta 分析，異質(zhì)性低（P=0.900，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：吸煙史是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素（OR=4.06，95%CI3.08～5.35，P<0.000 01）。見圖4。

圖4 吸煙史對斷肢再植術(shù)后血管危象影響的meta分析森林圖

3.4、缺血時(shí)間 共7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了缺血時(shí)間對斷指再植術(shù)后血管危象的影響［［5-7，9，11-13］，對 1 525 例患者進(jìn)行了meta 分析，異質(zhì)性高（P=0.003，I2=70%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：缺血時(shí)間>10 h 是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素（OR=3.04，95%CI1.52～6.07，P=0.002）；異質(zhì)性高，進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)后異質(zhì)性為P=0.450，I2=0，考慮與溫文星等［7］文獻(xiàn)中的暴露因素缺血時(shí)間有關(guān)，缺血時(shí)間越長，組織越容易發(fā)生變性。見圖5。

圖5 缺血時(shí)間對斷肢再植術(shù)后血管危象影響的meta分析森林圖

3.5、受傷原因 共9 篇文獻(xiàn)報(bào)道受傷原因?qū)嘀冈僦残g(shù)后發(fā)生血管危象的影響［5-13］，對1 620 例患者進(jìn)行了meta分析，異質(zhì)性低（P=0.200，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：擠壓撕脫傷是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素（OR=4.09，95%CI2.89～5.78，P<0.000 01）。見圖6。

圖6 受傷原因?qū)嘀僦残g(shù)后血管危象影響的meta分析森林圖

3.6、離斷平面 共6 篇文獻(xiàn)報(bào)道離斷平面對斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的影響［6-7，9，11-13］，對 1 425 例患者進(jìn)行了meta 分析，異質(zhì)性低（P=0.830，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，末節(jié)離斷是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素（OR=4.10，95%CI3.03～5.54，P<0.00001）。見圖7。

圖7 離斷平面對斷肢再植術(shù)后血管危象影響的meta分析森林圖

討 論

本研究納入的9 篇文獻(xiàn)均為病例對照研究，使用NOS對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中2 篇評分為6 分，7 篇為7 分，總體質(zhì)量中等偏上；所有文獻(xiàn)均明確了研究對象的來源、結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

血管危象是指斷指再植或再造手指手術(shù)吻合的血管發(fā)生血液通路受阻，從而危及再植或再造指體成活的一種現(xiàn)象［14］。本研究發(fā)現(xiàn)斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生率為21.26%，處于較高水平；再植術(shù)后血管危象發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，患者自身因素、吸煙、受傷情況、手術(shù)情況、情緒、術(shù)后治療等都可能會影響術(shù)后血管危象的發(fā)生，因此需要明確血管危象的危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示女性、年齡<12歲是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素。女性指動(dòng)脈管徑較男性細(xì)，管壁薄，重建難度較大，重建后通暢率較低；且女性創(chuàng)傷后更易發(fā)生焦慮和抑郁情緒，會影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，血管舒張收縮因子、凝血功能等紊亂［15］，故術(shù)后更易發(fā)生血管危象。本研究與王劍華和王伊夫［16］的研究結(jié)果相似，有文獻(xiàn)報(bào)道再植前的焦慮水平與再植術(shù)后存活率呈負(fù)相關(guān)［17］，因此針對女性患者，可采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）分別評估術(shù)前抑郁和焦慮癥狀，并根據(jù)焦慮和抑郁評分的不同對患者采取不同的心理干預(yù)，緩解患者焦慮緊張等負(fù)性情緒；術(shù)后還需加強(qiáng)巡視，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高斷指成活率。本研究還顯示：年齡越小，血管管徑越小，管壁越薄，血管韌性較差，血管重建技術(shù)難度越高，血管吻合術(shù)后越容易痙攣，更易發(fā)生危象［18］。斷指屬于意外事件，加上醫(yī)院環(huán)境陌生、手術(shù)創(chuàng)傷，容易使小兒害怕恐懼、躁動(dòng)，不能很好地配合檢查、治療；再植術(shù)后需要絕對臥床休息7～10 d，并進(jìn)行患肢制動(dòng)，患兒好動(dòng)往往不能配合制動(dòng)。因此，圍術(shù)期應(yīng)為患兒提供溫馨、愉悅的住院環(huán)境，減輕其焦慮和恐懼，可以將小兒喜歡的玩具放置在身邊來達(dá)到安撫作用，也可以觀看電視來轉(zhuǎn)移注意力，以便小兒配合治療，降低術(shù)后血管危象的發(fā)生率。

