王超 袁紫旭 張繼業(yè) 蔡建 雷彬花

1三門峽市中心醫(yī)院胃腸外科，三門峽 472000；2中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，廣州 510000；3三門峽市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，三門峽 472000

結(jié)直腸癌是臨床常見的三大惡性腫瘤之一，主要以手術(shù)治療為主。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)憑借其組織創(chuàng)傷小、療效顯著成為當(dāng)前主流術(shù)式，對(duì)提高結(jié)直腸癌患者的生存率具有顯著作用。但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)亦有不足之處，患者術(shù)后易發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻，導(dǎo)致腸內(nèi)容物無法正常運(yùn)行，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等現(xiàn)象，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［1］。因此，分析動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生因素并采取早期干預(yù)對(duì)促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義?；诖?，本研究旨在分析結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的影響因素，以期為臨床預(yù)防動(dòng)力性腸梗阻提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月三門峽市中心醫(yī)院收治的86 例行腹腔鏡術(shù)的結(jié)直腸癌患者臨床資料，其中男 52 例、女 34 例，年齡42～70（56.82±4.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腸鏡檢查、便潛血檢查、組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌患者；（2）均已行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，且術(shù)后預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3 個(gè)月；（3）心、腎等器官功能正常患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（2）術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)有過腹部手術(shù)史患者；（3）臨床資料缺失的患者。

患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)三門峽市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

2.1、基線資料采集方法 采集86例行腹腔鏡術(shù)的結(jié)直腸癌患者臨床資料，包含：腫瘤部位（直腸、左右半結(jié)腸）、術(shù)前是否伴有腸梗阻（出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣、排便不暢等臨床表現(xiàn)，站立拍攝腹部X 平片時(shí)，可看到液體在腸管里形成氣液平面、近端腸擴(kuò)張、遠(yuǎn)端腸塌陷的現(xiàn)象）、美國癌癥研究會(huì)與國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定分期（TNM 分期）、術(shù)后有無腹腔感染、術(shù)后有無放療、高血壓史［靜息狀態(tài)時(shí)，非同日檢測(cè)舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓≥140 mmHg，超過2 次檢測(cè)均是此結(jié)果］、糖尿病史（空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）。

2.2、動(dòng)力性腸梗阻判定方法 應(yīng)用X線檢查，透視或腹部平片會(huì)表現(xiàn)出不同程度、不同部位的腸梗阻X 線征象；攝立位及臥位平片可見小腸及結(jié)腸均勻擴(kuò)張充氣，有液平面；胃腸鋇餐透視可見近段腸管擴(kuò)張及鋇劑停滯不前。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析行腹腔鏡術(shù)的直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生率

86 例結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻6 例，發(fā)生率為6.98%。

2、單因素分析

結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻不受高血壓史、糖尿病史的影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻可能受腫瘤部位、術(shù)前伴有腸梗阻、TNM分期、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后放療影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 86例結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的單因素分析

3、自變量賦值

以結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生情況為因變量，有賦值為“1”，無賦值為“0”，以腫瘤部位、術(shù)前伴有腸梗阻、TNM 分期、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后放療為自變量，見表2。

表2 自變量賦值

4、多因素分析

經(jīng)logistic 回歸分析，腫瘤位于直腸、術(shù)前伴有腸梗阻、TNM Ⅲ期、術(shù)后發(fā)生腹腔感染、術(shù)后采用放療均為行腹腔鏡術(shù)的結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的危險(xiǎn)因素（均OR>1，P<0.05），見表3。

表3 86例結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的多因素分析

討 論

動(dòng)力性腸梗阻主要是由于神經(jīng)和毒素的刺激作用導(dǎo)致腸壁肌肉的運(yùn)動(dòng)功能紊亂，腸管痙攣或腸道蠕動(dòng)功能消失，以致腸內(nèi)容物無法正常運(yùn)行并通過腸道，若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致腸缺血壞死、毒素吸收等并發(fā)癥發(fā)生，危害患者健康。本研究中，動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生率為6.98%，表明動(dòng)力性腸梗阻在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者中具有較高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需積極采取措施預(yù)防并控制動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生及發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤位于直腸、術(shù)前伴有腸梗阻、TNM Ⅲ期、術(shù)后發(fā)生腹腔感染、術(shù)后采用放療均為結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的危險(xiǎn)因素。分析原因在于：（1）腫瘤位于直腸時(shí)，手術(shù)操作程序較為復(fù)雜，切除難度較大，對(duì)腸管的牽拉較為頻繁，加之分離過程中對(duì)下腹下神經(jīng)叢及盆腔神經(jīng)叢的刺激較結(jié)腸手術(shù)明顯，更易形成動(dòng)力性腸梗阻［2-3］。建議行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，可適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間，并減少對(duì)腸管和神經(jīng)的刺激，以減少動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生。（2）結(jié)直腸癌腫瘤使得上方腸管不斷擴(kuò)張，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力隨之升高，腸壁靜脈回流受阻，淋巴管與毛細(xì)血管淤積，形成術(shù)前腸梗阻［4-5］。術(shù)前腸梗阻會(huì)引發(fā)患者頻繁嘔吐，造成酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，且術(shù)前腸梗阻部位多在術(shù)區(qū)，腸管炎癥及水腫嚴(yán)重。因此，極易導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的發(fā)生［6-7］。建議術(shù)前及時(shí)治療腸梗阻，以減少術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻形成。（3）TNM分期越晚，結(jié)直腸癌腫瘤長(zhǎng)徑就越大，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性就越高。此種狀態(tài)下，術(shù)中勢(shì)必會(huì)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行廣泛清掃，淋巴管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大，造成術(shù)區(qū)大面積滲液，加重炎性反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)加大［8-10］。因此，患者平時(shí)需多關(guān)注自身健康情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)檢查治療，以免延誤病情。（4）術(shù)后引流不充分、異物或炎癥壞死組織大量存留、腸道內(nèi)容物污染胃腸道瘺等因素均會(huì)引發(fā)術(shù)后腹腔內(nèi)積液積血引流不暢，形成腹腔感染，增加動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)充分腹腔沖洗，去除滲出液、異物及炎性壞死組織，術(shù)后引流管充分引流，減少腹腔感染，從而減少動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生。（5）放療照射到腹部時(shí)會(huì)對(duì)腫瘤周圍的組織造成損傷［13-14］。術(shù)后進(jìn)行放療可能損傷腸管及周圍組織，引發(fā)腸壁充血、水腫，從而造成腸管廣泛粘連、管腔狹窄、管壁纖維化，最終導(dǎo)致腸粘連滲出、腸管蠕動(dòng)異常，誘發(fā)動(dòng)力學(xué)腸梗阻［15］。建議結(jié)直腸癌患者術(shù)后放療行制定個(gè)體化方案，做到精準(zhǔn)放療，盡量減少放療導(dǎo)致的腸管損傷，降低動(dòng)力學(xué)腸梗阻的發(fā)生。

綜上所述，腫瘤位于直腸、術(shù)前伴有腸梗阻、TNM Ⅲ期、術(shù)后發(fā)生腹腔感染、術(shù)后采用放療均為結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此采取相關(guān)干預(yù)，以降低動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)聲明王超：采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；袁紫旭：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)；張繼業(yè)：研究指導(dǎo)，行政及材料支持；蔡建：論文修改；雷彬花：統(tǒng)計(jì)分析及技術(shù)支持