林小慶 龔?fù)?張靜 高霞 鄧會(huì)英 楊華彬

1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心腎內(nèi)科，廣州 510620；2 榆林市人民醫(yī)院兒科，榆林719000

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）是全世界范圍內(nèi)高發(fā)的慢性原發(fā)性腎小球疾病，其中亞洲人群發(fā)病率可高達(dá)39.5%［1］。該病可見于各個(gè)年齡層次，也是兒童慢性腎臟病進(jìn)展至終末期腎病的常見病因之一［2］。IgAN 臨床表現(xiàn)多樣，確診依賴腎活檢，為此臨床醫(yī)學(xué)專家和病理專家從腎臟病變類型、嚴(yán)重程度及病變范圍等不同角度推出了多種病理分型方案。其中以1982 年Lee 等［3］倡導(dǎo)的分級(jí)系統(tǒng)影響深遠(yuǎn)，經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐，Lee 氏分級(jí)被證實(shí)有效可行［4］。目前，兒童IgAN 腎臟病理與臨床特征的相關(guān)性研究有限，對(duì)于IgAN 臨床分型與病理分級(jí)是否有相關(guān)性，尚無(wú)統(tǒng)一定論。因此，本研究旨在通過(guò)回顧性分析66例IgAN患兒腎臟病理與臨床特征的相關(guān)性，為IgAN 的治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

資料與方法

1、研究對(duì)象

收集2017 年7 月至2020 年12 月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院并行腎活檢病理確診的66例IgAN患兒的臨床、病理資料。所有腎活檢標(biāo)本在廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心完成光鏡、免疫熒光及電鏡等病理學(xué)分析。

1.1、納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)腎活檢確診IgAN（診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組2016 年制定的指南［5］，病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用 1982 年制定的 Lee 氏分級(jí)［3］）；（2）年齡<18 歲；（3）患兒及家屬簽署知情同意書。

1.2、排除標(biāo)準(zhǔn) 紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等。

2、資料收集

收集患兒腎活檢時(shí)臨床資料，包括性別、年齡、臨床分型（孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿合并蛋白尿型），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［24 h尿蛋白定量（24 h-UP）、尿蛋白/尿肌酐、血肌酐、尿素氮（BUN）、血清胱抑素C、紅細(xì)胞畸形率］。

3、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）計(jì)算

慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組公式（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）計(jì) 算 GFR。GFR=a×（血肌酐濃度/b）c×（0.993）年齡；a 值女性=144，男性=141；b值女性=0.7，男性=0.9；c值女性：血清肌酐≤0.7 mg/dl=-0.329，血清肌酐>0.7 mg/dl=-1.209；男性：血清肌酐≤0.7 mg/dl=-0.411，血清肌酐>0.7 mg/dl=-1.209。

4、血尿、蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)

鏡下血尿?yàn)? 個(gè)≥HP，蛋白尿>0.15 g/d 為陽(yáng)性；24 h-UP<25 mg/（kg·d）為輕度蛋白尿，25～50 mg/（kg·d）為中度蛋白尿，>50 mg/（kg·d）為重度蛋白尿。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行單因素方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Lee 氏分級(jí)與臨床指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性研究中，采用Spearman 秩相關(guān)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，rs>0 表示正相關(guān)，rs<0表示負(fù)相關(guān)。

結(jié) 果

1、一般臨床資料

納入本研究的66 例IgAN 患兒中，男44 例（66.7%），女22例（33.3%），男女比例2∶1。發(fā)病年齡3～14（7.7±2.6）歲。其中學(xué)齡前期組（>3～6 歲）14 例（21.2%），學(xué)齡期組（>6～10 歲）34 例（51.5%），青春期組（≧10 歲）18 例（27.3%）。66 例IgAN 患兒中有10 例（15.2%）合并腎臟病家族史，陽(yáng)性家族史的病例包含尿毒癥3 例、腎炎3 例、腎病綜合征2 例、血尿 1 例、IgAN 1 例、腎腫瘤 1 例、腎囊腫 1 例，其中 1 例IgAN患兒家族史中有尿毒癥、腎腫瘤、腎炎共3例。

2、腎臟臨床特征

在納入分析的66例IgAN患兒中，表現(xiàn)為血尿合并蛋白尿者49 例（74.2%），孤立性血尿16 例（24.2%），孤立性蛋白尿1 例（1.5%）。66 例IgAN 患兒中，22 例（33.3%）為重度蛋白尿，8 例（12.1%）為中度蛋白尿，20 例（30.3%）為輕度蛋白尿，另有16 例蛋白尿（24.2%）陰性。3 例患兒eGFR <90 ml/（min·1.73 m2），1 例eGFR=13 ml/（min·1.73 m2），診斷慢性腎臟病5期，進(jìn)入血液透析治療。

3、腎臟活檢結(jié)果

本研究66 例IgAN 患兒的Lee 氏分級(jí)結(jié)果顯示：Ⅰ級(jí)3 例（4.5%），Ⅱ級(jí)17 例（25.7%），Ⅲ級(jí)39 例（59.1%），Ⅳ級(jí)5例（7.6%），V級(jí)2例（3.0%）。

4、患兒臨床分型與病理特征的關(guān)系分析

表1 顯示，不同臨床分型患兒的病理特征存在顯著差異：血尿合并蛋白尿組患兒病理類型以Lee 氏Ⅲ級(jí)為主，占71.4%（35/49）；孤立性血尿組患兒Lee 氏分級(jí)以Ⅱ級(jí)為主，占68.7%（11/16）。

