王嬌 張海燕 張琦 劉宏超 胡雪萍

1南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院護理部，無錫 214002；2國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護理中心，北京 100044；3大連大學護理學院，大連 116000

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)病率逐年攀升，當CKD 發(fā)展到5 期時，絕大多數(shù)患者需要進行血液透析［1］。多數(shù)研究表明，血液透析患者的治療及預后與膳食密切相關，科學的膳食管理可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，延緩疾病進展，減慢并發(fā)癥的發(fā)生［2-4］。近年來，國內(nèi)外腎臟病學者致力于CKD 5 期血液透析患者飲食的研究，發(fā)表的CKD 營養(yǎng)治療循證醫(yī)學證據(jù)不斷涌現(xiàn)，但尚未有報道對CKD 血液透析患者相關飲食管理進行最佳證據(jù)總結。本研究應用循證護理的方法，對CKD 5 期血液透析患者膳食質(zhì)量管理證據(jù)進行總結并形成具體推薦意見，以期為血液透析醫(yī)護人員提供借鑒。

資料與方法

1、檢索策略

以“CKD 5期”“血液透析/血液凈化”“膳食質(zhì)量/營養(yǎng)支持/飲食攝入”為中文關鍵詞，以“CKD 5D”“Dialysis/Hemodialysis/Hemofiltration/Blood purification/Hemopurification”“Dietary quality/Nutrition behavior/Food/Dietary intake/Nutrition support”為英文關鍵詞，根據(jù)證據(jù)的6S 模型，由上向下的原則，計算機檢索［5］。（1）指南網(wǎng)：Cochrane圖書館、JBI圖書館、BMJ 最佳臨床實踐、UpToDate。（2）專業(yè)學會網(wǎng)站：美國腎臟病基金會、國際腎營養(yǎng)和代謝協(xié)會、英國腎臟病協(xié)會、意大利腎病學會、中華醫(yī)學會腎臟病學分會。（3）數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science、Springer、Medline、Elsevier、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2021年2月。

2、納入與排除標準

（1）納入標準：①文獻研究的群體為年齡≥18 歲的CKD 5 期血液透析患者；②內(nèi)容涉及膳食質(zhì)量風險評估、膳食方式和營養(yǎng)支持等；③語言為中文或英文的指南、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、專家共識。（2）排除標準：信息不全、類型不符的文獻。

3、質(zhì)量評價標準

（1）指南評價：2012 版《臨床實踐指南與系統(tǒng)評價》［6］。（2）系統(tǒng)評價：AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［7］。（3）隨機對照試驗：Cochrane 偏倚風險評估工具［8］。（4）專家共識：JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準［9］。

4、評價過程

由2 名研究人員獨立進行文獻評價，當結果不一致時，由第3 名級別較高的研究人員（護理循證專家）決定最終結果，嚴格按照最新發(fā)表的、具有權威性的高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先原則［9］。

結 果

1、證據(jù)檢索過程

具體見圖1。

圖1 文獻檢索過程流程圖

2、納入文獻的一般特征

具體見表1。

表1 14篇納入文獻的一般特征

3、證據(jù)質(zhì)量評價結果

3.1、指南質(zhì)量評價結果 具體見表2。

表2 6篇納入指南的質(zhì)量評價結果

3.2、系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結果 Sekercioglu 等［15］研究中，條目11“提出的進一步研究方向是否恰當？”的評價為“不清楚”，其余評價均為“是”。Ipema 等［16］的研究中，條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？”評價為“否”，其余評價均為“是”。納入的2篇系統(tǒng)評價設計清晰，質(zhì)量較高。

