高鴻燕

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)有致死率高、病情進展快等特點，患者急需增加功能殘氣量及改善呼吸功能[1,2]。俯臥位通氣是通過改變患者在機械通氣搶救時的體位，進而滿足ARDS的治療需求，其于20世紀(jì)60年代被提出，并應(yīng)用于呼吸衰竭患者的臨床治療中，因其對提高ARDS患者的搶救效果有重要意義，現(xiàn)已成為護理研究的重要熱點之一[3，4]?；诖?，本課題選取2018年6月至2019年5月收治的39例ARDS患者進行研究，旨在為臨床應(yīng)用俯臥位通氣提高ARDS治療效果提供可靠依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月在我院住院治療的39例ARDS患者為對照組，均采取常規(guī)治療及護理方式。同時選取2018年6月至2019年5月在我院住院治療的39例ARDS患者作為觀察組，采取俯臥位通氣及相應(yīng)護理。對照組男21例，女18例；年齡28～74歲，平均年齡(54.84±3.71)歲。病因：支氣管擴張3例，重癥肺炎19例，慢性支氣管炎12例，慢性阻塞性肺炎5例。觀察組男22例，女17例；年齡29～73歲，平均年齡(54.57±3.48)歲。病因：支氣管擴張2例，重癥肺炎18例，慢性支氣管炎13例，慢性阻塞性肺炎6例。2組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU>24 h者；②具有呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀者，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均接受機械通氣治療者；④不含俯臥位禁忌[5]者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺疾病史者；②顱內(nèi)高壓者；③近期行胸部大手術(shù)者；④大咳血需采取手術(shù)治療者；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采取常規(guī)護理，包括給予患者機械通氣、氣管導(dǎo)管位置固定、保持氣道通暢及生命體征監(jiān)測。

1.3.2 觀察組采取俯臥位通氣及相應(yīng)護理。①俯臥位實施：由護理人員負責(zé)處理床面，保證床鋪的舒適與柔軟。此外由一名護理人員負責(zé)體位轉(zhuǎn)變時的頭部護理，包括注意對保護氣管導(dǎo)管連接；由一名護理人員負責(zé)其他線路及機械通氣所用導(dǎo)管的連接工作；由兩名工作人員進行患者的兩側(cè)翻身。②俯臥位安置：安置俯臥位由專門的護理人員負責(zé)相關(guān)身體部位的安置，并且重視軀體及四肢的病理改變。在給予患者俯臥位通氣時需要密切關(guān)注患者的生命體征，確保體位可增強肺部壓力及促使肺擴張，改善病理機制，在俯臥位時需要減輕腹部壓力，避免影響橫膈肌運動。③在橫膈肌運動下留出可供肺功能運轉(zhuǎn)的空間，以此防止股動脈受到壓迫，針對其中的女性患者可通過留出讓乳房舒適的位置，此外注意避免俯臥位下過于壓迫男性患者的生殖器。④將枕頭以及泡沫墊放置于頭部以及胸部等容易受力的部位，包括骨盆以及膝處。此外使患者雙臂自然下垂，使其自然放置與頭面部兩側(cè)?；颊叩念^面部在向下時注意偏移，可向左或者右偏移，同時使手部以及腿向面部較為一致的方向以正常姿態(tài)彎曲。此外使患者下肢避免壓迫，尤其是容易受力的膝蓋部，并且應(yīng)該約束踝關(guān)節(jié)前的軟組織，避免軟組織過度伸展，注意姿勢對患者肌腱的負面影響，規(guī)避肌腱縮短的發(fā)生。待俯臥位后，需要檢查各種管道，并嚴(yán)格篩查氣管套管位置，使其與呼吸機管道密切連接。⑤在患者保持俯臥位時需要給予患者多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測，護理人員需密切記錄患者翻身前體溫以及呼吸參數(shù)，以避免急性呼吸衰竭患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件。⑥心理護理：向患者講解俯臥位的重要性，開展俯臥位前需說明持續(xù)時間，使患者做好心理準(zhǔn)備，增加患者對俯臥位的理解，使患者積極配合俯臥位的展開，并讓患者知曉治療必要性。⑦引流管護理：患者翻身時需要將患者各種引流管夾閉，避免血管內(nèi)管路以及氣管插管脫出。同時使患者保持安靜狀態(tài)，避免引流管受影響。⑧體位引流護理：幫助患者排痰，促使滯留于背部分泌物排出，以此改善肺部通氣。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計2組氧合功能[氧合指數(shù)(OI)、吸入氣中的氧濃度(FiO2)]、上機時間、住院時間等。(2)治療3 d后，以國產(chǎn)肺功能檢測儀mas99對2組患者肺功能進行檢測，包括1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC比值。(3)利用血氣分析儀監(jiān)測2組動脈血氧分壓等指標(biāo)[氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)]。(4)統(tǒng)計治療9 d 后死亡率及再次插管率。