表1 66例兒童IgA腎病臨床分型與Lee氏分級(jí)的關(guān)系[例（%）]

不同病理分級(jí)是否與患兒的腎損傷指標(biāo)存在相關(guān)性，是本研究擬探討的主要問(wèn)題之一。我們對(duì)Lee 氏分級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)各級(jí)患兒的臨床指標(biāo)進(jìn)行組間比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同Lee 氏分級(jí)的患兒24 h-UP、尿蛋白比尿肌酐、血清胱抑素C、GFR 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），如表 2 所示。Spearman 相關(guān)性分析顯示，Lee 氏分級(jí)與患兒的24 h-UP、尿蛋白比尿肌酐、血肌酐、BUN、血清胱抑素C 值呈正相關(guān)（均P<0.05），與GFR呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表2 66例兒童IgA腎病不同Lee氏分級(jí)與各臨床指標(biāo)的比較

表3 66例兒童IgA腎病Lee氏分級(jí)與臨床特征的相關(guān)性分析

討 論

國(guó)內(nèi)無(wú)論是來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院31 年的腎臟病理資料還是東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院13 年間9 925 例兒童腎活檢數(shù)據(jù)都顯示，IgAN 占兒童原發(fā)性腎小球疾病病理構(gòu)成的第1位［6-7］，較以往常見的兒童感染后腎炎相比，IgAN發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)，這就提示我們需要對(duì)兒童腎臟疾病譜的變化引起關(guān)注。

本次單中心研究納入的66例IgAN患兒中，男性患兒占比顯著多于女性，發(fā)病年齡以學(xué)齡期兒童為主，臨床表現(xiàn)以血尿合并蛋白尿最常見，這些基本臨床特征與2013 年發(fā)表的我國(guó)兒童IgAN多中心臨床研究結(jié)果相似［8］。

兒童IgAN 患者臨床表現(xiàn)雖以血尿合并蛋白尿最常見，但仍存在較大異質(zhì)性。然而，作為以病理診斷為基礎(chǔ)的慢性腎臟病，其臨床表現(xiàn)與腎臟病理分級(jí)之間的相關(guān)性分析，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道仍十分有限。因此，本研究旨在探討它們的相關(guān)性。

Lee 氏分級(jí)是目前臨床使用最廣泛的IgAN 病理分級(jí)方法，該分級(jí)系統(tǒng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)IgAN 患者的腎小球病變程度。本次關(guān)于腎臟病理與臨床表型的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)：血尿合并蛋白尿組患兒Lee 氏分級(jí)以Ⅲ級(jí)為主，占71.4%（35/49）；而孤立性血尿組患兒Lee 氏分級(jí)以Ⅱ級(jí)為主，占68.7%（11/16）。以上結(jié)果提示：不同臨床特征組間，病理分級(jí)存在差異，血尿合并蛋白尿組患兒病理分級(jí)更嚴(yán)重。這與國(guó)內(nèi)謝敏等［9］對(duì)258例兒童原發(fā)性IgAN隨訪9年的結(jié)果相似。

此次我們的研究還發(fā)現(xiàn)：患兒的病理分級(jí)程度與其蛋白尿水平呈顯著正相關(guān)。同時(shí)我們有關(guān)病理分級(jí)與患兒腎功能損傷指標(biāo)的相關(guān)性分析也提示，隨著病理分級(jí)的升高，患兒伴隨蛋白尿程度加重、腎功能下降的特點(diǎn)。這與李思誠(chéng)與歐陽(yáng)涵［10］的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致。

已知蛋白尿的嚴(yán)重程度是IgAN 進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，11-12］。Le 等對(duì) 1 155 例 IgAN 患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，與蛋白尿持續(xù)>1.0 g/d 相比，蛋白尿 0.5～1.0 g/d 的患者 10 年腎臟存活率顯著提高，10 年和20 年免透析生存率分別為94%（95%CI：90%～98%）和89%（95%CI：82%～96%）［13］。我們認(rèn)為高病理分級(jí)的IgAN 患者的大量蛋白尿可能是其腎功能指標(biāo)下降的主要危險(xiǎn)因素。

需要注意到的是IgAN 在兒童期起病，由于兒童期患兒面臨腎臟發(fā)育，感染高發(fā)等不同于成人的重要特點(diǎn)，故更需對(duì)腎功能預(yù)后加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪和關(guān)注。有報(bào)道稱，約20%的兒童IgAN 在20年后會(huì)進(jìn)展至終末期腎臟病［14-15］，意味著青壯年期即已發(fā)生腎衰竭，其對(duì)個(gè)人及社會(huì)的影響深遠(yuǎn)。所以，如何有效開展兒童IgAN 的早期篩查，及時(shí)完善腎活檢明確病理分級(jí)，制定個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)隨訪，對(duì)保護(hù)患兒腎功能，延緩疾病進(jìn)展有十分積極的臨床意義。

本次研究的樣本量小，屬于單中心的回顧性研究，數(shù)據(jù)結(jié)果具有一定局限性。需將來(lái)繼續(xù)增加樣本量和隨訪數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析影響兒童IgAN預(yù)后的早期臨床預(yù)警指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突