3.3、隨機對照試驗質(zhì)量評價結果 具體見表3。

表3 2篇納入文獻隨機對照試驗質(zhì)量評價結果

3.4、專家共識質(zhì)量評價結果 各條目評價結果均為“是”，屬高質(zhì)量文獻，允許納入。

4、證據(jù)匯總

本研究最終得出17 條最佳證據(jù)總結，包括營養(yǎng)支持、進食時機、容量控制、并發(fā)癥防治、健康教育，具體見表4。

表4 CKD 5期血液透析患者膳食質(zhì)量管理的最佳證據(jù)總結

討 論

1、CKD 5期血液透析患者蛋白質(zhì)及能量的攝入

大多數(shù)血液透析患者并不能滿足國際腎營養(yǎng)和代謝學會推薦的每日蛋白質(zhì)攝入量［>1.2 g/（kg·d）］，與患者繼續(xù)腎臟病飲食傳統(tǒng)的低蛋白要求、疾病消耗及透析丟失密切相關［23］。Nitta 和 Tsuchya［24］認為血液透析加速蛋白質(zhì)的分解代謝，可清除由蛋白質(zhì)引起的酸中毒，建議CKD 5期血液透析患者不必限制蛋白質(zhì)攝入。然而，伴隨蛋白攝入量的增多，血磷也有所升高，血磷的上升增加了患者病死的風險。腎臟病預后質(zhì)量指南指出，每攝入1.2 g/（kg·d）蛋白對應攝入磷1 000～1 400 mg/d，當患者出現(xiàn)高磷血癥時，磷的攝入量要控制在800～1 000 mg/d，甚至更低［25］。本研究總結證據(jù)指出，CKD 5 期血液透析患者蛋白質(zhì)與磷的攝入與補充選擇食物遵循高蛋白低磷（磷與蛋白質(zhì)比例，15 mg/g）適合腎臟的飲食原則，為低白蛋白血癥患者（人血白蛋白<4.0 g/d）提供高蛋白聯(lián)合磷結合劑飲食治療方案，補充蛋白質(zhì)的同時減少高磷血癥的發(fā)生［10，14，18-19，22］。合理的能量攝入同樣能提高患者生存率，本文證據(jù)表明，臨床癥狀穩(wěn)定的患者推薦適宜的能量攝入，由于在大多數(shù)研究中，患者年齡均小于50歲，因此推薦的能量攝入水平也只針對60歲以下者，具體應根據(jù)年齡、性別、體力活動水平、個體狀況進行調(diào)整［10，19-22］。

2、CKD 5期血液透析患者進食時機

國際腎營養(yǎng)和代謝協(xié)會在《血液透析治療期間飲食專家共識》中指出透析中營養(yǎng)支持對改善患者機體功能、炎癥狀態(tài)、實驗室檢查結果效果顯著，還可增加脂肪和減輕體質(zhì)量，降低患者住院率和病死率［22］。有研究表明，每次血液透析都會有若干營養(yǎng)物質(zhì)丟失及清除，如氨基酸和多肽，倘若能在血液透析中提供營養(yǎng)治療，則能夠維持血液循環(huán)和細胞內(nèi)氨基酸水平相對穩(wěn)定，阻止蛋白質(zhì)氨甲?；A防心血管疾病等并發(fā)癥［26］。本研究證據(jù)指出建議以口服膳食和補充營養(yǎng)劑為主要補充形式，在以上治療無效時選擇透析時腸外營養(yǎng)［1，10，14，18，22］。目前許多研究結果都支持血液透析時營養(yǎng)治療，但也存在血流動力學異常、胃腸不適、溶質(zhì)清除率低、窒息等弊端，還需考慮一個重要且容易被忽視的問題，即透析過程的營養(yǎng)支持是否有效于透析之外的營養(yǎng)供給，目前暫無定論，因此，透析中營養(yǎng)攝入條件適用有限，僅針對無禁忌證患者，認為尚需多中心大樣本隨機對照試驗。

3、基于容量控制及并發(fā)癥防治的健康教育

患者教育應該貫穿整個治療過程，其中告知患者限制鹽和液體的攝入是治療及并發(fā)癥防治最基本的教育策略［27］。CKD 使患者飲食結構及飲食習慣發(fā)生改變，加之血液透析及其并發(fā)癥等因素致使患者飲食管控依從性低下，不利于疾病的治療與轉歸?？刂粕攀硵z入和糾正營養(yǎng)不良是CKD 血液透析患者飲食行為管理重要且矛盾的兩方面［3］。國內(nèi)外學者研究表明，患者飲食管理是長期漫長的自律過程，而健康教育是不斷提高患者飲食行為自律的有效途徑，血液透析工作者需進一步評估如何提高CKD 透析患者依從性的辦法，鼓勵患者積極參與容量控制與并發(fā)癥的防治，增加患者的參與感和積極性［27-28］。因此，醫(yī)護人員應整合醫(yī)學、營養(yǎng)、信息于一體，實施綜合的健康管理模式，根據(jù)個體化飲食進行自我飲食行為管理，給予患者足夠的信息與教育，以加強患者及家屬的飲食行為管理能力，提高膳食質(zhì)量，實現(xiàn)預防和減少合并癥發(fā)生的最終目標。

小 結

本研究總結了CKD 5 期血液透析患者膳食質(zhì)量管理的最佳證據(jù)，對臨床有一定借鑒價值。但大多數(shù)證據(jù)來自國外文獻，由于地域、文化、政策的不同尚存在差異，因此需結合自身情況予以應用。