2 結(jié)果

2.1 2組氧合功能、上機時間、住院時間比較 觀察組上機48 h后FiO2、OI上機時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組氧合功能、上機時間、住院時間比較

2.2 2組患者再次插管率、死亡率比較 觀察組再次插管率、死亡率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肺功能各項指標(biāo)比較n=39,例(%)

2.3 2組患者血氣水平改善分析 觀察組患者血氣水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血氣水平改善分析

2.4 2組患者治療后肺功能各項指標(biāo) 觀察組治療后肺功能FEV1、FVC等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后肺功能各項指標(biāo)比較

3 討論

ARDS是以頑固性低氧血癥、病情危重、致死率高等特點為主的臨床綜合征，因為ARDS需要臨床迫切改善患者肺功能，以此減輕呼吸功能衰竭對患者生命安全的負面影響[6,7]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組患者肺功能改善效果及動脈血氧分壓等血氣水平顯著優(yōu)于對照組，米潔等[8]針對13例中、重度ARDS患者采取俯臥位機械通氣，結(jié)果表明PaO2從(84.2±7.49±13.18)mm Hg上升到(92.13±17.82)mm Hg。而本次研究結(jié)果中觀察組患者PaO2從(84.4±7.3)mm Hg上升到(95.4±14.5)mm Hg，與其研究結(jié)果基本一致。這是因為在常規(guī)體位下胸腔內(nèi)保持區(qū)域性差異的正常值，而在采取仰臥位時會使臟器器官如肺組織、胸廓等自身重力轉(zhuǎn)化為壓力，使胸腔內(nèi)保持著顯著的梯度變化，將其逆轉(zhuǎn)為俯臥位可將壓力梯度同步逆轉(zhuǎn)，各臟器器官給予背側(cè)肺區(qū)負壓，而與此同時腹側(cè)肺壓會顯著降低，背側(cè)區(qū)域的肺泡在壓力降低的條件下會重新恢復(fù)功能，肺功能的通氣量也因此發(fā)生變化，動脈血氧分壓等也會明顯改善[9,10]。上述研究結(jié)果證實了在排除俯臥位通氣禁忌證的前提下，此種技術(shù)對提升ARDS治療效果有著重要作用，與彭小貝等[11]研究結(jié)果一致。此外本次研究結(jié)果中觀察組患者氧合狀態(tài)均明顯優(yōu)于對照組，這是因為在腹側(cè)區(qū)域在俯臥位下并不會出現(xiàn)功能惡化，肺不張及肺泡塌陷并不會隨之發(fā)生，加之背側(cè)區(qū)域的肺泡開放，可有效減少分流，為改善氧合及動脈血氧分壓等指標(biāo)奠定了良好基礎(chǔ)[12,13]。通過采取俯臥位通氣還可有效縮短上機時間以及住院時間，此外本次研究中觀察組死亡率及再次插管率均優(yōu)于對照組，這是因為在俯臥位通氣治療時輔以相應(yīng)護理，有效保證了俯臥位通氣對肺功能的改善效果，氣道通暢下接受機械通氣治療可有效降低通氣時間，并也因提高了肺功能改善效果，及時挽救了患者生命安全，在俯臥位通氣治療后通過俯臥位可有效改善患者的氧合狀態(tài)，并且在俯臥位時憑借心臟重量可有效給予胸骨壓力，以此促進呼吸順暢、改善心臟下肺泡通氣及肺灌注，此外本研究俯臥位通氣時針對患者采取相關(guān)護理，使背部肺泡的分泌物排出改善氧合，綜合作用下有助于加強ARDS療效，對提高患者生存率提升有著重要意義[14,15]。

綜上所述，通過針對ARDS患者實行俯臥位通氣，有利于改善患者的肺功能，同時對提升ARDS患者的搶救效果有重要作用，值得廣泛推廣和臨床應(yīng)用。