本研究顯示：吸煙是斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素。這與香煙燃燒時(shí)會產(chǎn)生尼古丁、一氧化碳、一氧化二氮和氰化氫等有害物質(zhì)有關(guān)，其中尼古丁是動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮壁損傷的主要刺激因素，尼古丁通過抑制一氧化氮合成減少以及其活性降低來抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的舒張功能，使血管收縮［19］，造成血管痙攣和血栓形成。抽煙后指動(dòng)脈最大血流速度會快速降低，1 min 后即可降低11.1%［20］。陳淑琴等［21］報(bào)道抽煙數(shù)量越多，血管危象發(fā)生率越高，且救治難度大；術(shù)前2 個(gè)月內(nèi)有吸煙史的再植者，80%～90%因術(shù)后發(fā)生血管危象導(dǎo)致再植失敗。因此病房應(yīng)絕對禁煙，包括二手煙；術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問吸煙史，有吸煙者應(yīng)勸其術(shù)后戒煙，告知其吸煙的危害。

缺血時(shí)間是影響再植術(shù)后血管危象重要影響因素。本meta 分析顯示缺血時(shí)間>10 h 是其主要的危險(xiǎn)因素。于斷指而言，缺血10 h 內(nèi)呈輕度變性，>10 h 成中、重度變性；因此缺血時(shí)間越短，修復(fù)成功率越高［22］。傷后斷指應(yīng)立即用干燥的紗布包裹（禁止浸泡在任何溶液中），放置在4 ℃的環(huán)境中冷藏并盡快手術(shù)。受傷原因會影響術(shù)后血管危象的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，銳器切傷、鈍器切割和撕脫傷的成功率分別為96.43%、85.00%和64.00%［23］。擠壓撕脫傷和切割傷相比，需要重建的血管更多，手術(shù)難度較大，且血管內(nèi)皮損傷度更大，術(shù)后更容易出現(xiàn)血管危象和再植失敗。離斷平面也會影響術(shù)后血管危象的發(fā)生率。近端手指血管管徑較粗，易于吻合，重建血管多，較易成活；末節(jié)手指血管細(xì)，重建難度大，術(shù)后通暢率低，且末節(jié)手指離斷后，手指外觀相對較完整，對手功能影響較小，患者術(shù)后重視度不夠，不能很好地配合治療，術(shù)后易出現(xiàn)危象。對于缺血時(shí)間>10 h、擠壓撕脫傷、末節(jié)離斷傷的患者，應(yīng)盡快行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)盡可能行血管重建，術(shù)后應(yīng)盡早使用抗凝藥物。因此，盡可能縮短缺血時(shí)間是降低再植術(shù)后血管危象發(fā)生的一項(xiàng)有效措施。

本文不足與局限性：檢索數(shù)據(jù)庫，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，納入文獻(xiàn)只有中文文獻(xiàn)，沒有英文文獻(xiàn)，國外研究的影響因素不能確定；有2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了情緒對斷指再植術(shù)后血管危象的影響，因2 篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)不能進(jìn)一步提取，因此無法進(jìn)行相關(guān)因素的meta分析。指別、斷離情況、動(dòng)脈修復(fù)度、靜脈修復(fù)度、血小板數(shù)量、靜脈回流方式、斷指保存方式、是否完全離斷，這些因素納入的文獻(xiàn)中分別只有1 篇文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道，不能進(jìn)行相關(guān)因素的meta分析。

綜上所述，女性、低齡（<12 歲）、吸煙史、缺血時(shí)間>10 h、擠壓撕脫傷、離斷平面（末節(jié)離斷）均是斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)護(hù)人員針對這些危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極采取預(yù)防措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高斷指的成活率。